董 偉，倪 誠△，英 孝，丁曉穎，何麗清，張丹丹，王舢澤，梁嘉玲，繆立輝

(1.北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，北京 100029;2.北京市朝陽區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100025)

怕冷癥是以身體嚴重畏寒怕冷為主要特征的癥狀。目前現代醫(yī)學對其沒有明確的定義，發(fā)病機制尚不清楚，認為其屬于軀體形式障礙的一種表現，是一種持久地擔心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經癥，軀體癥狀表現形式多種多樣，常見癥狀為怕冷、疼痛、胃腸道癥狀、性功能障礙假性神經癥狀以及自主神經紊亂等，不能證實有器質性損害或明確的病理生理機制存在［1］。一般采用運動治療、心理治療和(或)聯合抗精神病藥物治療［2］。本文依據王琦教授“體病相關”、“體質可調”［3］理論，從陽虛體質怕冷癥與健康相關生命質量下降、陽虛體質與陽虛證候的怕冷癥界定、陽虛體質怕冷癥與“溫陽調體湯”制方法度三方面，總結王琦教授學術繼承人倪誠教授關于怕冷癥辨體用方的學術經驗和學術傳承特色，并介紹醫(yī)案討論要點。

1 陽虛體質怕冷癥與健康相關生命質量下降

世界衛(wèi)生組織(WHO)生命質量研究組將健康相關生命質量(HRQOL)定義為:不同的文化和價值體系中的個體對與他們的生活目標、期望、標準及所關心事情有關的生活狀態(tài)的體驗［4］，包括軀體功能、心理功能、角色活動、社會適應能力和對健康狀況的總體感受等5個方面的評價。怕冷癥患者主要表現為一年四季全身畏寒怕冷，需穿超過常人數倍的衣褲和棉鞋厚襪，甚至需用塑料袋包裹肢體，夏季也不覺炎熱。這類患者雖經現代醫(yī)學檢查無明顯異常，但畏寒怕冷等主觀癥狀非常強烈，直接影響其健康相關的生命質量。通過對9省市8448例樣本的調查表明，與平和體質相比，陽虛體質人群HRQOL受損的危險度顯著增高，是HRQOL降低的因素［5］?！秲冉洝肥渍撽柼撆c外寒或身寒的內在聯系，如《素問·調經論》曰:“陽虛則外寒，陰虛則內熱，陽盛則外熱，陰盛則內寒?！泵鳌埦霸涝凇毒霸廊珪るs證謨·寒熱》中對陽虛質的先后天形成因素及種種寒象進行了描述:“稟賦素弱，多有陽衰陰盛者，此先天之陽氣不足也;或斫喪太過，以致命門火衰者，此后天之陽氣失守也。其證則未冷先寒，或手足清厥，或身為寒栗，或脾胃不健，或肚腹不實，或小水頻數，或陽道不壯，或每多恐畏，或眼耳少神，是皆陽虛生寒也”?！捌渥C則未冷先寒”，說明陽虛體質者在未病之前即有寒象，并在一定程度上影響疾病的發(fā)生發(fā)展變化。

2 陽虛體質與陽虛證候的怕冷癥界定

臨床上，人們對陽虛體質與陽虛證候均可出現的怕冷癥容易混淆，故有必要進行界定。就研究主體而言，陽虛體質指的是陽氣不足，以虛寒現象為主要特征的體質狀態(tài)，其研究主體是人;而陽虛證指的是以畏寒、肢冷、口淡不渴，或喜熱飲，或自汗、小便清長或尿少不利、大便稀薄、面色白光白、舌淡胖、苔白滑、脈沉遲無力等為臨床表現的證侯，其研究主體是病。從界定前提來看，陽虛體質是人體非疾病狀態(tài)下的一種偏頗體質，而陽虛證是疾病狀態(tài)下的臨床類型。從演變過程來看，陽虛體質長期存在、形成緩慢、相對穩(wěn)定，表現于生長、發(fā)育、衰老的生命全過程，糾正陽虛體質需要比較長的時間;而陽虛證是機體發(fā)病時的階段性表現，出現在疾病過程中，形成短暫，隨病而來，病愈而消，演變較快［6］。

