樂(lè)永紅，王宏峰

(新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，烏魯木齊 830000)

肝癰(肝膿腫)是由病原菌引起的肝臟急性化膿性疾病，癥狀較重，治療比較棘手。樂(lè)德行教授成功治療1例肝癰病人，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)介紹如下。

1 病歷介紹

患者吳某，女，60歲，呼圖壁縣群眾。2012年7月6日初診：訴右脅疼痛20 d，發(fā)病時(shí)身熱，右脅疼痛頗劇，伴有惡心、嘔吐。當(dāng)時(shí)去某醫(yī)院住院，經(jīng)B超檢查，發(fā)現(xiàn)肝右葉實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)一范圍64×63 mm的中低回聲結(jié)節(jié)，考慮為肝膿腫。經(jīng)大量抗菌素治療，并在右脅肝區(qū)抽取膿液，未果，1周后發(fā)熱已退，但右脅疼痛未減，遂來(lái)我院門(mén)診。查脈弦滑、苔薄膩質(zhì)紅，證屬濕熱毒邪蘊(yùn)阻肝區(qū)，熱勝肉腐，逆于肉里，故成肝癰，治以清熱解毒利濕：蒲公英、敗醬草、紅藤、生薏苡仁各30 g，紫地丁、半枝蓮、草河車(chē)各15 g，丹參、赤芍各20 g，青皮、桔梗各9 g，生甘草6 g，5劑水煎服。

2012年7月10日二診：右脅疼痛減輕但時(shí)有抽痛，體檢發(fā)現(xiàn)腹部軟，右上腹近肋緣處有明顯壓痛，肝區(qū)叩擊痛(+)，口干，二便正常，脈細(xì)弦，苔黃濁膩質(zhì)淡紅，治以前方加味。方藥：蒲公英、敗醬草、紅藤各30 g，紫地丁、草河車(chē)各15 g，半夏、厚樸、枳實(shí)、陳皮各9 g，茯苓12 g，丹參20 g，赤芍10 g，生甘草6 g，5劑水煎服。

2012年7月13日三診：右脅疼痛又減，間歇時(shí)間延長(zhǎng)，納谷正常，大便通利，苔濁膩質(zhì)淡紅，脈細(xì)弦，證屬濕熱瘀毒內(nèi)阻，再擬清熱解毒祛濁化瘀法：蒲公英、紅藤、皂角刺、赤芍、薏苡仁各30 g，半枝蓮、草河車(chē)、厚樸各15 g，莪術(shù)、陳皮各9 g，紫地丁20 g，蔻仁6 g，生甘草3 g，7劑水煎服。

2012年7月20日四診：右脅痛已基本控制，約2 h痛1次，納佳，口干，苔濁膩舌質(zhì)淡，脈細(xì)弦，濕濁熱毒之邪漸退，再擬清利祛毒法：金銀花10 g，蒲公英、炒薏苡仁各20 g，敗醬草、紅藤、皂角刺各30 g，桃仁、扁豆、厚樸各15 g，莪術(shù)9 g，蔻仁6 g，茯苓、冬瓜子各12 g，陳皮、枳實(shí)各9 g，7劑水煎服。

2012年7月26日五診：B超復(fù)查肝右葉實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)一范圍48mm×47mm的中低回聲結(jié)節(jié)，邊界規(guī)整，內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)狀回聲增強(qiáng)，表示肝膿腫已在縮小。主訴右脅痛已愈，活動(dòng)自如，納便正常，口干，疲乏無(wú)力，苔灰白膩，舌淡紅，脈細(xì)，濕熱瘀毒未清，正氣不足，擬益氣健脾活血利濕法：黃芪24 g，土茯苓、皂角刺薏苡仁各30 g，白術(shù)、丹參各20 g，桂枝6 g，半夏9 g，厚樸、佩蘭各15 g，枳殼9 g，生甘草6 g，7劑水煎服。

2012年8月21日六診：B超復(fù)查肝右葉實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)一類圓形無(wú)回聲區(qū)，范圍約28×27 mm，區(qū)內(nèi)透聲欠佳，現(xiàn)顆粒樣中低回聲，說(shuō)明肝膿腫又有縮小，納便正常，無(wú)明顯不適，因家居異地，要求帶藥回家治療，上方14劑帶回水煎服。

