郭紅梅,姚亮,高俊杰,何成平,王振祥,楊立

1.新疆巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院 CT、MRI科,新疆 庫爾勒 841000;2.解放軍總醫(yī)院 放射診斷科,北京 100853

CTA判斷主動(dòng)脈瘤管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)術(shù)后內(nèi)漏

郭紅梅1,姚亮1,高俊杰1,何成平1,王振祥1,楊立2

1.新疆巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院 CT、MRI科,新疆 庫爾勒 841000;2.解放軍總醫(yī)院 放射診斷科,北京 100853

目的分析應(yīng)用CTA技術(shù)觀察主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)治療(Tndovascular Aartic Aneurysm Repair,EVAR)術(shù)后內(nèi)漏.方法針對主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)后行CTA復(fù)查、臨床資料完整病例進(jìn)行回顧性分析,借助PACS觀察支架置入后有無內(nèi)漏、發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏后判斷其來源并做出內(nèi)漏分型,判斷EVAR前后動(dòng)脈瘤變化情況和與支架節(jié)段相關(guān)血管并發(fā)癥.結(jié)果52例主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)后復(fù)查病人,平均年齡(68.92±22.73)歲,可見15例(28.85%)16處內(nèi)漏,其中Ⅰb型1例(1.9%)、Ⅱ型7例(13.46%)、Ⅲ型7例(13.46%)8處;8例原動(dòng)脈瘤顯示增大,密切隨訪中;1例內(nèi)漏同時(shí)發(fā)生原動(dòng)脈瘤破裂、病危出院;1例胸主動(dòng)脈EVAR術(shù)后2月,發(fā)生腹主動(dòng)脈瘤破裂死亡;3例發(fā)生支架局部感染需相應(yīng)治療,其中1例需切除支架并截肢.結(jié)論現(xiàn)代EVAR術(shù)后應(yīng)用CTA復(fù)查,應(yīng)重視Ⅱ、Ⅲ型內(nèi)漏的發(fā)生;支架發(fā)生感染、原動(dòng)脈瘤破裂可導(dǎo)致嚴(yán)重后果.

計(jì)算機(jī)輔助斷層掃描血管造影;主動(dòng)脈瘤;管腔內(nèi)修復(fù)術(shù);并發(fā)癥;內(nèi)漏

引言

主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)治療(Endovascular Aortic Aneurysm Repair,EVAR)臨床應(yīng)用日趨普及,越來越多的診療機(jī)構(gòu)開展該項(xiàng)治療方法[1],但內(nèi)漏的發(fā)生仍是需要特別關(guān)注的,有時(shí)需要再次治療[2].盡管國內(nèi)開展該技術(shù)20余年來,成功率較大提高,但文獻(xiàn)報(bào)告2010年以后治療效果評價(jià),內(nèi)漏發(fā)生率仍在10%～20%之間[3-4].CTA是EVAR術(shù)后復(fù)查的主要方法,如何在常規(guī)CTA檢查中,發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏的存在,貫穿在CTA掃描、后處理重建和閱片等多個(gè)環(huán)節(jié);本研究擬通過回顧性分析EVAR術(shù)后CTA復(fù)查資料,探討CTA發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏的影像特征及掃描優(yōu)化方法.

1 材料與方法

1.1 患者收集和資料分析

收集我院2011年1月～2016年6月間行EVAR術(shù)后行CTA復(fù)查、臨床資料完整病例進(jìn)行分析,觀察支架置入后原動(dòng)脈瘤腔內(nèi)有無對比劑異常充盈、發(fā)現(xiàn)對比劑充盈后判斷其來源并做出EVAR術(shù)后內(nèi)漏分型[3],判斷EVAR前后動(dòng)脈瘤變化情況.

