金鳳瑪 楊樹成 陳 健 吳必超 袁志超

（江蘇省鹽城市第二人民醫(yī)院外科，江蘇 鹽城 224000）

胃癌行胃部分切除、吻合后殘胃領(lǐng)狀返折的預(yù)后和反流情況的臨床分析

金鳳瑪 楊樹成 陳 健 吳必超 袁志超

（江蘇省鹽城市第二人民醫(yī)院外科，江蘇 鹽城 224000）

目的是探討胃癌可行胃部分切除，吻合后殘胃領(lǐng)狀返折，術(shù)后患者的預(yù)后和反流情況分析。方法2000年3月至2014年3月360例。在我院期間收治的胃癌，行手術(shù)治療病例分兩組手術(shù)方式：對照組全胃切除（180例）和胃部分切除組（180例），比較兩組手術(shù)方式，術(shù)后恢復(fù)情況，跟蹤隨訪術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后反流，生成率之間差別。結(jié)果胃部分切除患者術(shù)后恢復(fù)情況快，并發(fā)癥少，低于全胃切除組，反流性食管炎低于全胃切除組。結(jié)論胃癌患者中，根據(jù)病灶大小、部位，病灶轉(zhuǎn)移情況，如果可行胃部分切除能達(dá)到治療目的胃癌患者，行胃部分切除，較全胃切除患者比較，手術(shù)損傷小，生理功能存在，術(shù)后并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)也小，相對恢復(fù)較好，不影響生存率，提高患者術(shù)后預(yù)后水平，同時(shí)吻合后殘胃領(lǐng)狀返折可減輕和改善術(shù)后反流情況。

胃癌；手術(shù)；預(yù)后

胃癌是我國鹽海地區(qū)高發(fā)病，有逐年上升趨勢，手術(shù)切除是胃癌治療的主要方法之一，但手術(shù)方式選擇非常重要，主要以手術(shù)損傷最小，并發(fā)癥最少，術(shù)后生活質(zhì)量高，生存率高為目的。我院2000年3月至2014年3月期間收治的胃癌，可行手術(shù)治療患者360例為討論對象，胃癌部分切除、吻合后殘胃領(lǐng)狀返折的預(yù)后和反流情況臨床分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2000年3月至2014年3月間我院收治的360例胃癌患者，其中男260例，女100例，平均年齡為54.8歲，所有患者均事先確診，且符合手術(shù)指征。為確保手術(shù)成功率，首先要求入選研究的患者無精神及智障方面的疾患，入院前均能從事一定量的體力勞動和獨(dú)立的生活自理能力，且無其他系統(tǒng)嚴(yán)重影響手術(shù)的疾病。由于患者采取的手術(shù)方式不同，將所有討論的對象分為對照組（即全胃切除組）跟研究討論組（即胃部分切除組），各180例，兩組患者在性別、年齡及疾病嚴(yán)重程度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 研究探討方法

本次探討的病例中，時(shí)間跨度大，可選擇性大，對照組和研究探討組各方面的條件相差不大，只是所選擇的手術(shù)方式方法不同而已，但有一定比例患者中只能行全胃切除。對照組患者使用胃癌根治性全切術(shù)，切除范圍包括全胃及部分腹段食管，行食管殘端和空腸吻合，并清掃周圍淋巴結(jié)。胃癌部分切除組患者采用根治性胃部分切除術(shù)，切除范圍包括腫瘤本身、胃壁切線距離瘤體應(yīng)≥5 cm，根據(jù)清掃淋巴結(jié)的要求，并清掃周圍淋巴結(jié)。兩組吻合口均用吻器吻合，對照組大部分用進(jìn)口吻合器吻合，胃部分切除組，主要用國產(chǎn)吻合器。對于用進(jìn)口吻合器，吻合完畢，吻合口不作加強(qiáng)處理縫合。研究探討組，吻合后均加強(qiáng)，再在吻合口下方約3～5 cm處作殘胃懸吊3～5針，行成殘胃領(lǐng)狀返折袋，可減輕吻合口張力，再者殘胃領(lǐng)狀返折可增加術(shù)后食物反流的緩沖帶，使食物反流的量和壓力下降。一般探討研究標(biāo)準(zhǔn)有以下幾個方面：①術(shù)后情況的比較，包括術(shù)后通氣進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動日期及術(shù)后住院日期。②比較兩組患者的術(shù)前術(shù)后腫瘤標(biāo)志物水平，血常規(guī)，白蛋白檢測結(jié)果數(shù)據(jù)比較，主要來源于患者術(shù)后的常規(guī)檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、血清白蛋白和腫瘤標(biāo)志物。③對兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況及預(yù)后情況進(jìn)行了比較。如：吻合瘺，反流性食管炎，預(yù)后情況等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的比較：部分切組患者術(shù)后通氣早，進(jìn)食早，術(shù)后下床早，術(shù)后住院時(shí)間短其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后情況比較如下：全切除組（180例）：術(shù)后下床時(shí)間（2.5±1.2）d，術(shù)后通氣時(shí)間（3.96±1.2）d，住院時(shí)間（7.98±2.96）d；部分切除組（180例）：術(shù)后下床時(shí)間（1.3±0.47）d，術(shù)后通氣時(shí)間（3±0.66）d，住院時(shí)間（6.05±1.1）d。

