劉昌青

(山東省鄒平縣人民醫(yī)院，山東 鄒平 256200)

功能失調(diào)性子宮出血簡稱功血，是由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)所引起的子宮出血，為常見的婦科疾病，也是婦科疑難重癥之一，屬于中醫(yī)學(xué)“崩漏”范疇。筆者臨證多年，用自擬“劉氏功血通用方”和“補(bǔ)腎調(diào)周法”治療功血1200例療效滿意，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

本組所選1200例，在門診治療者1165例，住院治療者35例，年齡11～17歲481例，18～40歲350例，41～58歲369例；病程最短8 d，最長21年(間斷反復(fù)發(fā)作)；其中腦力勞動(dòng)者(包括學(xué)生)757例，體力勞動(dòng)者407例，無業(yè)者36例；所有病例均據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)體溫測定或/和婦科檢查、診刮及刮出物的病理學(xué)檢查，確診為“功血”，排除全身性及生殖器官其他疾病引起的子宮出血。

2 方法

2．1 治療方法

2．1．1 止血治標(biāo) 確診為功血者即服“劉氏功血通用方”給予止血。方藥組成：黃芪、黨參、馬齒莧、益母草、仙鶴草、煅龍骨、煅牡蠣各30 g，續(xù)斷、山萸肉、生地炭各18 g，升麻、炒蒲黃(包煎)、茜草炭各9 g，阿膠12 g(烊化)。血熱者加焦山梔9 g、貫眾炭30 g；脾虛者加山藥炭、炒白術(shù)各30 g；偏腎陽虛者加杜仲、菟絲子各18 g；偏腎陰虛者加女貞子、旱蓮草各18 g；陰虛生熱者加黃柏9 g、地骨皮12 g；血瘀者加三七粉3 g(沖服)，改蒲黃為18 g、茜草炭為24 g，每日1劑，水煎早晚溫服。根據(jù)病情一般連服3～10劑。

2．1．2 調(diào)周治本 功血緩解以后，即應(yīng)澄源、復(fù)舊、調(diào)整月經(jīng)周期，求因治本、固本善后用補(bǔ)腎調(diào)周法。

經(jīng)后期(月經(jīng)周期的第5～10天)：治療以滋補(bǔ)腎陰、養(yǎng)血益沖任為主，同時(shí)兼顧腎氣，選用菟絲子、枸杞子、何首烏、熟地、女貞子、旱蓮草、當(dāng)歸、肉蓯蓉、續(xù)斷、山藥等，以促使卵泡發(fā)育，子宮內(nèi)膜增生；排卵前期(月經(jīng)周期的第11～14天)：治療在上藥基礎(chǔ)上，酌加益腎助陽及調(diào)氣活血之品，如菟絲子、仙靈脾、巴戟天、仙茅、香附、當(dāng)歸、桃仁、丹參等，以補(bǔ)腎氣、調(diào)沖任，使“天癸”旺盛，造成排卵前促黃體形成激素高峰，而引發(fā)成熟卵泡排出；排卵后期(月經(jīng)周期的第15～24天)：治療以調(diào)肝腎、養(yǎng)沖任為主，宜水中補(bǔ)火、陰中求陽，選用熟地、山藥、首烏、龜板、當(dāng)歸、續(xù)斷、肉蓯蓉、枸杞等，使陰陽平衡，黃體發(fā)育良好而功能健全；經(jīng)前期(月經(jīng)前1周)：治宜溫腎活血調(diào)經(jīng)，選用仙靈脾、巴戟天、菟絲子、女貞子、肉蓯蓉、當(dāng)歸、丹參、赤芍、桃仁、紅花等藥，促使月經(jīng)正常來潮；月經(jīng)期治宜養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)，用四物湯加減，此法尤適用于青春期和生育期功血的善后調(diào)理。對更年期功血屬肝腎虧損者，選用六味地黃丸、二至丸；屬脾氣虛弱者選用歸脾湯；兩型均可酌加知母、黃柏、黃芩以滋陰泄相火，加海螵蛸、煅龍骨、煅牡蠣以固澀促絕經(jīng)，一般調(diào)理1～3個(gè)周期。

2．2 療效標(biāo)準(zhǔn)

2．2．1 近期療效 顯效：用藥6劑以內(nèi)陰道流血完全停止者；有效：用藥7～9劑陰道流血逐漸減少，10 d內(nèi)干凈者；無效：服藥9劑陰道流血量不減少或減少不明顯者。

