孫啟東， 史壯宏， 李 浩， 信 宏

近十年以來，腦血管介入技術(shù)在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用，缺血性腦血管疾病早期溶栓治療以及顱內(nèi)外支架置入術(shù)，均取得了較好的效果［1］。顱內(nèi)、外血管存在著一些解剖改變，尤其是主動脈弓的形態(tài)改變，對于顱內(nèi)外血管超選造影至關(guān)重要，掌握常見主動脈弓血管病理形態(tài)改變對于提高介入操作的安全和有效性及腦血管疾病診治水平非常重要［2］。本文收集吉化總醫(yī)院腦血管造影中完整的主動脈弓造影結(jié)果進行分析統(tǒng)計，為臨床腦血管介入技術(shù)的開展和提高其成功率提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2006年1月 ～2012年12月資料完整的1218例主動脈弓造影結(jié)果，其中男701例，女517例。年齡13～82歲，平均(67.5±8.6)歲，其中≤40歲(青年組)271例，41～59歲(中年組)556例，≥60歲(老年組)391例，包括腦梗死、TIA發(fā)作、后循環(huán)缺血以及腦出血的病例。

1.2 造影方法 采用Seldinger法行股動脈穿刺置管，全身肝素化，常規(guī)行主動脈弓造影及全腦血管造影，動脈鞘自股動脈穿刺處置入，豬尾導(dǎo)管自動脈鞘伸入股動脈，依次經(jīng)過髂動脈、腹主動脈、胸主動脈等血管，直至主動脈弓，行弓上分支血管造影，造影采用左前斜30°～60°充分展開主動脈弓，應(yīng)用數(shù)字減影方式獲取最佳圖像。設(shè)備采用Philips大型DSA設(shè)備。主動脈弓上造影條件:流速15ml/s，流量 30ml，壓力 600Psi。

1.3 影像學(xué)評價 由3名經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師對圖像進行評價，按照Casserly分型明確主動脈弓類型。以左側(cè)頸總動脈直徑為參照標準，按主動脈弓頂至頭臂干開口的垂直距離，將主動脈弓分為3型，左側(cè)頸總動脈直徑以內(nèi)者為Ⅰ型;2倍左側(cè)頸總動脈直徑者為Ⅱ型;超過2倍左側(cè)頸總動脈直徑者為Ⅲ型。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，各型主動脈弓形態(tài)與患者年齡、性別、既往高血壓、糖尿病、高血脂病史比較均采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 造影結(jié)果 1218例患者中，發(fā)現(xiàn)主動脈弓呈I型表現(xiàn)的545例(44.7%)，呈 II型表現(xiàn)的382 例(31.4%)，呈 III型變現(xiàn)的291 例(23.9%)。

2.2 各型主動脈弓形態(tài)與性別之間的比較見表1，主動脈弓形態(tài)與性別無顯著性差異(P＞0.05)。

2.3 各型主動脈弓形態(tài)與年齡之間的比較見表2，主動脈弓形態(tài)與年齡有顯著性差異(P＜0.005)。

2.4 各型主動脈弓形態(tài)與高血壓病史之間的比較 見表3，主動脈弓形態(tài)與既往高血壓病史有顯著性差異(P ＜0.005)。

2.5 各型主動脈弓形態(tài)與高脂血癥之間的比較 見表4，主動脈弓形態(tài)與既往高脂血癥病史無顯著性差異(P ＞0.05)。

2.6 各型主動脈弓形態(tài)與糖尿病之間的比較見表5，主動脈弓形態(tài)與糖尿病病史無顯著性差異(P ＞0.05)。

表1 不同性別主動脈弓形態(tài)分布情況

表2 不同年齡組主動脈弓形態(tài)分布情況

表3 不同高血壓病史主動脈弓形態(tài)分布情況

表4 不同高脂血癥病史主動脈弓形態(tài)分布情況

表5 不同糖尿病病史主動脈弓形態(tài)分布情況

3 討論

血管內(nèi)介入治療微創(chuàng)、簡便、低風(fēng)險、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、預(yù)后好的優(yōu)勢得到廣大病患的認可，采用介入治療的腦血管疾病患者日益增多。在神經(jīng)介入操作中，主動脈弓形態(tài)是評價手術(shù)難易程度的重要指標。主動脈弓是腦血管疾病介入治療的必經(jīng)之路，被稱為腦前血管，Madhwal等［3］報道復(fù)雜主動脈弓形態(tài)、主動脈弓分支變異及迂曲可明顯增加頸動脈支架置入術(shù)(CAS)的風(fēng)險。

