四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院腫瘤科，四川 綿陽(yáng) 621000

經(jīng)皮胃造瘺在治療頭頸部腫瘤中的運(yùn)用進(jìn)展

樊伶俐綜述杜小波審校

四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院腫瘤科，四川 綿陽(yáng) 621000

頭頸部腫瘤發(fā)病率高，易發(fā)生吞咽困難，需要營(yíng)養(yǎng)支持。本文從經(jīng)皮胃造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用價(jià)值、造瘺的方式、造瘺的并發(fā)癥等方面進(jìn)行了綜述。

經(jīng)皮胃造瘺；頭頸部腫瘤

頭頸部腫瘤是一種發(fā)病率很高的腫瘤，全世界每年的新發(fā)病例超過(guò)55萬(wàn)，是全世界因腫瘤死亡的第五大常見(jiàn)腫瘤[1-2]。頭頸部腫瘤患者經(jīng)常會(huì)發(fā)生吞咽困難，從而需要營(yíng)養(yǎng)支持等[3-5]。目前大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮胃造瘺術(shù)操作簡(jiǎn)單、易行，并發(fā)癥可控可處理，可以改善頭頸部腫瘤伴嚴(yán)重吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少吸入性肺炎及反流性食管炎的發(fā)生，從而改善患者的生活質(zhì)量，是該類患者長(zhǎng)期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的有效途徑[6-10]。

1 經(jīng)皮胃造瘺在頭頸部腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值

頭頸部腫瘤的治療主要是綜合治療，其中放療在疾病的控制和治愈中起著關(guān)鍵的作用。但放療的毒副反應(yīng)很大，特別是聯(lián)合化療時(shí)?，F(xiàn)代放療將放療劑量提高了，由放療導(dǎo)致的毒性也增加了，尤其是粘膜反應(yīng)[11]。大多數(shù)接受了放化療患者(41%-62%)會(huì)發(fā)生持續(xù)1到3個(gè)月的嚴(yán)重粘膜反應(yīng)[12-14]。因?yàn)橹委熎陂g的嚴(yán)重粘膜反應(yīng)，許多研究都表明營(yíng)養(yǎng)不良可能導(dǎo)致治療的中斷，從而導(dǎo)致不好的預(yù)后[15]。

營(yíng)養(yǎng)可以通過(guò)消化道插管提供(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))。當(dāng)胃腸道功能不全時(shí)，可以通過(guò)靜脈輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)(腸外營(yíng)養(yǎng))。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能維持胃腸道粘膜解剖和生理功能的完整性，維護(hù)胃腸道粘膜屏障，防止胃腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素異位，降低腸源性感染的發(fā)生[16-17]。頭頸部腫瘤患者最常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式有鼻飼和經(jīng)皮胃造瘺。鼻飼的吸入性肺炎和反流性食管炎發(fā)生率高，只適合短期營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于超過(guò)30天的營(yíng)養(yǎng)支持，美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)推薦經(jīng)皮胃造瘺[18-19]。

2 經(jīng)皮胃造瘺的方式

經(jīng)皮胃造瘺主要為有正常的胃腸功能卻不能經(jīng)口攝食的病人提供一種長(zhǎng)期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑而設(shè)計(jì)，目的是替代手術(shù)胃造口。經(jīng)皮胃造瘺的主要方法有經(jīng)皮透視下經(jīng)皮胃造瘺(percutaneous fluoroscopy gastrostomy，PFG) 和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(percutaneous endoscopy gastrostomy, PEG)。經(jīng)皮胃造瘺的禁忌癥包括凝血功能障礙、腹膜炎、腹膜透析、胃壁靜脈曲張等。隨著臨床治療手段及檢查技術(shù)的進(jìn)展，目前很多禁忌癥可經(jīng)積極治療后獲得行經(jīng)皮胃造瘺的機(jī)會(huì)。

2.1 PEG方法 最初的PEG是在1980年由Gauderer和Ponsky首先介紹[20]。目前PEG包括拖出(pull)法，推入(push)法和插入(Introducer)法，前兩種方法都需要兩次插入內(nèi)鏡，Introducer法只需插入胃鏡一次,目前臨床應(yīng)用最多的技術(shù)為pull法和Introducer法。

