晏明綜述，郗二平、朱水波審校

分支型覆膜支架用于主動脈弓腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的現(xiàn)狀*

晏明綜述，郗二平、朱水波審校

累及主動脈弓部的病變和損傷一直是主動脈腔內(nèi)修復(fù)治療的一道障礙。目前，有些專家嘗試以不同類型的覆膜支架修復(fù)該處的病損。本文就分支型覆膜支架應(yīng)用于主動脈弓的研究現(xiàn)狀作一綜述。

主動脈弓；動脈瘤；覆膜支架；分支型

目前主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（Endovascular aortic repair，EVAR）已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床治療。雖然獲得了滿意的近期結(jié)果，但是當(dāng)病變累及主動脈弓部或升主動脈時，由于該部位解剖學(xué)特殊性，在釋放覆膜支架時缺乏足夠的近端錨定區(qū)，而成為實施EVAR的一道主要障礙。隨著不同類型的覆膜支架的研發(fā)，國內(nèi)外一些學(xué)者在逾越這道障礙上進(jìn)行了有益的嘗試，并取得了令人鼓舞的成績。本文就分支型覆膜支架應(yīng)用于主動脈弓部的現(xiàn)狀概述如下。

1 背景介紹

早在1964年，Dotter就提出了腔內(nèi)修復(fù)治療動脈瘤的觀念，27年后Parodi用聚四氟乙烯人造血管材料，固定在金屬支架上，研制出了第一代覆膜支架，成功完成了第一例腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）的腔內(nèi)修復(fù)，從而開辟了腔內(nèi)修復(fù)治療大血管疾病的領(lǐng)域。自1994年Dake將覆膜支架用于治療胸降主動脈瘤及1997年Semba等[1]驗證了覆膜支架治療急性胸降主動脈破裂的可行性后，EVAR的適應(yīng)證擴展到了胸降主動脈疾病。由于該手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，短—中期效果顯著等特性，EVAR已經(jīng)成為治療腹主動脈及胸降主動脈病損的首選方法。但是當(dāng)病損部位累及主動脈弓時，由于該處特殊的血流動力學(xué)及解剖結(jié)構(gòu)，成為了EVAR治療的一道障礙。

2 主動脈弓部分區(qū)及相應(yīng)的處理原則

根據(jù)最新的分區(qū)方法，可將主動脈弓分為5個區(qū)[2]。病損部位位于4區(qū)時，即左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）起始部遠(yuǎn)端2 cm以遠(yuǎn)的部分，放置覆膜支架擁有足夠的近端錨定區(qū)。在病損部位累及3區(qū)時，即位于LSA開口的遠(yuǎn)端，與其相距小于2 cm，可考慮部分覆蓋LSA開口來獲得足夠的近端錨定區(qū)，也可將覆膜支架近端開槽[3]。當(dāng)病損累及2區(qū)時，即介于左頸總動脈（left common carotid artery，LCCA）開口和LSA開口之間，可采用不同的方法保證近端充足的錨定區(qū)。一般主張術(shù)前進(jìn)行腦循環(huán)、頸動脈、椎基底動脈及Willis環(huán)檢查，如右側(cè)椎動脈血供良好，頸動脈、Willis環(huán)無狹窄, 可在EVAR過程中直接封閉LSA，以獲得足夠的近端錨定區(qū)的長度。Urgnani等[4]報道對于術(shù)前檢查已明確右側(cè)椎動脈、頸動脈及Willis環(huán)供血良好，且無狹窄的患者直接覆蓋LSA開口，并未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。我院心胸外科對于該類患者也采用同樣的方法，部分出現(xiàn)左上肢皮色稍蒼白、短暫性麻木及針刺感，陣發(fā)性眩暈及左上肢間歇性肌力減弱等癥狀，但是癥狀輕微，并不需要進(jìn)行LSA-LCCA轉(zhuǎn)流術(shù)[5]。但是對于右側(cè)椎動脈、Willis環(huán)及雙側(cè)頸動脈中任何一條血管有狹窄或是異常的患者，在進(jìn)行EVAR前需要對LSA實施外科轉(zhuǎn)流。1區(qū)是無名動脈（innominate artery，IA）開口和LCCA開口之間的區(qū)域。0區(qū)為IA開口到升主動脈近心端處。因為0區(qū)和1區(qū)涉及LCCA和IA，并且LCCA和IA不能像LSA可以直接封閉，所以必須進(jìn)行全主動脈弓的重建。

3 主動脈弓部行主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)面臨的挑戰(zhàn)

對于EVAR來說，主動脈弓是一個操作難度極高的區(qū)域。首先，由于主動脈弓的三支分支血管供應(yīng)著腦部、上肢等重要部位血流。其次，主動脈弓直徑寬，彎曲度大及隨心臟跳動不停搏動。另外，主動脈弓內(nèi)血壓高，血流的高速沖擊會使得覆膜支架在釋放時很難準(zhǔn)確定位，加大了覆膜支架釋放的難度。最后，在主動脈弓部釋放覆膜支架的另一個難點是介入穿刺點（例如通常選取的股動脈）與主動脈弓部的距離較長。

