吳 燕，顏 君，馬純?nèi)A，房妍妍，肖 方，次仁努吉

乳腺癌是世界上最常見的女性惡性腫瘤之一，其發(fā)病率已居女性惡性腫瘤首位[1]。隨著早期篩查、早期診斷及治療水平的提高，其生存率得到較大的改善。而乳腺癌患者在術(shù)后不僅要承受手術(shù)和術(shù)后輔助治療帶來(lái)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)的刺激[2-3]，還要面臨重新適應(yīng)家庭、社會(huì)等諸多挑戰(zhàn)，因而幫助患者重新適應(yīng)術(shù)后生活，改善其生活質(zhì)量成為社區(qū)護(hù)理工作的重要任務(wù)。羅伊適應(yīng)模式(Roy′s adaptation model，RAM)全面闡述了關(guān)于人面對(duì)各種刺激的適應(yīng)過(guò)程，運(yùn)用RAM有助于社區(qū)護(hù)理人員更好地進(jìn)行居家照護(hù)?，F(xiàn)將RAM在乳腺癌術(shù)后患者居家照護(hù)中的應(yīng)用綜述如下。

1 RAM

Roy 將人界定為一個(gè)由刺激與適應(yīng)水平、適應(yīng)機(jī)制、適應(yīng)方式、適應(yīng)性反應(yīng)/無(wú)效性反應(yīng)等構(gòu)成的適應(yīng)系統(tǒng)[4]。刺激指能夠激起某種反應(yīng)的事物，分為主要刺激、相關(guān)刺激和固有刺激[5]。Roy認(rèn)為，人對(duì)刺激的反應(yīng)在4個(gè)方面表現(xiàn)出來(lái)，即生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴[4]。若刺激強(qiáng)度未超出個(gè)體的可適應(yīng)范圍，人體可最大限度地發(fā)揮潛能產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)，反之則產(chǎn)生無(wú)效性反應(yīng)[6]。Roy認(rèn)為護(hù)理活動(dòng)是護(hù)士對(duì)作用于人的各種刺激加以控制，和/或提高人的適應(yīng)水平，以促進(jìn)人在4個(gè)方面的適應(yīng)性反應(yīng)[5]。因此，在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)，應(yīng)從上述4個(gè)方面評(píng)估個(gè)體，找出其無(wú)效性反應(yīng)，進(jìn)而針對(duì)引起無(wú)效性反應(yīng)的刺激采取護(hù)理措施，最終達(dá)到促進(jìn)適應(yīng)性反應(yīng)的目的[7]。

2 乳腺癌概述

在中國(guó)，乳腺癌的發(fā)病率居女性癌癥發(fā)病率的第1位，死亡率則居女性癌癥死因的第6位，并且城鄉(xiāng)地區(qū)女性乳腺癌發(fā)病率均呈逐年升高趨勢(shì)[8]。目前手術(shù)治療為乳腺癌的主要治療方式，術(shù)后多輔以化療、放射治療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等治療方法[9]。手術(shù)和術(shù)后輔助治療帶來(lái)了患肢功能活動(dòng)障礙、淋巴水腫、皮瓣缺血壞死和惡心嘔吐、脫發(fā)、皮膚毒性等一系列并發(fā)癥[2-3]，嚴(yán)重影響了患者的身心健康和生活質(zhì)量。

3 RAM在乳腺癌術(shù)后患者居家照護(hù)中的應(yīng)用

根據(jù)RAM，下文從生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴4個(gè)方面對(duì)乳腺癌術(shù)后居家患者的行為進(jìn)行評(píng)估，并針對(duì)無(wú)效性反應(yīng)找出患者所面對(duì)的各種刺激，從而達(dá)到促進(jìn)康復(fù)和改善生活質(zhì)量的目的。

3.1 生理功能 乳腺癌術(shù)后居家患者最容易出現(xiàn)的無(wú)效性反應(yīng)主要在運(yùn)動(dòng)、睡眠及營(yíng)養(yǎng)3方面。

3.1.1 運(yùn)動(dòng) 無(wú)效性反應(yīng)為患肢活動(dòng)障礙，主要刺激為乳腺切除，相關(guān)及固有刺激為疲乏。由于乳腺癌改良根治術(shù)后患者胸壁及腋窩部位容易發(fā)生嚴(yán)重粘連，治療過(guò)程中前哨淋巴結(jié)活檢、腋淋巴結(jié)清除、放療引起的纖維化等對(duì)淋巴系統(tǒng)的損害易誘發(fā)患側(cè)上肢淋巴水腫，而傷口瘢痕的纖維化也易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙[3，10]，加之手術(shù)和化療導(dǎo)致的疲乏使患者患肢活動(dòng)的意愿降低[11]，因此患者術(shù)后易出現(xiàn)患肢活動(dòng)障礙。