2.1.1 pull法 患者口服利多卡因膠漿或靜脈注射鎮(zhèn)靜劑后，取仰臥位并抬高頭部10～15度，可由助手將患者頭部偏向左側(cè)以減少誤吸，定位以左鎖骨中線與經(jīng)劍突至臍連線上1/3的水平線交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)，碘伏消毒。插入胃鏡，常規(guī)檢查胃十二指腸有無(wú)異常，選取胃體前壁，充分注氣使胃充分膨脹，可促使肝左葉上移及橫結(jié)腸下移，降低室內(nèi)亮度，從腹壁可以看到胃鏡的透光點(diǎn)，表明胃和腹壁之間的組織已被推開(kāi)，胃壁直接和腹壁相接觸。自胃鏡送入活檢鉗輔助固定穿刺針，以免移位，局部浸潤(rùn)麻醉后在穿刺皮膚上切開(kāi)一約0.5～1cm的切口，刺入帶鞘套的穿刺針直至胃腔內(nèi)。從套管內(nèi)向胃腔內(nèi)置入一根長(zhǎng)的導(dǎo)線，當(dāng)導(dǎo)線進(jìn)入胃內(nèi)后，在胃鏡下用活檢鉗夾住導(dǎo)線，然后隨著胃鏡退出而引出口腔外。將PEG管的末端導(dǎo)線扣在口腔外的導(dǎo)線上，從腹壁穿刺點(diǎn)部位收緊導(dǎo)線，將PEG管從食管引至胃內(nèi)并從穿刺部位拖出體外。此時(shí)再次插入胃鏡,檢查PEG管頭部的位置，注意導(dǎo)管頭部?jī)?nèi)墊片有無(wú)過(guò)大的張力。檢查完成后退出胃鏡，在腹壁外將PEG管根部裝上卡片，從而使胃壁和腹壁保持緊密接觸，將PEG管固定。

2.1.2 push法 過(guò)程類似于pull法。主要的不同在于，導(dǎo)絲拉出口腔后，造瘺管穿過(guò)導(dǎo)絲向患者體內(nèi)推進(jìn)，直到膨大的頂端貼到腹壁上，用手去調(diào)整頂端的位置，使造瘺管在正確的位置上。

2.1.3 Introducer法 術(shù)前準(zhǔn)備、消毒及胃造瘺穿刺點(diǎn)的確定同pull法，在穿刺針進(jìn)行腹壁-胃壁穿刺前，先在胃造瘺的穿刺部位上下各1～2cm處用將胃壁和腹壁縫合固定，再用帶鞘穿刺針穿刺，達(dá)胃腔后退出穿刺針，自套管內(nèi)插入造瘺管，向造瘺管球囊內(nèi)注入注射用水，剝離并拔除外鞘套，內(nèi)鏡監(jiān)視下確定造瘺管球囊緊密接觸胃壁，腹壁消毒并固定胃造瘺導(dǎo)管。術(shù)后一周拆除胃壁固定縫線。

2.2 PFG方法 PFG首次于1981年由Preshaw[21]應(yīng)用于臨床。大部分PFG在透視下進(jìn)行，也有部分通過(guò)CT或超聲引導(dǎo)下完成[22]。PFG尤其適用于胃鏡無(wú)法通過(guò)食道的患者，如頭頸部腫瘤放療期間食道充血水腫明顯及食道癌患者食道梗阻明顯的患者。以X線引導(dǎo)為例，PFG操作過(guò)程如下：

患者取仰臥位。2%利多卡因局部麻醉口、咽喉、食管后，導(dǎo)管經(jīng)口至胃內(nèi)。充分注氣(1500～2000ml)使胃充分膨脹，行正位DSA透視，確認(rèn)胃腔明顯擴(kuò)張后。取肋弓下腹直肌鞘外側(cè)近胃大彎側(cè)為穿刺點(diǎn)(即造瘺口)，并行皮膚標(biāo)記，然后行側(cè)位DSA透視，確定胃壁緊貼腹壁，并確認(rèn)穿刺點(diǎn)位置是否合適。常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，鋪巾，2%利多卡因局部麻醉造瘺口周圍，透視下用固定穿刺針在預(yù)定造瘺口左側(cè)和右側(cè)旁開(kāi)lcm處穿刺，有減壓感并見(jiàn)氣體自穿刺針內(nèi)溢出后注入76%泛影葡胺20ml，如顯示胃黏膜，即證實(shí)在胃腔內(nèi)。穿刺成功后，沿穿刺針孔穿入絲線，回拉絲線。用絲線將胃壁與腹壁固定。再次局部麻醉造瘺口處皮膚及皮下組織至腹膜，在造瘺口中間作一長(zhǎng)約1cm切口，并鈍性分離皮膚及皮下組織，用16F穿刺針(外部套有可撕脫導(dǎo)引鞘)與腹壁垂直向擴(kuò)張的胃壁穿刺腹壁和胃前壁。穿刺成功后拔除穿刺針。經(jīng)可撕脫導(dǎo)引鞘注人76%泛影葡胺20ml，確認(rèn)可撕脫導(dǎo)引鞘頭端位于胃腔內(nèi)。隨后將造瘺管通過(guò)可撕脫導(dǎo)引鞘送入胃腔內(nèi)直至胃底部。經(jīng)造瘺管尾端注入76%泛影葡胺20ml，確認(rèn)造瘺管頭端位于胃腔內(nèi)。將PFG管固定。