1.2 CTA常規(guī)掃描方案

CTA檢查,應(yīng)用64排螺旋CT掃描(GE VCT 64排螺旋掃描儀),個(gè)性化設(shè)置掃描參數(shù),除特殊肥胖(BMIgt;28以上)患者采用140 kV外,常規(guī)采用120 kV(2014年以后常規(guī)采用100 kV).采用自動(dòng)管電流調(diào)節(jié)技術(shù),螺旋掃描螺距設(shè)置為0.984,重建層厚0.625 mm.掃描全主動(dòng)脈時(shí),上緣自胸廓人口平面,下緣至股骨上段,包括股淺動(dòng)脈近段;僅掃描腹主動(dòng)脈時(shí),上緣自膈肌水平,下緣水平同前;在支架節(jié)段,增加CT平掃和延遲期掃描,延遲掃描約在動(dòng)脈期后100 s掃描.對可以配合病人,盡量囑其屏氣配合.經(jīng)上肢(多采用右側(cè))肘靜脈注射含碘對比劑,個(gè)別上肢靜脈不適宜注射者,選擇下肢靜脈注射;對比劑采用370 mgI/mL碘帕醇,應(yīng)用高壓注射器,以4～5 mL/s流速注射,總量為80～100 mL(依據(jù)病人差異有所調(diào)整),注射后追加40 mL生理鹽水以使得對比劑充分充盈主動(dòng)脈,流速與注射對比劑同.

1.3 CTA圖像重建和閱片

CTA掃描常規(guī)以0.625 mm或1.5 mm層厚重建,重建參數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)重建.將常規(guī)橫軸位圖像傳至AW4.4工作站,結(jié)合常規(guī)橫軸位圖像,應(yīng)用最大密度投影(Maximal Intensity Project,MIP)、多平面重建(Multiplan Project Reconstruction,MPR)和三維重建(Volume Reconstruction,VR)等方式重建三維圖像,以達(dá)到清晰顯示血管結(jié)構(gòu)、主要分支、內(nèi)漏部位及供血來源等征象.對常規(guī)橫軸位圖像、重建圖像應(yīng)用圖片存檔通訊系統(tǒng)(Picture Archive Communication System,PACS)系統(tǒng)存儲(chǔ),以備復(fù)習(xí)、閱覽.常規(guī)CTA重建由5年以上CTA工作經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行,兩名CTA專業(yè)影像醫(yī)師閱片,共同完成診斷報(bào)告.本研究涉及與既往CTA檢查對照者,調(diào)閱PACS內(nèi)存儲(chǔ)圖像,兩名研究者共同完成圖像分析對照.

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

共收集近5年間于我院行CTA檢查并病歷記錄完整主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)后病例52例,其中男39例,年齡(66.51±12.03)歲,中位年齡69歲;女性13例,年齡(68.92±22.73)歲,中位年齡76歲;術(shù)前診斷動(dòng)脈粥樣硬化性胸主動(dòng)脈瘤4例、胸主動(dòng)脈瘤+腹主動(dòng)脈瘤2例、腹主動(dòng)脈瘤(Abdominal Aortic Aneurysm,AAA)41例、左髂總動(dòng)脈瘤1例;假性動(dòng)脈瘤4例,分別為系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤1例,外傷性腹主動(dòng)脈瘤1例,布氏桿菌感染性腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤1例,白塞氏病降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤1例.

2.2 CTA復(fù)查情況

52例行CTA隨訪檢查,其中15例(28.85%)可見16處內(nèi)漏,內(nèi)漏類型、首次發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏時(shí)間及原動(dòng)脈瘤變化情況,見表1.其中Ⅰb型內(nèi)漏1例(1.9%)、Ⅱ型7例(13.46%)、Ⅲ型7例(13.46%)8處.

16處內(nèi)漏均在CTA動(dòng)脈期發(fā)現(xiàn),表現(xiàn)為支架外側(cè)、原動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的不規(guī)則對比劑充盈,延遲掃描期對比劑充盈范圍顯示不同程度增大;依據(jù)內(nèi)漏與內(nèi)漏來源血管關(guān)系,以MPR、MIP或VR顯示內(nèi)漏與發(fā)生位置和血管的關(guān)系并明確內(nèi)漏的分型(圖1～3).