另從表達信息來看，陽虛體質反映機體整體陽氣不足出現虛寒現象的特質特征，而陽虛證反映疾病演進過程中某一局部陽氣不足的病理特征。從涵蓋范圍來看，陽虛體質可見于多種疾病與證候，而陽虛證只見于單個疾病證候的自身范圍。從診察內容來看，辨陽虛體質主要診察稟賦形體、心理性格、生活地域、飲食嗜好、自然環(huán)境、致病因素等對人的影響，辨陽虛證只能診察與本次疾病相關的癥狀體征、陰陽氣血盛衰狀態(tài)與臟腑經絡失調情況。從干預目的來看，改善陽虛體質既可治未病也可治已病，通過改善體質，調整人體陰陽失調。而改善陽虛證是治已病，以證候消失為目的，消除該病的病因、病理變化。

雖然陽虛體質不同于陽虛證，但是陽虛證的發(fā)生與否取決于致病因素對人體的刺激強度，即不同的人對致病因素反應的不同程度。而這種反應上的差異，正是由于體質因素所決定的。一方面陽虛體質影響陽虛證的形成，陽虛體質之人患病可有多種證型，但最容易出現陽虛證。同時陽虛體質因素制約著證候的轉化，即陽虛體質之人不僅易感寒邪出現寒證，且感受其他邪氣也易轉化為寒證。值得注意的是，由陽虛體質導致的某臟腑陽虛證，即便是某臟腑陽虛證隨治而消失，但陽虛體質依然會長期存在。

3 陽虛體質怕冷癥與“溫陽調體湯”制方法度

鑒于怕冷癥是陽虛體質的一種表現，而陽虛體質相對穩(wěn)定，長期存在，故其調理時間相對較長。倪誠自創(chuàng)“溫陽調體湯”(炮附子10～15 g(先煎)，肉桂6 g(后下)或桂枝10～15 g，熟地15～30 g，山茱萸15 g或白芍15～30 g，鹿角鎊10 g或鹿角霜10 g，當歸10 g，茯苓10 g，炒白術15 g或炒蒼術 15 g，甘草6～10 g)，主張以補腎溫陽、溫通督脈、健脾益陽為陽虛體質調理法度;強調溫補腎陽不能峻補，需陰中求陽，且要兼顧通督、健脾。蓋腎為先天之本，內寓元陰元陽，其中腎陽是人體陽氣的根本，故溫補腎陽、陰中求陽是調理陽虛體質的主要藥法。“溫陽調體湯”中以炮附子、肉桂或桂枝配伍熟地、山茱萸、白芍即屬此意。督脈“總督諸陽”，為“陽脈之?！?，調節(jié)陽經氣血，敷布命門之火，溫煦臟腑，維護人體陽氣。葉天士認為“鹿性陽，入督脈”;“鹿茸壯督脈之陽，鹿霜通督脈之氣，鹿膠補督脈之血”;“溫養(yǎng)下焦，須通絡脈”;“茯苓淡滲，本草以陽明本藥，能引諸藥，入于至陰之界耳”。倪誠據此常配用鹿角鎊或鹿角霜溫通督脈氣血，當歸補養(yǎng)肝腎之中辛潤善通絡脈，茯苓引領諸藥歸就奇經。又脾為后天之本，氣血生化之源，益氣健脾有助于人體陽氣的恢復，故佐以炒白術、甘草合茯苓益氣健脾，其中白術合附子寓術附湯之意;蒼術合茯苓有利于祛除陽虛所生之寒濕濁邪。諸藥合用共奏溫腎通督、健脾祛濕之功，具有溫補潤得宜、腎督脾同調之特點，適合陽虛體質者長期調理。