居家照護(hù)中可采取的措施有：(1)告知患者術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉的重要性及方法。這不但可減少患肢淋巴水腫的發(fā)生，還可防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直、瘢痕粘連等，最終提高患肢的康復(fù)水平[12]。(2)適當(dāng)休息、多和病友交流疾病相關(guān)知識(shí)、有效的家庭支持[13]和指導(dǎo)患者進(jìn)行居家有氧運(yùn)動(dòng)[14]能夠有效緩解癌性疲乏，從而提高患者早期進(jìn)行功能鍛煉的意愿并能夠持之以恒。(3)對(duì)發(fā)生淋巴水腫的患者，臨床上多采用淋巴水腫綜合消腫治療(CDT)，即包括手法淋巴引流、低壓彈力繃帶、加壓療法、功能鍛煉和皮膚護(hù)理等綜合治療[15]。在居家照護(hù)中，應(yīng)教會(huì)患者自我觀察水腫的消長(zhǎng)、及時(shí)報(bào)告水腫和做好皮膚清潔護(hù)理等其他預(yù)防淋巴水腫的措施。

3.1.2 睡眠 術(shù)后乳腺癌患者常見的無(wú)效性反應(yīng)為睡眠質(zhì)量下降，其主要刺激多為對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂和焦慮，相關(guān)及固有刺激為疲乏和初期傷口疼痛。

Stephens等[16]發(fā)現(xiàn)90%術(shù)后1周的乳腺癌患者表示此時(shí)急需面對(duì)的問題是害怕和焦慮。包括害怕疾病的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移、擔(dān)心術(shù)后化療引起的身體乏力和脫發(fā)等問題和對(duì)生活的前景感到焦慮，不知道該怎樣平衡和處理好自己未來(lái)的生活。以上這些都增加了患者的焦慮程度，從而導(dǎo)致失眠等睡眠相關(guān)問題的發(fā)生。另外，研究表明疲乏與睡眠困難相關(guān)，包括影響入睡時(shí)間和夜間醒來(lái)的頻率[17]。同時(shí)，傷口愈合前患者感受到的疼痛仍較明顯，成為睡眠質(zhì)量下降的另一重要原因。

居家照護(hù)中可采取的措施有：(1)鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的想法，發(fā)放健康教育手冊(cè)，使患者了解病情，促進(jìn)其對(duì)疾病預(yù)后及后續(xù)治療的認(rèn)識(shí)；(2)定期進(jìn)行家庭訪視和電話隨訪，以了解患者疾病不同時(shí)期的需要，并告知精神因素對(duì)疾病的負(fù)面影響。(3)胸部切口大、疼痛等原因影響胸式呼吸,應(yīng)通過(guò)腹式呼吸運(yùn)動(dòng),幫助患者減輕疼痛，改善睡眠[18]。(4)對(duì)緩解疲乏的措施如3.1.1所述。

3.1.3 營(yíng)養(yǎng) 這方面常見的無(wú)效性反應(yīng)為食欲下降，其主要刺激為術(shù)后輔助治療引起的不良反應(yīng)，相關(guān)及固有刺激為焦慮。姚聰?shù)萚19]對(duì)乳腺癌患者手術(shù)前后、每療程化療前后總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示術(shù)后、化療后患者TP和ALB的水平均較降低。可見，手術(shù)和術(shù)后輔助治療都會(huì)影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)造成機(jī)體免疫力下降，不利于術(shù)后恢復(fù)并加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于化療患者，更會(huì)降低其對(duì)治療的耐受性，對(duì)患者的生理、心理造成負(fù)面影響[19]。因此，術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)顯得尤為重要。

居家照護(hù)中可采取的措施有：(1)增加營(yíng)養(yǎng)并注意禁忌的食物。指導(dǎo)患者進(jìn)食多樣化易消化的高蛋白質(zhì)、高營(yíng)養(yǎng)的食物，以加速傷口愈合，提高化療耐受性[20]。忌高脂肪飲食，因脂肪酸經(jīng)芳香化可轉(zhuǎn)化為雌激素，而乳腺癌作為一種激素依賴性腫瘤，雌激素在其發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用[21]。(2)指導(dǎo)患者定時(shí)定量進(jìn)食，經(jīng)常變化食譜[22]。(3)對(duì)于化療后發(fā)生口腔潰瘍的患者，指導(dǎo)進(jìn)食軟質(zhì)、流質(zhì)等易于吞咽的食物，勤漱口，減少口腔不適。(4)給予心理支持，詳見3.2、3.3、3.4的護(hù)理措施。