表1 15例16處腹主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)后內(nèi)漏類型、首次發(fā)現(xiàn)時(shí)間、原動(dòng)脈瘤變化

圖1 Ⅰb型內(nèi)漏的CTA影像結(jié)果

圖2 Ⅱ型內(nèi)漏的CTA影像結(jié)果

圖3 Ⅲ型內(nèi)漏的CTA影像結(jié)果

2.3 隨訪中動(dòng)脈瘤變化及嚴(yán)重并發(fā)癥情況

15例16處發(fā)生內(nèi)漏病人,除1例24個(gè)月發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂,嘗試該血管栓塞未成功、病危出院外;8例見原動(dòng)脈瘤不同程度增大,6例原動(dòng)脈瘤未見增大(表2和圖1),均在隨訪中.

表2 15例16處腹主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)后內(nèi)漏分型與瘤體增大結(jié)果(例)

EVAR術(shù)后隨訪中,除內(nèi)漏外,顯示血管內(nèi)支架及鄰近感染3例,分別行抗生素治療并隨訪中1例、局部外引流治療1例、感染腹主動(dòng)脈支架切除并下肢截肢、腹膜后膿腫引流術(shù)治療1例;1例胸主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)后兩月,發(fā)生腹主動(dòng)脈瘤破裂死亡.

3 討論

盡管EVAR技術(shù)開展近30余年[5]、國內(nèi)開展此項(xiàng)技術(shù)也已經(jīng)20余年[6],但術(shù)后內(nèi)漏的發(fā)生,仍無明顯減低,總體內(nèi)漏發(fā)生率在4.65%～19.61%之間[7],近期有報(bào)告顯示AAA術(shù)后,僅Ⅰa型內(nèi)漏即為12.6%,且可發(fā)生原動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致死亡者[8].研究提示,盡管病人預(yù)后與內(nèi)漏直接相關(guān)研究報(bào)告較少,多為個(gè)案報(bào)告,但內(nèi)漏導(dǎo)致原動(dòng)脈瘤逐漸增大并導(dǎo)致破裂死亡的風(fēng)險(xiǎn)非常高,應(yīng)在隨訪中加以關(guān)注.

應(yīng)用超聲技術(shù)進(jìn)行術(shù)后復(fù)查,可以顯示原動(dòng)脈瘤的解剖、形態(tài)變化,但顯然對于有無內(nèi)漏的觀察其敏感性和特異性均不高,特別是難以發(fā)現(xiàn)微小內(nèi)漏的存在.增強(qiáng)CT單獨(dú)成像或配合各種單能量、迭代重建等技術(shù),顯示主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)清晰、準(zhǔn)確[9-12],為EVAR術(shù)后隨訪的首選檢查方法,其優(yōu)點(diǎn)在于檢查簡單、準(zhǔn)確,通過三維重建技術(shù),可更加直觀顯示內(nèi)漏的部位和特征,但CT檢查具有射線輻射、對比劑腎毒性、副反應(yīng)作用等,在少數(shù)病人中受到應(yīng)用限制.

既往分析內(nèi)漏CT特征和檢查方法優(yōu)化的文章較少,多結(jié)合病例隨訪、簡單介紹CT的應(yīng)用.腹主動(dòng)脈瘤最常見原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化,后者常常發(fā)生管壁鈣化、附壁血栓鈣化等,EVAR術(shù)后復(fù)查應(yīng)注意排出鈣化的干擾,注意鈣化與內(nèi)漏的鑒別,特別在有分支血管開口的鄰近位置,特別需識別局灶鈣化與內(nèi)漏對比劑.鑒于此,我們在日常工作中,在支架節(jié)段常規(guī)先行CT平掃,判斷鈣化的有無,特別有利用與動(dòng)脈期出現(xiàn)的內(nèi)漏加以區(qū)分;動(dòng)脈期掃描后,在支架節(jié)段增加延遲期掃描,也有助于區(qū)分鈣化與對比劑,后者強(qiáng)化范圍往往增大,并出現(xiàn)密度的變化,一般為密度減低,應(yīng)用數(shù)字化閱片技術(shù),可更加清楚顯示.