4 典型醫(yī)案

4.1 醫(yī)案介紹

案1:王某，女，46歲，2013年7月4日初診:主訴關節(jié)冷痛18年。現病史:患者于1995年6月因早產后吹空調受涼，后出現全身手、髖關節(jié)以下沉重、怕冷，右側較重，當時未予診治。此后間斷出現上述癥狀，均未重視。2003年當地醫(yī)院診斷為“風濕關節(jié)炎”，給予口服中藥2個月，效果欠佳。2007年9月吹空調后癥狀加重，湖北省中醫(yī)院給予口服中藥，癥狀好轉。2008年9月加重，3個月后癥狀好轉。2011年9月患者因膝關節(jié)怕冷癥狀加重，診斷為“滑膜炎”，給予針灸及中藥治療。2012年10月患者再次出現全身冷痛，給予口服中藥治療，癥狀好轉，患者于2013年6月17日因中暑發(fā)熱(T39.5℃)，于當地醫(yī)院ICU搶救，癥狀緩解出院，1周內癥狀仍反復?，F全身冷痛，髖關節(jié)以下尤重，遇寒痛增，臥床需蓋4床被子，乏力腿軟，不能外出行走，睡眠可，小便量可，大便正常。舌質淡紅，苔薄白膩，脈弦緊。

既往史:1996年人工流產1次，2009年利普刀宮頸炎切除術，否認“肝炎、結核、傷寒、瘧疾”等傳染病史。2013年7月4日實驗室檢查:尿常規(guī)鏡檢霉菌孢子3～4/HP，類風濕因子試驗弱陽性，抗鏈球菌溶血素“O”試驗弱陽性，C反應蛋白＜8 mg/L(0～10)，血清三碘甲狀原氨酸1.39 nmol/L(1.30～3.10)，血清甲狀腺素 102.50 nmol/L(66.00～181.00)，血清游離三碘甲狀原氨酸 3.49 nmol/L(3.10～6.80)，血清游離甲狀腺素15.66 nmol/L(12.00～22.00)，血清促甲狀腺素 0.892 mIU/L(0.270～4.200)，甲狀旁腺素 46.1 ng/L(15.0～65.0)，血沉 15 mm/h(0～20)。

西醫(yī)診斷類風濕關節(jié)炎，中醫(yī)診斷陽虛體質怕冷癥、痹證。立法:溫腎通督，散寒蠲痹。“溫陽調體湯”加減:炮附子10 g(先煎1 h)，桂枝15 g，熟地15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，白芍20 g，鹿角鎊10 g，茯苓 15 g，炒白術 15 g，炙甘草 6 g，丹皮 10 g，澤瀉10 g，7 劑水煎服。

2013年7月18日二診:怕冷程度改善(由原需蓋4床被子減為1床被子)，食欲增加，口干改善。自述雙膝關節(jié)有壓痛，氣候潮濕加重。上方去炙甘草、丹皮、澤瀉，加蟬蛻10 g、炒僵蠶20 g、炙土鱉蟲10 g，7 劑水煎服。

2013年7月25日三診:經服“溫陽調體湯”加減配合輸液治療3周，目前全身怕冷較入院前減輕2/3，仍時覺乏力腿軟、膝關節(jié)及髖關節(jié)疼痛、無汗、口干、手心熱。2013年7月25日B超示子宮直腸隱窩內見有不規(guī)則液性暗區(qū)，深約0.8 cm，左側附件欠清，盆腔積液。類風濕因子試驗陰性，抗鏈球菌溶血素“0”試驗陰性。尿常規(guī)鏡檢少量草酸鈣結晶，霉菌孢子3～4/HP。舌淡紫苔薄白，脈弦細數。改用“溫陽調體湯”合烏頭湯加減:熟地30 g，鹿角鎊10 g，桂枝10 g，生麻黃6 g，制川烏6 g(先煎40 min)，白芍 15 g，生黃芪 30 g，炙甘草 6 g，制乳香 5 g，當歸尾 10 g，川續(xù)斷 15 g，伸筋草 15 g，7 劑水煎服。