2．2．2 遠(yuǎn)期療效 痊愈：經(jīng)量、經(jīng)期、周期恢復(fù)正常，停藥后不再復(fù)發(fā)者，更年期患者安然絕經(jīng)者；顯效：經(jīng)量、經(jīng)期、周期恢復(fù)正常，但停藥后不能維持3個(gè)月經(jīng)周期以上者；有效：月經(jīng)紊亂程度減輕，或經(jīng)量減少，或經(jīng)期縮短，或周期基本恢復(fù)正常者；無效：月經(jīng)紊亂程度無改善或改善不明顯者。

3 結(jié)果

3．1 近期療效

顯效957例占79.75%,有效228例占19.00%,無效15例占1.25%，總有效率98.75%。

3．2 遠(yuǎn)期療效

痊愈1071例占89.25%,顯效73例占6.08%,有效42例占3.50%,無效14例占1.17%,總有效率為98.83%。

3．3 療程統(tǒng)計(jì)

調(diào)理1個(gè)周期痊愈532例，調(diào)理2個(gè)周期痊愈373例，調(diào)理3個(gè)周期痊愈166例。有效、顯效患者亦均在3個(gè)周期內(nèi)出現(xiàn)效果。

4 病案舉例

丁某，女，16歲，未婚，學(xué)生，2011年11月9日就診。訴陰道大量流血5 d，淋漓不斷22 d?；颊?3歲月經(jīng)初潮，周期先后不定，短則10余日一行，長達(dá)50余天一潮，經(jīng)行3～10 d不等，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少。2011年8月21日末次月經(jīng)。于2011年10月13日突然陰道大量流血，勢如泉涌，量多如崩，用止血藥5 d后出血量減少，但淋漓不凈，送醫(yī)罔效，遷延至今?，F(xiàn)患者體質(zhì)較差，面色萎黃，心悸怔忡，頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，身倦乏力，舌淡苔薄，脈細(xì)弱。經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、彩超等檢查，證實(shí)無血液性疾病及生殖器官器質(zhì)性病變。診斷為功能失調(diào)性子宮出血，證屬腎氣不足、脾氣虛弱、沖任失固，治宜補(bǔ)腎健脾、調(diào)固沖任、益氣攝血，給予“劉氏功血通用方”3劑血止。復(fù)用“補(bǔ)腎調(diào)周法”調(diào)理1個(gè)周期，月經(jīng)恢復(fù)正常。隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。

5 討論與體會

5．1 西藥止血的局限性

近年來，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界對本病在病因、病理、藥理、防治等方面進(jìn)行了大量研究工作。西醫(yī)學(xué)主張，對單純內(nèi)分泌失調(diào)引起的功血患者治療有排卵型與無排卵型應(yīng)加以區(qū)別，在治療過程中須按當(dāng)時(shí)的出血量、時(shí)間與上次出血時(shí)間關(guān)系以及病人體質(zhì)考慮用藥種類和劑量。治療可分階段進(jìn)行，止血方面要求迅速止血，必須善于選擇最合適的制劑和使用方法及最低有效量，使病人避免不必要的出血，并注意盡可能減低肝臟的負(fù)擔(dān)。血止以后即應(yīng)調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，預(yù)防復(fù)發(fā)。對青、中年病人以達(dá)到排卵為目標(biāo)，恢復(fù)排卵可以避免復(fù)發(fā)或減少復(fù)發(fā)的幾率。對更年期功血患者，可用藥使其有規(guī)律性出血而量不多，或促使其安然絕經(jīng)[1]。

臨床實(shí)踐證明，西藥的止血、凝血藥一般用量時(shí)療效不顯著，大劑量時(shí)則有產(chǎn)生血管內(nèi)凝血的可能。而性激素止血法又存在較大的副作用及不良反應(yīng)，如炔諾酮雖然撤藥性出血量少，但對肝、腎、乳房影響大，并需有一定的內(nèi)源性雌激素水平；雌激素止血用藥劑量大，胃腸道反應(yīng)劇烈，且能使子宮內(nèi)膜過度增生，甚至誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌；雄激素在大出血時(shí)單獨(dú)應(yīng)用效果不佳等[2]。也就是說，性激素止血法有較大的局限性，且停藥后極易復(fù)發(fā)。而類固醇的人工周期療法一般用藥時(shí)間是2～3個(gè)周期，長期大量應(yīng)用激素還有可能干擾性腺軸的自然調(diào)節(jié)，因此中藥治療功血就顯現(xiàn)出較大的優(yōu)越性。