本研究通過回顧性分析,在52例中發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏15例、16處,內(nèi)漏類型包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型.閱片過程中,診斷醫(yī)師應(yīng)熟悉內(nèi)漏類型,重點(diǎn)觀察可能發(fā)生內(nèi)漏的部位;本研究顯示,在常規(guī)閱片中應(yīng)注意觀察支架鄰近原動(dòng)脈瘤內(nèi)異常對比劑的充盈,并以此為線索,追蹤對比劑來源并分析其內(nèi)漏類型.應(yīng)用CT三維重建技術(shù),可更立體、直觀顯示內(nèi)漏與動(dòng)脈瘤鄰近分支的關(guān)系.應(yīng)用前述平掃并增強(qiáng)掃描,在常規(guī)橫軸位圖像上一般可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏的存在,但由于漏出的對比劑在分布和密度上的差異,可能與發(fā)生內(nèi)漏的腹主動(dòng)脈分支關(guān)系不明確、欠直觀.因此,應(yīng)在發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏并追蹤到其來源后,采用各種重建方法顯示內(nèi)漏與發(fā)生內(nèi)漏血管位置的關(guān)系.作者經(jīng)驗(yàn)提示,MPR重建方法,可更加直觀、準(zhǔn)確顯示內(nèi)漏位置和血管分支的立體相關(guān)性,缺點(diǎn)是內(nèi)漏整體范圍的顯示略受限.VR和MIP方法可能遮蔽微小內(nèi)漏口的觀察,應(yīng)予以注意.

研究發(fā)現(xiàn),在復(fù)雜性動(dòng)脈瘤,EVAR術(shù)后即時(shí)內(nèi)漏的發(fā)生可達(dá)35.4%,各型內(nèi)漏的發(fā)生率無明顯差異,大部分在隨訪中內(nèi)漏消失[13].本文在不同時(shí)間的隨訪中內(nèi)漏發(fā)生率為28.85%(15/52),略低于復(fù)雜性動(dòng)脈瘤EVAR,其中僅1例Ⅰ型內(nèi)漏,提示本組可能更加重視了EVAR支架兩端貼壁技術(shù)的提高;8例可見內(nèi)漏者在隨訪中原動(dòng)脈瘤可見增大,因各種原因未行干預(yù),仍在隨訪中;1例雖然術(shù)后較長時(shí)間并未見內(nèi)漏征象,但在51個(gè)月時(shí),出現(xiàn)內(nèi)漏并導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂,盡管積極干預(yù),但效果不佳(病危出院),3例發(fā)生支架局部感染, 其中1例需截肢處理的嚴(yán)重并發(fā)癥,提示EVAR術(shù)后合并癥的復(fù)雜性和密切隨訪的重要性.近年來對腹主動(dòng)脈并發(fā)感染也越來越受到重視[14].

EVAR術(shù)后復(fù)查一個(gè)更加重要的內(nèi)容,是觀察原動(dòng)脈瘤變化情況.有研究提示,發(fā)生內(nèi)漏并不一定導(dǎo)致動(dòng)脈瘤增大[15],但當(dāng)發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏引起瘤體直徑增大超過5 mm或瘤體容積超過10%應(yīng)積極治療.有研究顯示EVAR術(shù)后再干預(yù)率高于手術(shù)治療[16].針對內(nèi)漏分型與并發(fā)癥關(guān)系的分析顯示[3],Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏屬于高壓力內(nèi)漏,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需及時(shí)處理;Ⅳ型內(nèi)漏是支架本身的問題所導(dǎo)致的的內(nèi)漏,發(fā)生率較低,一般不必處理;Ⅱ型內(nèi)漏持續(xù)存在會(huì)導(dǎo)致術(shù)后瘤腔的持續(xù)生長,并繼而增加相關(guān)并發(fā)癥和再干預(yù)等的發(fā)生率,但是并不會(huì)增加AAA轉(zhuǎn)向破裂的風(fēng)險(xiǎn).本研究顯示,動(dòng)脈瘤增大可發(fā)生在Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ 3種類型中,鑒于病例數(shù)較少,本文未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.值得注意的是本組中1例多年隨訪并未發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏,但原動(dòng)脈瘤體持續(xù)增大,51個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏,提示是否存在目前CTA還不能明確顯示的quot;隱性quot;內(nèi)漏.