隨著不同類型的覆膜支架的研發(fā)和面市，已有一些報道了主動脈弓部EVAR治療的成功經(jīng)驗。其中包括開窗型、煙囪型和分支型覆膜支架[6]，本文重點介紹后者的研究現(xiàn)狀。

3.1分支型覆膜支架

目前，關(guān)于主動脈弓部病損的EVAR治療的一大亮點，就是分支型覆膜支架。分支型覆膜支架是專為病變累及主動脈弓及弓部分支血管的病損而設(shè)計，有一個主體支架，還擁有1個或多個分支支架。根據(jù)是否需要在體內(nèi)用多個部件組裝成型，可以分為一體分支型覆膜支架和模塊分支型覆膜支架[7]。在支架釋放時，主體支架置入主動脈弓中，分支置入主動脈弓部的分支動脈中。

3.2一體分支型覆膜支架

國外最早研究一體分支型覆膜支架的是Kanji Inoue。在1996年，Inoue等[8]就使用一種特制的一體單分支覆膜支架治愈了1例累及LSA開口的stanford B型主動脈夾層的患者。該文章報道，一例 51歲的女性患者，經(jīng)食管超聲檢查顯示為stanford B型夾層，主動脈內(nèi)膜破口十分接近于LSA開口。在術(shù)后造影顯示支架表面出現(xiàn)少量的內(nèi)漏，未予特殊處理。術(shù)后1個月計算機斷層攝影術(shù)(CT)復(fù)查假腔完全血栓化，原內(nèi)漏消失。隨后，Inoue等在這類一體單分支覆膜支架的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究出了一體三分支覆膜支架。在1999年Inoue等[9]報道了EVAR治療15例累及主動脈弓部動脈瘤患者的經(jīng)驗，其中14 例使用了單分支覆膜支架，1 例三分支覆膜支架。其中2例由于髂動脈未能通過22F的輸送鞘而轉(zhuǎn)為藥物保守治療。在4例內(nèi)漏中，1例近端錨定區(qū)輕微內(nèi)漏的患者，未予特殊處理，術(shù)后15個月CT復(fù)查原內(nèi)漏消失。1例在隨訪期間定期CT復(fù)查，內(nèi)漏無明顯變化。1 例在主動脈弓小彎側(cè)的支架近端錨定區(qū)出現(xiàn)較大內(nèi)漏，可能為支架近端錨定區(qū)較短，支架釋放后位置不佳。1 例使用了三分支支架的患者術(shù)后CT隨訪時在頭臂血管分支處發(fā)現(xiàn)I型內(nèi)漏，可能為支架與患者的主動脈弓形態(tài)不匹配有關(guān)，再次EVAR時，在頭臂血管分支處套接了一個短支架后內(nèi)漏消失。另外，1 例放置單分支支架的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的支架內(nèi)狹窄，由于在釋放支架的左鎖骨下動脈分支時，主體支架出現(xiàn)了扭曲，導(dǎo)致左鎖骨下動脈分支內(nèi)出現(xiàn)狹窄，在該處經(jīng)球囊擴張并放置2個短支架后，狹窄得到緩解。另有1 例出現(xiàn)了多處腦梗死，與支架位置不當(dāng)導(dǎo)致LCCA嚴(yán)重狹窄有關(guān)。Inoue使用的支架是環(huán)狀鎳鈦絲作為支架骨架，與目前的“Z”型支架骨架相比，前者支撐力不夠均勻。當(dāng)時的覆膜材料為編織滌綸聚酯織物，這種支架覆膜外壁較為粗糙，在釋放時容易對血管內(nèi)壁造成損傷，增加了內(nèi)漏發(fā)生的風(fēng)險[10]。另外，當(dāng)時支架輸送系統(tǒng)體積較大，增加了覆膜支架輸送和釋放的難度。

在國內(nèi)研究學(xué)者中，景在平等研究的一體分支型覆膜支架采用了聚對苯二甲酸乙二醇酯+“z”字形鎳鈦合金絲構(gòu)成方式，釋放方式與Inoue覆膜支架類似，通過輸送系統(tǒng)的牽引導(dǎo)絲將支架的分支拉到弓部分支動脈內(nèi)[11,12]。該覆膜支架已應(yīng)用于豬主動脈弓部，效果滿意。但目前尚少見臨床應(yīng)用的報道。

一體分支型覆膜支架的主體與分支是一個整體，釋放時較為簡單，無需主動脈弓部分支血管的外科轉(zhuǎn)流。但是由于主動脈弓部分支血管變異多，弓部動脈瘤形態(tài)變化大，需要制作個體化的支架，不能用于急診治療。而且，一體分支型支架在釋放時，所有的分支都必須對準(zhǔn)主動脈弓分支血管的開口，這種釋放方式不僅難度較大，在支架釋放后不能與主動脈內(nèi)壁良好貼合，內(nèi)漏發(fā)生率高[9]。其次，一體分支型覆膜支架體積較大，很難通過外周的股動脈或者髂動脈[13]，而且釋放難度大，需要更有經(jīng)驗的術(shù)者。最后，在覆膜支架的分支釋放時，需經(jīng)橈動脈或肱動脈進(jìn)入各分支血管來引導(dǎo)支架分支的釋放，對該處血流動力學(xué)影響較大，使得通過該血管的血流減少，導(dǎo)致短暫性的腦供血不足的發(fā)生。