5．2 劉氏功血通用方的止血作用

5．2．1 劉氏功血通用方組方依據(jù) 《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下。[3]”可見腎氣的旺盛、天癸的成熟、沖任的通盛是月經(jīng)產(chǎn)生的主要基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之本、水火之臟，內(nèi)寄元陰元陽，產(chǎn)五臟精氣而藏之。若腎陰不足，則水不濟(jì)火，虛火妄動(dòng)，精血失守；若腎陽不足，命門火衰，不能蒸騰腎陰化生腎氣，而使精血不固；若腎陰陽俱虛，則腎失封藏，氣血不相維系，血隨氣下，皆致崩漏。女子以肝為本，肝藏血，主疏泄?！端貑枴の迮K生成》曰：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w肝臟，肝主血海故也?！比羟橹静粫?，導(dǎo)致肝藏血功能失常，或陰虛水虧、肝木失養(yǎng)、虛火內(nèi)熾、擾動(dòng)血海，均可導(dǎo)致經(jīng)血非能妄行。脾為后天之本，氣血生化之源，主統(tǒng)血，只有脾氣健旺，才能載血正常運(yùn)行；若脾虛氣陷、統(tǒng)攝無權(quán)、沖任失固，不能約制經(jīng)血亦致崩漏。故治療總宜補(bǔ)腎調(diào)肝固沖，以求因治本；重用補(bǔ)脾升陷之品，以益氣攝血；并澀靜酸收之劑，以止血防脫?！皠⑹瞎ρㄓ梅健奔磽?jù)此而設(shè)。

5．2．2 劉氏功血通用方的藥理研究 方中黃芪、黨參補(bǔ)中益氣攝血，升麻助黃芪升陽舉陷、氣升則血升，故有攝血固沖之效；馬齒莧、益母草涼血活血、化瘀止血；續(xù)斷補(bǔ)肝腎、益沖任；山萸肉益肝腎、澀精氣、補(bǔ)腎填精；生地炭補(bǔ)益沖任，攝經(jīng)止血；仙鶴草、煅龍骨、煅牡蠣收斂止血；炒蒲黃、茜草炭祛瘀止血；阿膠養(yǎng)血止血。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究，黨參能使血漿再鈣化的時(shí)間顯著縮短，從而促進(jìn)凝血；黃芪可改善微循環(huán)，增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，防止毛細(xì)血管滲透性增加現(xiàn)象；馬齒莧、益母草均可促使子宮收縮，能加快子宮內(nèi)膜脫落，使出血時(shí)間縮短，促使血管收縮，從而起到止血作用；續(xù)斷有止血作用；生地炭能縮短出血時(shí)間，促進(jìn)血液凝固；仙鶴草、茜草炭能縮短凝血時(shí)間，有止血作用；龍骨、牡蠣均含碳酸鈣、磷酸鈣，能縮短凝血時(shí)間，并使血小板增加而有止血作用；阿膠能改善體內(nèi)鈣的平衡，使血清鈣含量增加，有促進(jìn)血液凝固作用，故善止血。諸藥合用滋腎調(diào)肝、補(bǔ)脾益氣、固沖攝血，故用于功能失調(diào)性子宮出血，止血效果甚佳。且服用安全不含激素，選擇性地作用于子宮，又無產(chǎn)生血管內(nèi)凝血之虞。

5．3 補(bǔ)腎調(diào)周法的中、西醫(yī)理論基礎(chǔ)