EVAR術(shù)后CT隨訪,除重點(diǎn)觀察內(nèi)漏、瘤體變化等外,還應(yīng)注意支架及鄰近血管感染情況,本組發(fā)現(xiàn)3例支架鄰近血管感染,均需外科干預(yù)治療,其中1例需切除失功能支架并截肢;此外1例胸部動(dòng)脈瘤治療后,隨訪中腹主動(dòng)脈瘤破裂死亡,提示動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)后病情復(fù)雜,應(yīng)結(jié)合臨床病情,全面觀察.

本文未統(tǒng)計(jì)分析EVAR支架種類與內(nèi)漏分型、內(nèi)漏發(fā)生時(shí)間的關(guān)系,僅探討如何通過掃描技術(shù)優(yōu)化、重建內(nèi)漏部位與血管分支關(guān)系,來發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏的部位和類型,初步分析EVAR術(shù)后相關(guān)臨床問題,以提高影像掃描技術(shù)人員和診斷醫(yī)師對EVAR術(shù)后內(nèi)漏及相關(guān)臨床情況的認(rèn)識,充分發(fā)揮CTA技術(shù)在保證EVAR治療成功率方面的作用.隨著EVAR技術(shù)更加成熟,對內(nèi)漏發(fā)生相關(guān)因素的探討,需要更大樣本、多中心、大數(shù)據(jù)支持,加以進(jìn)一步研究.

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本文編輯 王靜

Application of Computed Tomography Angiography in the Identification of Endoleaks after Endovascular Aortic Aneurysm Repair

GUO Hongmei1, YAO Liang1, GAO Junjie1, HE Chengping1, WANG Zhenxiang1, YANG Li2
1.Department of CT and MRI, People's Hospital of Bayinguoleng Mongolian Autonomous Prefecture, Korla Xinjiang 841000, China;2.Department of Radiology, PLA General Hospital, Beijing 100853, China

ObjectiveTo investigate the application of computed tomography angiography (CTA) in the identification of endoleaks after endovascular aortic aneurysm repair.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of patients with aortic aneurysm who underwent endovascular repair (EVAR) and CTA reexamination in the follow-up duration. The occurrence of endoleak after stent implantation as well as the change of aneurysm, and its complication relative to the stent-graft segments were observed.ResultsFifty two patients with mean age of (68.92±22.73) years old who underwent aortic aneurysm treated with EVAR were included.Of these patients, 15 cases (28.85%) were observed with 16 sites of endoleak on or nearby the stent-grafts. Among them, 1 case(1.9%) showed typeⅠb, 7 cases (13.46%) showed typeⅡ and 7 cases (13.46%) with 8 sites showed type Ⅲ. For the 15 patients with endoleaks, 8 cases were found bigger aneurysm than that before EVAR, so they were followed-up closely; 1 case showed aneurysm rupture on stent-graft segment and given-up of treatment; 1 case died with rupture of abdominal aneurysm after 2 months follow the chest EVAR; 3 cases complicated infection of aneurysm on the segment of stent-graft and one of them had to be amputated after removal of the stent-graft.ConclusionAfter EVAR surgery, patients with aortic aneurysm should be followed up by CTA, to identify the types of endoleaks of stent-grafts. Attention should be payed to the typeⅡand Ⅲ, as well as the infection and rupture of stentgrafts, which can result in serious consequences.

computed tomography angiography; aortic aneurysm; endovascular aortic aneurysm repair; complications; endoleaks

R654.3

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.10.014

1674-1633(2017)10-0055-04

2017-01-05

2017-02-04

楊立,主任醫(yī)師,主要研究方向?yàn)樾难芗膊∮跋裨\斷.

通訊作者郵箱:yangli301@yeah.net