2013年8月1日四診:經按陽虛體質罹患類風濕關節(jié)炎治療后，目前全身怕冷現象明顯改善(原蓋4床被子，現僅需1床)。膝關節(jié)及髖關節(jié)酸痛亦減半，能行走10多分鐘(原不能行走)，且對寒與氣候耐受性較前增強，但仍覺口干。2013年7月29日腰椎MRI掃描，腰椎輕度退行性改變。處方:熟地30 g，鹿角鎊10 g，桂枝10 g，生麻黃6 g，制川烏9 g(先煎90 min)，白芍30 g，生黃芪30 g，炙甘草10 g，知母10 g，制乳香5 g，當歸10 g，炒白術15 g，7 劑水煎服。

2013年8月8日五診:目前怕冷程度減輕3/4，關節(jié)疼痛明顯減輕(能輕松行走15 min)。自述怕冷以下半身為甚、無汗，上半身有汗。經治療類風濕因子、抗鏈O轉陰。2013年8月6日尿常規(guī)鏡檢無異常發(fā)現，B超子宮、右側附件未見異常聲像圖，左側附件欠清。方藥:熟地30 g，鹿角鎊10 g，桂枝10 g，白芍 30 g，山茱萸 15 g，炒白術 15 g，生黃芪 30 g，制川烏(先煎90 min)9 g，炙甘草10 g，生麻黃6 g，炒白芥子15 g，炙土鱉蟲10 g，知母10 g，當歸15 g，懷牛膝15 g，14～30劑水煎服。

案2:張某，女，48歲，2013年3月28日初診:主訴全身畏寒、畏風20年。近20年來全身畏寒怕風，尤以腰骶和胃脘、小腹明顯，遇風頭痛失眠，脘痞脅脹，面部烘熱，時有上半身燥熱、汗出、口干苦欲飲、舌暗紅苔薄黃膩、脈弦滑。既往有子宮腺肌癥、乳腺增生、甲狀腺瘤切除、乳腺增生、盆腔炎病史20年。實驗室檢查甘油三酯偏高。診斷為陽虛體質兼虛火上炎證，立法:溫腎通督、兼清降虛火。方藥:仙茅10 g，仙靈脾15 g，巴戟天15 g，當歸10 g，知母10 g，黃柏 10 g，肉桂(后下)6 g，烏藥 20 g，百合 10 g，炒蒼術15 g，肉蓯蓉30 g，14劑水煎服。

2013年4月11日二診:大便不干每日1次，脘痞脅脹減半，余癥同前。上方加鹿角鎊10 g，7劑水煎服。

2013年4月18日三診:脘痞脅脹減輕2/3，全身畏寒減輕1/3，面部烘熱出汗亦減1/3。上方去炒蒼術，加小茴香6 g、茯苓15 g，14劑水煎服。

2013年5月2日四診:面部烘熱出汗減輕2/3，脘痞脅脹已不明顯，全身畏寒未見減輕，舌暗紅苔黃膩、脈弦緩。處方:仙靈脾15 g，巴戟天20 g，肉蓯蓉30 g，當歸 15 g，鹿角鎊 10 g，鹿角霜 10 g，肉桂(后下)6 g，知母10 g，黃柏10 g，烏藥20 g，高良姜10 g，炒蒼術15 g，14劑水煎服。

2013年5月16日五診:服藥后面部烘熱、出汗已不明顯，原全身畏寒現僅限于腹腰、背部惡風，脘痞脅脹遇風時明顯，伴兩少腹脹滿，時有清涕樣白帶，大便偏干每日1行，舌紅邊有齒痕苔薄白膩，脈弦緩。2013年5月14日B超示子宮腺肌癥，子宮肌瘤，左附件區(qū)非囊性回聲(輸卵管積水可能)，右附件區(qū)管狀無回聲，左乳腺內低回聲結節(jié)(增生結節(jié)可能)。處方:紅參6 g，鹿角鎊10 g，肉蓯蓉45 g，炮附子10 g(先煎1 h)，生白術60 g，巴戟天15 g，仙靈脾15 g，當歸15 g，黃柏10 g，烏藥 20 g，小茴香6 g，桂枝 10 g，7 劑水煎服。