3 經(jīng)皮胃造瘺的并發(fā)癥

經(jīng)皮胃造瘺的并發(fā)癥輕而少，總發(fā)生率小于10%，嚴(yán)重并發(fā)癥小于3%[23-25]。主要有造瘺口周圍感染、造瘺管漏、造瘺管堵塞、氣腹、胃腸道出血等。

3.1 造瘺口感染 為經(jīng)皮胃造瘺最常見(jiàn)的并發(fā)癥，與造瘺口周圍皮膚固定得過(guò)緊或過(guò)松導(dǎo)致局部組織血液循環(huán)障礙或造瘺口周圍滲液有一定關(guān)系。預(yù)防性使用抗生素可明顯降低感染發(fā)生。

3.2 造瘺口周圍蜂窩組織炎、壞死性筋膜炎 若術(shù)后3～14天出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)警惕造瘺口周圍的嚴(yán)重感染，感染嚴(yán)重時(shí)可向周圍迅速發(fā)展，應(yīng)立即行手術(shù)切開(kāi)引流，清除壞死組織，及時(shí)使用抗生素，并加強(qiáng)局部換藥處理。

3.3 氣腹 多在充氣過(guò)程及穿刺操作過(guò)程中發(fā)生。氣體如進(jìn)入皮膚和皮下組織之間還會(huì)出現(xiàn)皮下氣腫。出現(xiàn)了氣腹如果并不嚴(yán)重且不影響從PEG管進(jìn)食，多可以自行吸收。嚴(yán)重的或者出現(xiàn)了腹膜炎需要用廣譜抗生素治療甚至外科干預(yù)。在PEG的操作中不要過(guò)度充氣，保持穿刺針與腹壁的垂直可以減少氣腹的發(fā)生。

3.4 胃腸道損傷及出血 多與操作過(guò)程相關(guān)。細(xì)心輕柔操作是關(guān)鍵。一旦發(fā)生嚴(yán)重者需外科手術(shù)或內(nèi)鏡下止血。

3.5 造瘺管漏 多因造瘺管口過(guò)大、過(guò)細(xì)或造瘺管移位所致。若僅為造瘺口周圍滲出，更換大號(hào)造瘺管或絲線縫合過(guò)大造瘺管口即可；漏入腹腔內(nèi)形成內(nèi)漏，多數(shù)會(huì)引起嚴(yán)重的腹膜炎，需要手術(shù)治療，否則將導(dǎo)致嚴(yán)重的腹腔感染。

3.6 造瘺管蕈狀頭穿透或移入胃壁 為罕見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，多由于造瘺管固定過(guò)緊所致，應(yīng)密切觀察、早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)內(nèi)鏡下拔出造瘺管，否則導(dǎo)致胃腸出血、胃穿孔、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.7 造瘺管堵塞 多由于管飼內(nèi)容物粗糙、管飼前后未充分沖洗造瘺管所致，少數(shù)由于造瘺管滑脫于胃和腹壁之間所致。細(xì)致的喂養(yǎng)宣教和精心的護(hù)理至關(guān)重要。

3.8 其它并發(fā)癥 還有些并發(fā)癥罕有報(bào)道，臨床上十分少見(jiàn)，但是在內(nèi)鏡操作過(guò)程中及術(shù)后的觀察中也應(yīng)該注意。

4 小結(jié)

頭頸部腫瘤是一種發(fā)病率很高的腫瘤。因?yàn)槟[瘤本身和治療過(guò)程中的副作用，該類腫瘤患者發(fā)生吞咽困難的概率極大。而經(jīng)皮胃造瘺可以作為該類患者很好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)技術(shù)，其技術(shù)成熟、并發(fā)癥少且發(fā)生率低。對(duì)于超過(guò)30天的的營(yíng)養(yǎng)支持，美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)推薦經(jīng)皮胃造瘺。

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樊伶俐(1985-),女，重慶長(zhǎng)壽人，醫(yī)師，主要從事腫瘤的放化療。

杜小波，主任醫(yī)師，教授。

R730.5

A

1007-8517(2014)10-0020-02

2014.03.13)