主動脈弓形態(tài)曾有多種分型方法，姚鑫等［4］將主動脈弓形態(tài)分為2型，Ⅰ型為主動脈弓窄，升主動脈與胸主動脈間距小，分支均從弓的最高處發(fā)出，兒童和青壯年多為此型;Ⅱ型主動脈弓寬大，升主動脈與胸主動脈間距大，分支血管多在主動脈弓最高點之前呈銳角發(fā)出，老年人以此型為多。Casserly［5］2000年首次報道以優(yōu)勢側(cè)(多用左側(cè))頸總動脈直徑為參照，按主動脈弓頂至頭臂干開口的垂直距離，將主動脈弓分為3型。這3型主動脈弓已成為經(jīng)典分型標準。本研究采用的也是該種分型方法，應(yīng)用Photoshop分別測量左側(cè)頸總動脈內(nèi)徑、頭臂干開口至主動脈弓頂垂直距離，來進行分型。在1218例患者中，發(fā)現(xiàn)主動脈弓呈I型表現(xiàn)的545例(44.7%)，呈II型表現(xiàn)的382例(31.4%)，呈III型變現(xiàn)的291例(23.9%)，其中青年組(≤40歲)271例，Ⅰ型192例，Ⅱ型61例，Ⅲ型18例，中年組(41～59歲)556例，Ⅰ型248例，Ⅱ型193例，Ⅲ型115例;老年組(≥60歲)391例，Ⅰ型105例，Ⅱ型128例，Ⅲ型158例，由此可見，老年人Ⅲ型主動脈弓的比例高，在介入操作中，Ⅰ型、Ⅱ型主動脈弓相對容易，而Ⅲ型主動脈弓相對困難，多采用特殊類型導(dǎo)管。另外，主動脈弓上分支血管也存在很多變異，文獻報告左側(cè)椎動脈直接發(fā)自主動脈弓約0.5%，頭臂干與左側(cè)頸總動脈共干發(fā)出25% ～30%，左側(cè)頸總動脈發(fā)自頭臂干約7%［6］。本組病例經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，頭臂干與左頸總動脈共干發(fā)出9.2%(112/1218)，左頸總動脈自頭臂干發(fā)出2.5%(31/1218)，左側(cè)椎動脈起自于主動脈弓2.1%(26/1218)，右側(cè)鎖骨下動脈起自于主動脈弓0.16%(2/1218)，主動脈弓上分支血管解剖變異類型可以幫助我們對弓上分支在主動脈弓的開口位置形成清晰、準確的認識，這對于進一步超選血管，準確進入靶血管，提升腦血管介入操作水平具有重要的臨床意義。

本研究分別將各型主動脈弓形態(tài)與患者年齡、性別、既往高血壓、糖尿病、高血脂比較，其中年齡與高血壓病史與主動脈弓形態(tài)有極顯著性差異(P＜0.005)，性別、高血脂、糖尿病病史與主動脈弓形態(tài)無顯著性差異(P＞0.05)，在臨床介入治療中，要特別注意高齡合并高血壓的患者，多數(shù)是Ⅲ型主動脈弓，弓上各分支與弓的夾角基本呈銳角，主動脈弓延長、抬高，超選插管時，導(dǎo)管翻轉(zhuǎn)困難，進入主動脈弓上分支不易，Ⅲ型主動脈弓會明顯增加介入放射治療的難度、增加醫(yī)源性腦血管并發(fā)癥發(fā)生率，延長操作時間。Faggioli等［7］報道214例中有25例主動脈弓三種類型之外的變異及分支變異患者，頸動脈支架植入術(shù)時，術(shù)中操作失敗率和術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生率均高于主動脈弓正常者。自從橈動脈行腦血管造影以來，經(jīng)橈動脈入路神經(jīng)介入治療的報道日益增多。因此，我們認為該類變異患者經(jīng)橈動脈或肱動脈入路是最佳選擇。

［1］李文化，穆 民，劉 曉.三維數(shù)字減影血管造影技術(shù)診斷腦血管疾病的應(yīng)用價值［J］.介入放射學(xué)雜志，2005，14(2):119-121.

［2］李松年譯.腦血管造影診斷學(xué)［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2001.

［3］Madhwal S，Rajagopal V，Bhatt DL.Predictors of difficult carotid stenting as determined by aortic arch angiography［J］.J Invasive Cardiol，2008，20(5):200-204.

［4］姚 鑫，焦德讓，李慶彬.主動脈弓形態(tài)與選擇性腦血管造影［J］.天津醫(yī)藥，1994，5(2):259-262.

［5］Casserly IP，Sachar R，Yadav JS.Manual of Peripheral Vascular Intervention［M］.Philadelphia:Lippincott Williams ＆ Wilkins，2005.

［6］Lakoumentas JA，Stathakos N，Xionis T.Ventricular septal defect and anatomical variation of arterial origins from the aortic arch［J］.Hellenic JCardio，2006，47(3):174-175.

［7］Faggioli GL，F(xiàn)erri M，F(xiàn)reyrie A.Aortic arch anomalies are associated with increased risk of neurological events in carotid stent procedures［J］.Eur JVasc Endovasc Surg，2007，33(4):436-441.