4.2 討論

4.2.1 體質類型與狀態(tài)辨識有機結合 調治怕冷癥一般以陽虛體質類型為基礎，還需結合性別、年齡等體質狀態(tài)進行綜合辨治。由于男女體質、生理特點有所不同，因此處方時要考慮男女體質狀態(tài)上的差別。婦女在絕經前后沖任虧虛、陰陽違和，經常出現下半身怕風、怕冷、肢節(jié)怕冷、面部烘熱汗出或上半身烘熱汗出、煩躁易怒等寒熱錯雜表現，治宜溫腎通督與清降虛火兼顧，故不用“溫陽調體湯”中的炮附子，改合二仙湯(仙茅、仙靈脾、巴戟天、知母、黃柏)加減。案2張某全身畏寒、畏風20年，屬陽虛體質使然。因處于絕經前后的年齡，出現面部烘熱、時有上半身燥熱、汗出等虛火上炎癥狀。初診用二仙湯加味以溫腎陽、通督脈、瀉相火、調沖任。四診時烘熱已緩解2/3，但全身畏寒仍未減輕，故治療上以調理陽虛體質為主，加用鹿角霜通督脈之氣血。五診時全身畏寒僅局限于腹腰、背部惡風，加紅參、桂枝益氣溫陽繼續(xù)調體治療，以鞏固療效。期間配伍高良姜溫中祛寒，小茴香、烏藥暖腎散寒止痛。

4.2.2 辨體結合辨病辨證個性化用方 怕冷是陽虛體質的共性特征，但陽虛體質罹患病證存在個體差異性。因此，倪誠倡導在“溫陽調體湯”主方(以下簡稱主方)基礎上結合辨病辨證，實施個性化用方。如陽虛體質易患感冒、自汗甚至漏汗者，取桂枝加附子湯意，去主方中肉桂、山茱萸等;畏風怕冷、身痛者取附子湯意，去主方中肉桂、山茱萸等，加生曬參;全身畏寒而以胃脘怕涼為主伴胃脘痞滿、腹瀉者，取附子理中丸意，去主方中肉桂、熟地、山茱萸、當歸等，加干姜、紅參等;陽虛體質寒濕痹痛者，合用烏頭湯加減，案1即是。若寒濕痹痛化熱，表現為寒熱錯雜者合用桂枝芍藥知母湯加減;兼血虛寒凝表現以手足逆冷為主，兼見腰、腹、足、肩、臂冷痛、女子痛經者，取當歸四逆湯意，去主方中肉桂、熟地、山茱萸等，加雞血藤、細辛、通草等。

從倪誠臨床診治怕冷病例來看，女性患者居多，經多方求治無效，有的已嚴重影響生活質量，產生抑郁、焦慮甚至喪失生活信心而有自殺傾向?，F代醫(yī)學將其歸屬于以怕冷為主訴的軀體形式障礙，主要采取運動治療、心理治療和(或)聯合抗精神病藥物治療，雖有一定療效，但不能治本?！氨骟w用方”概念的提出與“溫陽調體湯”的應用，為怕冷癥個體化診療提供了新路徑，將有助于提高病人的健康水平和生命質量。

［1］張遠鳳，許志強，蔣曉江.帕羅西汀聯合奧氮平改善以怕冷為主的軀體形式障礙臨床觀察［J］.腦與神經疾病雜志，2012，20(3):193-195.

［2］吳寧，吳歆，劉志勇.綜合療法治療以怕冷為主訴的軀體形式障礙的療效觀察［J］.中華行為醫(yī)學與腦科學雜志，2010，19(1):44-45.

［3］王琦.論中醫(yī)體質研究的3個關鍵問題(上)［J］.中醫(yī)雜志，2006，47(4):250-252.

［4］張耀光，徐玲.健康相關生命質量簡介及其國際應用［J］.中國衛(wèi)生信息管理雜志，2011(4):42-44.

［5］朱燕波，王琦，陳柯帆.8448例一般人群的中醫(yī)體質類型與健康狀況關系的分層分析［J］.中西醫(yī)結合學報，2011，9(4):382-388.

［6］王謙，吳承玉.陽虛體質與陽虛證的區(qū)別與聯系［J］.長春中醫(yī)藥大學學報，2011，27(3):333-334.