2.2 比較兩組患者的術(shù)前術(shù)后腫瘤標(biāo)志物水平，血常規(guī)中血紅蛋白，白蛋白檢測結(jié)果數(shù)據(jù)比較，主要來源于患者術(shù)后的血常規(guī)、生化檢查結(jié)果，包括血常規(guī)中血紅蛋白、血清白蛋白和腫瘤標(biāo)志物。研究結(jié)果顯示，部分切除組患者血清白蛋白含量高于全切除組、血常規(guī)血紅蛋白恢復(fù)正常時(shí)間短，高于全切組，腫瘤標(biāo)志物水平下降差別不大，均明顯下降，總體其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、反流性食管炎、預(yù)后情況的比較：在180例全切除組患者中，發(fā)生并發(fā)癥18例（10%），其中9例肺部感染、4例切口并發(fā)癥、2例腹腔感染、2例腸梗阻、1例吻合口并發(fā)癥。180名部分切除組患者中，發(fā)生并發(fā)癥10例（5.56%），其中肺部感染、切口并發(fā)癥各3例、2例腹腔感染、1例吻合口并發(fā)癥、1例腸梗阻。所有患者并發(fā)癥均得到及時(shí)處理，康復(fù)出院。兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0. 05）。反流性食管炎分為（無/輕/中/重）：術(shù)后定期來院綜合治療的同時(shí)，常規(guī)復(fù)查胃鏡看胃排空，吻合口及反流情況，吻合口及排空無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但反流情況有比較性，全切組無反流性食管炎：有16例無反流，14例輕度反流，30例中度反流，120例重度反流。部分切除組反流性食管炎：有76例無反流，66例輕度反流，28例中度反流，10例重度反流。預(yù)后情況分好、中、差，其中全切組，預(yù)后好的112例，中等48例，差的20例。部分切除組，預(yù)后好的134例，中等41例，差的5例，均給予對癥治療有明顯改善。有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

3.1 胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，鹽海地區(qū)是我國胃癌高發(fā)區(qū)，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。在我地區(qū)早已對各類癌癥作統(tǒng)計(jì)學(xué)上報(bào)，胃癌以腺癌為主，我鹽海地區(qū)，賁門癌占胃癌很大比例，患者早期無癥狀，少部分患者中以體檢出來胃癌病變。就診時(shí)大部分有癥狀，基本上都是中晚期，預(yù)后效果很不理想。在手術(shù)的選擇上，我們既要考慮患者的臨床效果，還要考慮可能會對其機(jī)體造成的創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)方面等因素。本次研究，我們發(fā)現(xiàn)，相較于胃全切術(shù)，胃部分切除術(shù)能減少手術(shù)對患者的損傷、患者的免疫功能得到了保護(hù)、使患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，從而提高患者的臨床預(yù)后情況。