3. 3模塊分支型覆膜支架

國外最早研究模塊分支型覆膜支架的是Chuter。該支架由一個分叉型的近端組件和一個直行管狀的遠(yuǎn)端組件構(gòu)成。近端分叉型組件有一個主體和兩個分支，主體部分的長度短且內(nèi)徑寬，主體延伸部分分為一個長分支和一個短分支。在釋放時，通過RCCA徑路，主體部分及短分支置入升主動脈遠(yuǎn)端，長分支置入IA。再通過股動脈穿刺將遠(yuǎn)端組件套接在近端組件的短分支上。Chuter等[14]于2003年介紹了該覆膜支架的構(gòu)造及操作，隨后，用該模塊分支型支架成功的治愈了一例主動脈弓部動脈瘤的患者[15]，該患者60歲，CT檢查發(fā)現(xiàn)主動脈弓部有一個6 cm大小的假性動脈瘤，在EVAR治療前實施LCCA-RCCA及LSA-LCCA的血管轉(zhuǎn)流，并于LCCA近端結(jié)扎防止II型內(nèi)漏的發(fā)生。術(shù)后造影顯示支架放置成功，無內(nèi)漏發(fā)生，各分支動脈內(nèi)血流通暢，術(shù)后未出現(xiàn)心臟及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。Brar等[16]在2008年使用相同的方法治愈了1例8.4 cm大小的主動脈弓部動脈瘤的患者，術(shù)后CT復(fù)查顯示無名動脈分支內(nèi)血流通暢，無腦部及上肢的供血不足。

在國內(nèi)研究者中，郭偉等[17]在2005年首先使用一種分叉型覆膜支架治療了1例Stanford A型夾層動脈瘤的患者。其支架結(jié)構(gòu)與Chuter的模塊分支型支架類似，且釋放方式相同。在術(shù)后CT動脈造影顯示支架形態(tài)良好，夾層假腔內(nèi)血栓形成，無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。在隨后的研究中，Guo 等[18]報道了一種由三個模塊組成的新的模塊分支型覆膜支架。這三個模塊均由聚四氟乙烯覆膜+“z”字形鎳鈦合金絲構(gòu)成。其中模塊一組件與模塊二組件均為分叉型，分別通過RCCA和LCCA置入主動脈弓內(nèi)，模塊三組件為直行管狀，通過股動脈穿刺套接在模塊二上。目前，該模塊分支型覆膜支架已經(jīng)用于犬主動脈弓，目前尚少見到臨床應(yīng)用的報道。

模塊分支型覆膜支架由多個組件組合而成。首先，在釋放難度上較大，釋放時必須注意避免覆蓋冠狀動脈開口，這對術(shù)者的操作技術(shù)有著較高的要求，而且，該類型支架選用鎖骨下動脈或頸總動脈作為輸送路徑，縮短了輸送距離，增加了操作的穩(wěn)定性。其次，支架在釋放時較靈活，可以適應(yīng)不同的主動脈弓部分支血管的角度，但各組件結(jié)合處錨定于彎曲的主動脈弓，而且該處的血壓高、血流沖擊速度快，增加了支架組件分離的風(fēng)險。另外，各組件結(jié)合處支架內(nèi)徑較小，可能會造成下肢供血不足的表現(xiàn)[19]。最后，目前該類覆膜支架在釋放前仍需主動脈弓部分支血管轉(zhuǎn)流，并未達(dá)到完全的腔內(nèi)治療，增加了相關(guān)的手術(shù)風(fēng)險。

4 前景與展望

分支型覆膜支架是目前EVAR治療主動脈弓部病損新的研究方向，但是目前的分支型覆膜支架體積偏大、釋放難度大，雖然已有學(xué)者將分支型支架應(yīng)用于臨床，但是其遠(yuǎn)期通暢率，在主動脈弓內(nèi)高速血流沖擊下覆膜支架是否會折疊、扭曲、移位，以及模塊型支架的遠(yuǎn)期穩(wěn)定性都有待長期隨訪考驗。理想的分支型覆膜支架必須通用于治療各種不同類型的主動脈弓部疾病和創(chuàng)傷。隨著支架工藝的不斷向前發(fā)展，體積更小，釋放更容易的新型分支型覆膜支架會不斷出現(xiàn)，更適合于主動脈弓部的EVAR治療。

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2014-02-20）

（編輯：梅平）

2010年度軍隊臨床高新技術(shù)重大項目(No．2010gxjs036)；武漢市科技攻關(guān)計劃資助項目(No．201161038346)

430070 湖北省武漢市，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 心胸外科

晏明 碩士研究生 主要從事大血管疾病的基礎(chǔ)與臨床研究 Email：yanming0923@126.com 通訊作者：朱水波 Email：zhudandan2008@163.com

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1000-3614（2014）09-0756-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.09.025