烏晶波 方 樂 王田蔚

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院放射線科，吉林 長春 130033)

近年來，血管腔內(nèi)治療已逐漸成為下肢動脈硬化閉塞癥(LEAOD)的重要治療手段〔1～6〕。我院2010 年11月至 2014年 2月收治老年主-髂動脈閉塞(TASC)ⅡC、D 型 LEAOD完全閉塞病變共27條患肢 (21 例患者)，采用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)及PTA聯(lián)合支架植入術(shù)(PTAS)進(jìn)行腔內(nèi)治療。本文就其臨床效果進(jìn)行對比分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 共27條患肢(21例患者)，男19例，女2 例；年 齡 65～81〔平均(69.6±6.3)〕歲?；颊呔胁煌潭鹊拈g歇性跛行癥狀及缺血性靜息痛。Fontaine 分級Ⅱ級5例，Ⅲ級16例；泛大西洋協(xié)作組織-Ⅱ(TASCⅡ)分型C型18條(14例)，D 型9條(7例)。9例有糖尿病，15例有長期吸煙史。術(shù)前足背動脈踝-肱指數(shù)(ABI)為0.39±0.14；脛后動脈ABI為0.45±0.12。術(shù)前均行CT 血管造影(CTA)，結(jié)果顯示閉塞平均長度為(18.5±4.5)cm。

1.2治療方法 患者手術(shù)前3 d均常規(guī)口服硫酸氫氯吡格雷(波立維)75 mg，1次/d，同時監(jiān)測凝血常規(guī)。根據(jù)術(shù)前CTA結(jié)果選擇入路，首選同側(cè)順行或逆行穿刺，必要時行對側(cè)股總動脈逆向穿刺。導(dǎo)絲結(jié)合單彎導(dǎo)管通過閉塞段進(jìn)入真腔，必要時利用交替步進(jìn)技術(shù)、導(dǎo)絲成攀技術(shù)或內(nèi)膜下血管成形技術(shù)完成。采用低截面加長(8～12 cm)高壓親水球囊PTA后造影觀察，如出現(xiàn)夾層、殘余狹窄30%以上或鈣化斑塊掀起時放置支架，支架長度一般超出病變段 0.5～1 cm，較正常血管直徑大10%左右。如術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)合并急性血栓形成，留置溶栓導(dǎo)管用尿激酶溶栓治療2 d后再行腔內(nèi)治療。

1.3術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后采用低分子肝素4 250 IU，皮下注射，1次/12 h，療程5 d；硫酸氫氯吡格雷75 mg，口服，1次/d，療程6個月；終生口服阿司匹林100 mg/d。定期復(fù)查凝血指標(biāo)，使凝血酶原時間(PT)維持在 2.0～3.0 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)為2.0～3.0。利用電話或門診完成隨訪。出院后第 1 、3個月及此后每3個月隨訪1次，平均隨訪12 個月(6～18 個月)。隨訪內(nèi)容：臨床癥狀、體征改善程度、ABI 及下肢血管彩超或 CTA檢查。

1.4療效判斷方法及標(biāo)準(zhǔn) (1) 技術(shù)成功：腔內(nèi)治療后即時造影顯示血管管腔通暢，殘留狹窄低于 30%，血流速度未見明顯減慢。(2)臨床效果評價參照介入放射學(xué)會技術(shù)評估委員會評價標(biāo)準(zhǔn)(2003) 進(jìn)行評估。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)結(jié)果 24/27條(88.9%)患肢手術(shù)技術(shù)成功。3/27條未成功，其中1條因股淺動脈鈣化嚴(yán)重，導(dǎo)絲未能通過病變段；另2條在手術(shù)過程中出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，患者要求終止手術(shù)。技術(shù)成功的24/27條中3條行單純PTA，21條加行支架植入術(shù)，置入支架 57枚。9條采用內(nèi)膜下血管成形術(shù)通過病變部位進(jìn)行治療；15條通過真腔進(jìn)行治療。

2.2臨床癥狀及 ABI 結(jié)果 參照介入放射學(xué)會技術(shù)評估委員會評價標(biāo)準(zhǔn)(2003)，24條隨訪的患肢間歇性跛行距離延長、靜息痛緩解、皮溫及皮膚顏色明顯改善、足部潰瘍愈合、足背動脈和(或)脛后動脈恢復(fù)搏動,臨床癥狀改善率 100%(24/24)。術(shù)后3個月患肢足背動脈 ABI為 0.83±0.19，與術(shù)前(0.39±0.14)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.712，P<0.01)；脛后動脈 ABI 由術(shù)前的 0.45±0.12 上升至0.90±0.10(t=2.683，P<0.01)。術(shù)后 6 個月動脈通暢率 83.3% ( 20 /24) ，保肢率 95.8% ( 23 /24)。