3.2 本研究結(jié)果顯示，全切組患者有于手術(shù)創(chuàng)傷較大，在術(shù)后下床時(shí)間，術(shù)后通氣時(shí)間及住院時(shí)間多于部分切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過進(jìn)一步的比較，胃部分切除術(shù)對于患者機(jī)體的損傷更小，恢復(fù)時(shí)間更快。研究結(jié)果提示，全切除組患者，術(shù)后進(jìn)食遲，自身消耗大，血清白蛋白含量低于部分切除組。全切組術(shù)中失血相比較，比部分切除組大些，術(shù)后血紅蛋白也相對低于部分切除組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后與術(shù)前檢測腫瘤標(biāo)志物值，下降值比較，均下降，但差距不大，其手術(shù)效果相當(dāng)，無比較差異性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 在本研究中，全切除組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，部分切除組的并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，反流性食管炎分為無、輕、中、重。均為術(shù)后行綜合治療定期復(fù)查結(jié)果，或定期門診隨訪時(shí)胃鏡等檢查結(jié)果，重度反流性食管炎個別患者腫瘤內(nèi)科調(diào)整治療好轉(zhuǎn)，中度反流性食管炎，給予止酸及對癥治療，癥狀緩解。從胃鏡檢查看，食管炎有明顯差別，部分切除的反流程度輕，反流食管的長度短。

3.4 本研究中，吻合后殘胃領(lǐng)狀返折的預(yù)后和反流的影響。全切除組中，術(shù)中均是空腸和腹段食管，術(shù)式大部分以Roux-en-y吻合為主，由于腸管較細(xì)，吻合后領(lǐng)狀返折無法完成，反流物多，壓力高，得不到緩沖，直接反向食管，術(shù)后胃鏡檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)反流情況重，反流性食管炎長，發(fā)生率也相對高?；颊叩臒母袊?yán)重。影響生活質(zhì)量。夜間平臥后因反酸重常引超，嗆咳，嚴(yán)重者，嗆咳引吸入性肺炎。部分切除組，吻合后殘胃領(lǐng)狀返折縫合懸吊，開成衣領(lǐng)樣返折，當(dāng)殘胃反流壓力增高時(shí)，吻合口1周形成一個緩沖帶，少部分胃內(nèi)容物反流向食管，壓力得到緩解，反流性食管炎發(fā)生率大大降低，術(shù)后患者的生活質(zhì)量大大提高，同時(shí)殘胃領(lǐng)狀返折又減輕吻合口的張力，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率也大大下降。

3.5 本研究結(jié)果顯示預(yù)后情況分（好/中/差）及生成率之間差別。全切除組術(shù)后情況好的112例，中等的48例，差的為20例。部分切除組術(shù)后情況好的134例，中等的41例，差的為5例。從數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)全切除組預(yù)后情況明顯低于部分切除組。由此可以推斷，在胃癌患者中胃部分切除術(shù)既能減少手術(shù)對患者的損傷，也不損傷患者的免疫功能，還極大地降低了患者的并發(fā)癥發(fā)生率，對術(shù)后綜合化療治療的耐受能力也大大提高，進(jìn)而提高患者的臨床預(yù)后水平。相比而言生成率之間差別大于全切術(shù)。

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Clinical Effect of Combined Antireflux Techniques in Proximal Subtotalgastrectomy

JIN Feng-ma, YANG Shu-cheng, CHEN Jian, WU Bi-chao, YUAN Zhi-chao
(Department of Surgical, Yancheng Second People’s Hosital, Yancheng 224000, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of combined antireflux techniques used in proximal subtotalgastrectomy.Methods360 cases of cancer patients accepted during 2000.03 and 2014.03. it was divided into totalgastrectomy and subtotalgastrectomy,and compared the complications and survival rates of two groups.ResultsFewer complications especially reflux esophagitisoccurred in the subtotalgastrectomygroup.ConclusionsPatients with gastric cancer, according to tumor size, location, lesion transfer case, if feasible partial gastrectomy in gastric cancer patients to achieve therapeutic purposes, gastric resection, compared with total gastrectomy in patients with relatively small surgical injury, the presence of physiological function, postoperative complications and the risk is small, the relative recovery is better, does not affect the survival and improve the prognosis in patients after surgery, while the remnant stomach after anastomosis fold back collar-like ease and improve postoperative reflux conditions.

Gastric cancer; Combined antireflux techniques; Prognosis

R735.2

B

1671-8194（2014）22-0033-02