3.2 自我概念 RAM中自我概念包括生理自我和心理自我兩個(gè)維度，前者可分為身體感覺和身體形象，后者則包括自我恒定、自我期望、道德-倫理-精神自我[5]。對(duì)于乳腺癌術(shù)后患者，其無(wú)效性適應(yīng)主要出現(xiàn)在身體形象方面。最常見的無(wú)效性反應(yīng)為自我形象紊亂，其主要刺激為手術(shù)和化療導(dǎo)致的身體形象改變，相關(guān)及固有刺激為年齡、文化程度等因素。Mccann等[23]的研究指出，身體上的改變,包括乳房缺如、脫發(fā)、術(shù)后瘢痕等可導(dǎo)致患者自我認(rèn)知障礙。程然等[24]認(rèn)為，乳腺癌患者由于要承受乳房缺失造成的巨大心理沖擊,使其自我評(píng)價(jià)降低，造成自我形象紊亂。而在梁豐等[25]的研究中，多數(shù)患者難以接受化療所導(dǎo)致的脫發(fā)。另外，李瑜等[26]、廖少玲等[27]的研究表明患者年齡越小，受教育程度越高，乳房缺失給她們帶來(lái)的心理壓力越大，發(fā)生自我形象紊亂的概率越高?？紤]原因?yàn)槟挲g大和學(xué)歷低的女性更多地將注意力轉(zhuǎn)移到孩子、父母及身體健康狀況身上，而年輕患者出于對(duì)美和時(shí)尚的追求、高學(xué)歷女性自我價(jià)值感比較高，術(shù)后其更多感受到自身改變對(duì)婚姻關(guān)系的負(fù)面影響，術(shù)后乳房缺失對(duì)她們的沖擊更大。

居家照護(hù)中可采取的措施有：(1)鼓勵(lì)患者說(shuō)出自身顧慮，并針對(duì)患者的心理顧慮進(jìn)行宣教。如介紹乳房重建的可能及注意事項(xiàng)；化療結(jié)束后頭發(fā)可恢復(fù)如前；通過(guò)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)及同類病友的現(xiàn)身說(shuō)法等，引導(dǎo)患者積極正確地看待術(shù)后的乳房問題，協(xié)助患者能夠面對(duì)事實(shí)并建立重返正常生活的勇氣[28-29]。(2)對(duì)于中青年和文化程度高的患者，應(yīng)重點(diǎn)說(shuō)明除形象和自我價(jià)值外其他責(zé)任的重要性，讓其對(duì)社會(huì)、家庭充滿愛心及責(zé)任，增強(qiáng)其自信心。與此同時(shí)要求配偶等照護(hù)者多關(guān)愛和體貼患者，減輕患者失落感。

3.3 角色功能 RAM中角色功能包括第一角色、第二角色和第三角色[6]。乳腺癌術(shù)后患者其無(wú)效性適應(yīng)多表現(xiàn)為角色適應(yīng)不良。主要刺激為由妻子、母親等照顧者角色變?yōu)楸徽疹櫿?，相關(guān)及固有刺激為活動(dòng)、身體形象及體力的改變。

妻子角色方面，仇曉霞[30]和Landmark等[31]的研究均顯示乳腺癌術(shù)后患者由于疾病的影響產(chǎn)生自卑心理、羞恥感、害羞、不善于表達(dá)情感等而使性欲下降以及不知道病后是否還可以有性生活，擔(dān)心在一起會(huì)妊娠或加重病情，因此性生活次數(shù)減少甚至消失。在母親角色方面，乳腺癌患者一方面想告訴孩子自己的病情，另一方面又不想引起孩子不必要的擔(dān)心，并且體力下降也使患者對(duì)孩子的照顧減少，因而易在心理上產(chǎn)生內(nèi)疚感。

居家照護(hù)中可采取的措施有：(1)給予患者性生活方面的指導(dǎo)，使患者認(rèn)識(shí)到手術(shù)傷口愈合后即可恢復(fù)正常性生活。正常和諧的性生活有助于夫妻情感交流，能促使患者以更積極的態(tài)度面對(duì)疾病[32]。(2)給予配偶及其他家庭成員疾病相關(guān)知識(shí)教育、心理宣泄和疏導(dǎo)技能指導(dǎo)，構(gòu)建信息交流平臺(tái)，提高家屬的心理應(yīng)對(duì)能力[33]，增強(qiáng)家庭成員間的相互鼓勵(lì)和支持；(3)針對(duì)活動(dòng)、身體形象及體力改變等刺激，采取的護(hù)理措施如前所述。