2012年9月7日七診：B超復(fù)查，肝右葉實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)一類圓形極低的回聲區(qū)，范圍約13×15 mm，自覺(jué)癥狀消失，納便均佳，再次要求帶中藥回家治療。方藥：生黃芪、皂角刺30 g，黨參、敗醬草、紅藤各20 g，制附子12 g，桂枝、香附、半夏各9 g，桔梗6 g，厚樸、云苓12 g，生甘草6 g，14劑水煎服。

2 體會(huì)

2.1 現(xiàn)代和古代醫(yī)學(xué)對(duì)肝病的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病是各種病原菌(主要是金黃色葡萄球菌與大腸菌)侵入肝臟，引起炎癥反應(yīng)，形成小膿腫而成。治療主張用大劑量抗菌素治療，中醫(yī)對(duì)本病也有一定認(rèn)識(shí)。《素問(wèn)·大奇論》云：“肝癰，兩脅滿，臥則悸，不得小便。”《靈樞·五邪》云：“邪在肝，則兩脅中痛?！笨梢?jiàn)，2000年前中醫(yī)學(xué)對(duì)肝癰已有初步認(rèn)識(shí)，后世醫(yī)家對(duì)本病的病因、癥狀及治療有不少發(fā)揮?！动兛菩牡眉氛f(shuō)：“此癥多因郁怒肝火而發(fā)，或因肝膽之氣不舉”所致?！动冡t(yī)大全·內(nèi)癰部》提出：“治以平肝為主，佐以瀉火祛毒?！辈?qiáng)調(diào)要早期治療，“切不可因循，令其潰瘍，而不可救也”，足見(jiàn)本病屬急癥、重癥，治療不當(dāng)可引起嚴(yán)重后果。

2.2 從古方中汲取經(jīng)驗(yàn)

樂(lè)德行對(duì)中醫(yī)外科素有經(jīng)驗(yàn)，故對(duì)本病治療頗

能得心應(yīng)手，從中醫(yī)外科治療疔瘡腫瘍的兩張方劑中得到啟示?！夺t(yī)宗金鑒·外科》五味消毒飲(銀花、野菊花、蒲公英、紫地丁、天葵子)功用是清熱解毒、消散疔瘡，《外科正宗》七星劍(野菊花、蒼耳子、豨薟草、半枝蓮、地丁草、麻黃、紫河車(chē))的功用是清熱解毒，專治各種疔瘡初期、憎寒發(fā)熱等癥。他從上述二方中選取蒲公英、紫地丁、半枝蓮、草河車(chē)等藥，主要作用是清熱解毒、消腫排膿，加用敗醬草、紅藤使療效更顯著。另外，皂角刺也是外科常用消腫排膿藥。朱丹溪認(rèn)為凡癰疽未成者能引之以消散，將潰者能引之以出頭，已潰者能引之以行膿，故癰腫潰瘍均可用之。樂(lè)德行重用皂角刺30 g，消腫排脹作用顯著，未見(jiàn)毒副作用。再次用薏苡仁、桔梗也有促進(jìn)排膿作用，通過(guò)四診治療、B超復(fù)查，肝膿腫已經(jīng)縮小，脅痛癥狀明顯減輕。從五診開(kāi)始由于病灶縮小、脅痛消失、濕熱瘀毒已不明顯，出現(xiàn)疲乏無(wú)力、舌苔灰白膩、脈細(xì)等癥，此為正氣不足、脾虛濕困之象,治療改用益氣健脾活血利濕法，最后加用附子，成為《金匱要略》治療腸癰方“薏苡附子敗醬草”的變化方，本方也是扶正托毒方劑之一。應(yīng)用附子可扶陽(yáng)、溫化濕濁，加薏苡仁、敗醬草共為清熱解毒、溫陽(yáng)消散劑，是治療癰腫虛證的主方。整個(gè)治療過(guò)程辨證準(zhǔn)確，療效顯著，可供臨床參考。