5．3．1 西醫(yī)學(xué)的調(diào)周治療 治療本病血止未必痊愈，復(fù)舊固本、調(diào)整月經(jīng)尤為重要。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，正常月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)有賴于丘腦下部、腦垂體和卵巢的激素作用，稱為丘腦下部-垂體-卵巢軸，其中處于主導(dǎo)地位的丘腦下部又受大腦皮質(zhì)控制，任何內(nèi)外因素(如精神過度緊張、環(huán)境或氣候的改變、營養(yǎng)不良、代謝紊亂等)通過大腦皮質(zhì)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響和干擾此系統(tǒng)的完整性，引起雌、孕激素的不平衡，均可導(dǎo)致子宮出血。青春期卵巢發(fā)育尚欠成熟，更年期婦女的卵巢功能開始衰退，因此比較容易發(fā)生功血；生育期功血多因黃體發(fā)育不全或黃體萎縮不全、子宮內(nèi)膜的內(nèi)分泌反應(yīng)失?；蚺c增生反應(yīng)并存夾雜。所以，出血制止后必須繼續(xù)治療，調(diào)整月經(jīng)周期，促使正常排卵，健全黃體功能，對更年期功血患者可逐漸促使其安然絕經(jīng)。

5．3．2 中醫(yī)學(xué)補(bǔ)腎調(diào)周的理論依據(jù) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎系胞胎，為先天之本，統(tǒng)率人體生長、發(fā)育和生殖功能。腎主藏精，精能生血，血能化精，精血同源而互相資生，成為月經(jīng)的基礎(chǔ)物質(zhì)。精又能化氣，腎精所化之氣為腎氣，腎氣的盛衰主宰著天癸的至與竭。腎精是胚胎發(fā)育的原始物質(zhì)，又能促進(jìn)生殖機(jī)能的成熟。人出生以后，由于先天之精和后天之精相互滋養(yǎng)，腎的精氣逐漸充盛，發(fā)育到青春期便產(chǎn)生了促進(jìn)生殖功能成熟的物質(zhì)——天癸。于是，男子就能產(chǎn)生精液，女性則有按時(shí)來潮的月經(jīng)，性功能逐漸成熟。之后隨著年齡不斷增長或體弱腎虛，腎精也由充盛而逐漸趨向衰退，天癸的生成亦隨之而減少甚至逐漸耗竭，在女性表現(xiàn)為生殖能力下降，月經(jīng)不調(diào)。機(jī)體生、長、壯、老、已的自然規(guī)律，與腎精的盛衰密切相關(guān)?？梢?，中醫(yī)學(xué)腎的功能包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生殖、泌尿、內(nèi)分泌、神經(jīng)、免疫等系統(tǒng)的功能，腎氣充盛是卵巢功能正常的基礎(chǔ)，腎與生殖器官的發(fā)育及卵巢功能有直接關(guān)系。青春期功血是由于腎氣的未實(shí)或未足；更年期功血是由于腎精不足，腎氣衰憊；生育期功血雖多為脾肝失調(diào)所致，但脾肝失調(diào)的產(chǎn)生仍為腎水不足而水不涵木，先天腎虧后天脾土失源而引起。故本病與腎關(guān)系密切，雖有在氣、在血、屬脾、屬肝、屬腎之分，但其根本原因在于腎。所以治療本病血止以后，即應(yīng)補(bǔ)腎調(diào)周、復(fù)舊固本，使之形成正常的月經(jīng)周期。

5．4 中西醫(yī)理論的有機(jī)貫通

補(bǔ)腎調(diào)周法即是模仿女子月經(jīng)周期不同階段的生理改變選用不同的方藥，以調(diào)整腎-天癸-沖任(-胞宮)之間機(jī)能的建立與平衡，亦即調(diào)整丘腦下部-垂體-卵巢(-子宮)軸之間的功能與平衡，從而達(dá)到月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)的正?；?。

5．5 小結(jié)

用“劉氏功血通用方”合“補(bǔ)腎調(diào)周法”治療功血，不是對“塞流、澄源、復(fù)舊”治療崩漏三法的否定，而是對此三法的繼承和發(fā)揚(yáng)，將“急則治其標(biāo)”、“緩則治其本”的兩個(gè)原則和“塞流、澄源、復(fù)舊”三步法寓于其中，以補(bǔ)腎為主，肝脾腎同調(diào)，標(biāo)本兼顧，深切病機(jī)，故每取佳效。與西藥的性激素(或加止血藥、凝血藥)止血法及類固醇藥的人工周期療法相比有較大的優(yōu)越性，其治愈率高、復(fù)發(fā)率低、無明顯毒副作用及不良反應(yīng)，且藥源充足、服用安全，值得進(jìn)一步的研究與推廣。

[1] 劉昌青．中西醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)[M]．吉林：吉林科學(xué)技術(shù)出版社，2011：65-68.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:330-337.

[3] 金志甲.內(nèi)經(jīng)[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2004：41-45.