3.4 相互依賴 主要無(wú)效性反應(yīng)為對(duì)人際關(guān)系的重新適應(yīng)不良，主要刺激為患病后患者家庭和社會(huì)關(guān)系的改變。由于乳腺癌患者患病后害怕成為家庭的負(fù)擔(dān)，并且家庭成員更要承擔(dān)起照顧患者、支撐家庭的重任，兩者都需要重新適應(yīng)新的家庭關(guān)系[34]。此外，患者治療期間社會(huì)活動(dòng)減少，而當(dāng)患者回歸到工作崗位時(shí)，身體上的改變和患肢不能負(fù)重導(dǎo)致的力量改變對(duì)其重新適應(yīng)社會(huì)則產(chǎn)生較大影響[31]。

居家照護(hù)中可采取的措施有：(1)為照顧者提供情感支持，鼓勵(lì)家庭成員共同參與決策和共同學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)，這有助于家庭關(guān)系的重建并回歸家庭原有生活狀態(tài)[35]；(2)在康復(fù)期鼓勵(lì)患者參加社會(huì)活動(dòng)，使其盡快適應(yīng)社會(huì)關(guān)系的轉(zhuǎn)變，為回歸工作崗位做好準(zhǔn)備。(3)研究表明患者和照顧者都渴望從醫(yī)護(hù)人員處獲得疾病治療和康復(fù)的知識(shí)，可定期進(jìn)行訪視或電話隨訪，提供專業(yè)支持[16]。(4)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為患者提供社會(huì)交流的渠道，如組織乳腺癌患者小組間交流，互相借鑒各自處理人際關(guān)系的經(jīng)驗(yàn)等，有助于改善患者的社會(huì)關(guān)系，促進(jìn)身心健康。

4 RAM在應(yīng)用中的優(yōu)缺點(diǎn)

RAM在以上運(yùn)用中既有其優(yōu)勢(shì)，亦有其不足之處。優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：(1)為乳腺癌的居家照護(hù)提供了一個(gè)系統(tǒng)的理論指導(dǎo)和一個(gè)全面的評(píng)估方式，并強(qiáng)調(diào)針對(duì)每個(gè)問題找出所有的影響因素，以保證干預(yù)措施的針對(duì)性及效率性；(2)為照護(hù)者辨別最突出和最有意義的問題提供理論依據(jù)，從而針對(duì)最重要的護(hù)理問題采取干預(yù)，具有較強(qiáng)的可操作性[36]；(3)RAM把人看成一個(gè)身、心、社會(huì)結(jié)合的個(gè)體，將其運(yùn)用于康復(fù)護(hù)理、家庭與社區(qū)護(hù)理中[37]，通過(guò)評(píng)估患者生理、心理和社會(huì)這幾方面的需要，尤其是具體考慮了患者的多重社會(huì)關(guān)系，更顯人性化。

其不足之處表現(xiàn)為：(1)RAM運(yùn)用程序較復(fù)雜，在實(shí)際應(yīng)用中會(huì)花費(fèi)較多時(shí)間；(2)該模式主要強(qiáng)調(diào)對(duì)患者現(xiàn)存的無(wú)效反應(yīng)進(jìn)行護(hù)理，忽視了對(duì)潛在無(wú)效反應(yīng)的預(yù)防和對(duì)健康的促進(jìn)作用。(3)在對(duì)適應(yīng)水平4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估時(shí)，有些刺激是重疊的且可以產(chǎn)生多種無(wú)效性反應(yīng)，實(shí)際應(yīng)用時(shí)需仔細(xì)考慮。

綜上所述，根據(jù)RAM乳腺癌患者術(shù)后面臨著乳房缺失、手術(shù)并發(fā)癥、化療毒副作用和預(yù)后等挑戰(zhàn)，回歸家庭和社會(huì)后，容易在生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴4個(gè)方面出現(xiàn)無(wú)效適應(yīng)反應(yīng)，社區(qū)護(hù)理工作者應(yīng)針對(duì)其無(wú)效性反應(yīng)找出相應(yīng)的刺激，從而在居家照護(hù)中采取相應(yīng)的干預(yù)措施，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量的改善。

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