3 討 論

一般認(rèn)為腔內(nèi)介入治療適用于局限、短段的動脈狹窄閉塞性病變〔7〕；長段狹窄或閉塞 (TASC C、D 級 ) 應(yīng)行傳統(tǒng)旁路手術(shù)治療〔8〕。隨著新型支架投入臨床應(yīng)用和內(nèi)膜下血管成形術(shù)的發(fā)展，部分學(xué)者嘗試對TASC C、D 型患者也采用腔內(nèi)治療。Balzer等〔3〕報道了 TASC C、D 與 TASC A、B 病變腔內(nèi)治療的遠(yuǎn)期通暢率相當(dāng)。本研究收治病例均為老年TASCⅡC、D 型LEAOD完全閉塞病變，其心肺功能、遠(yuǎn)端流出道血管條件包括患者對治療方案的依從性都使傳統(tǒng)旁路手術(shù)難以開展。本研究結(jié)果與以往文獻(xiàn)報道結(jié)果基本一致 ， 考慮到腔內(nèi)治療即使失敗仍不喪失旁路手術(shù)的機會，短期隨訪結(jié)果提示腔內(nèi)治療大大降低截肢率，有望成為傳統(tǒng)旁路手術(shù)的替代性選擇。

以往文獻(xiàn)TASCⅡC、D 型LEAOD完全閉塞病變腔內(nèi)治療的技術(shù)成功率為74%～87% ，與本研究結(jié)果大體一致。筆者認(rèn)為獲得技術(shù)成功，合理的入路選擇非常關(guān)鍵。常見入路有肱動脈、對側(cè)股動脈逆行入路、同側(cè)股動脈逆行入路和同側(cè)股動脈順行入路。本研究全部病例均結(jié)合術(shù)前CTA結(jié)果選擇入路并設(shè)計手術(shù)方案，對于股淺動脈、腘動脈和小腿、足部的動脈盡量采用同側(cè)股動脈順行入路。對于髂動脈病變導(dǎo)絲無法順利通過時，如遠(yuǎn)端流出道尚可，可采用雙入路技術(shù)。

對于長段LEAOD完全閉塞病變在導(dǎo)絲開通過程中， 經(jīng)常由于導(dǎo)絲誤入血管夾層內(nèi)，內(nèi)膜下再通術(shù)(SIR)已經(jīng)成為腔內(nèi)治療的必備技能，可有效提高手術(shù)成功率。錢鈞等〔9〕總結(jié)了四種內(nèi)膜下導(dǎo)絲重入真腔的方法：導(dǎo)絲成袢破膜法、造影破膜法、單彎導(dǎo)管破膜法以及側(cè)支血管破膜法。

對于腹股溝以下的股動——腘動脈病變，血管重建方式的選擇目前還存有爭議。爭論主要集中在是否行腔內(nèi)治療、腔內(nèi)治療是否應(yīng)植入支架以及支架種類的選擇〔9〕。近年來，對股淺動脈及以遠(yuǎn)動脈應(yīng)用中小口徑長球囊行 PTA，明顯降低了動脈破裂和夾層的發(fā)生率。但是對于老年長段患者PTA后大部分仍存有>30%的殘余狹窄。Surowiec 等〔7〕報道股淺動脈支架植入后 3、6、12、24、36、48、60 個月股淺動脈通暢率分別為 86%、80%、75%、66%、60%、58%和 52%，認(rèn)為在嚴(yán)重狹窄患者中支架植入較單純PTA 治療有明顯的優(yōu)勢。筆者認(rèn)為這一結(jié)論對于老年TASCⅡC、D 型LEAOD完全閉塞病變同樣適用。在血管腔內(nèi)治療過程中，主要并發(fā)癥有穿刺部位出血或血腫形成、動脈內(nèi)膜的損傷、動脈痙攣等。肱動脈入路時穿刺部位出血或血腫可能會對前臂血供造成永久性損傷，對于這一部分病例，本研究采用外科切開入路術(shù)后血管縫合止血，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。導(dǎo)絲或?qū)Ч茉诓僮鬟^程中對血管內(nèi)膜的損傷是無法避免的，尤其為較長段動脈硬化閉塞性病變，再加上球囊擴張術(shù)，可能使動脈內(nèi)膜掀起形成夾層，會嚴(yán)重影響血流，增加再狹窄或閉塞概率。本文經(jīng)驗是盡量選取比病變略長、力爭一次性覆蓋病變的球囊，忌短球囊對長段病變連續(xù)多次擴張，被擴張的管腔不宜過分?jǐn)U張追求形態(tài)上的完美，以防止反復(fù)擴張后夾層或血管破裂及栓子脫落的風(fēng)險。

綜上，對于老年TASCⅡC、D 型LEAOD完全閉塞病變，腔內(nèi)治療是一項微創(chuàng)、安全、有效的治療措施，可以快速恢復(fù)下肢血流，改善下肢缺血癥狀，提高肢體存活率，在短期內(nèi)有著良好的臨床療效。遠(yuǎn)期通暢率及再狹窄的相關(guān)因素有待大樣本及遠(yuǎn)期隨訪進(jìn)一步研究。

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