張晨立

隨著覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的逐步建立，新醫(yī)改對進(jìn)一步健全以全科團(tuán)隊為基礎(chǔ)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，建立家庭醫(yī)生制服務(wù)，加強(qiáng)對社區(qū)居民的健康管理提出了更為明確的意見。如何有效開展家庭醫(yī)生制服務(wù)，各地均進(jìn)行了積極有效的探索[1]。寧波市海曙區(qū)是最早提出并實施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬地化管理的城市老城區(qū)，現(xiàn)以屬地化為依托開展家庭醫(yī)生制服務(wù)及考核，期望為家庭醫(yī)生制服務(wù)找到有效的管理模式。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬地化

1.1 定義 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬地化管理是由政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)、街道負(fù)責(zé)、社會參與、衛(wèi)生行政部門行業(yè)管理的新型社區(qū)衛(wèi)生管理模式。它的重點(diǎn)是強(qiáng)化街道對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理職能，整合社會資源，深化“大衛(wèi)生、大預(yù)防、大健康”的理念，建立“以塊為主、條塊結(jié)合”的適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系[2]。

1.2 實施 (1)成立專門領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。海曙區(qū)在2009年由區(qū)政府印發(fā)了《海曙區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬地化管理實施意見》，轄區(qū)各街道制定了配套工作方案。區(qū)政府專門成立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬地化管理委員會，委員會下設(shè)辦公室，統(tǒng)籌全區(qū)工作。街道相應(yīng)成立由街道主任任組長的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬地化管理領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，組織領(lǐng)導(dǎo)本街道的社區(qū)衛(wèi)生工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬地化管理委員會負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)區(qū)衛(wèi)生局與街道的關(guān)系，直接向區(qū)政府負(fù)責(zé)。(2)明確相關(guān)部門職責(zé)。明確街道(社區(qū))建設(shè)發(fā)展和組織協(xié)調(diào)職責(zé)，街道對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作負(fù)有發(fā)展規(guī)劃、資金投入、組織管理等責(zé)任，社區(qū)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作負(fù)有日常管理、協(xié)調(diào)配合等責(zé)任；明確衛(wèi)生行政部門業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)職責(zé)，衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)范制定、運(yùn)行管理、考核激勵、人才培養(yǎng)等工作，推動公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療同步發(fā)展，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)逐步實現(xiàn)均等化。(3)實行網(wǎng)格化管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)由衛(wèi)生局、街道聯(lián)合任命；社區(qū)責(zé)任醫(yī)師全科團(tuán)隊的團(tuán)隊長任命由社區(qū)核準(zhǔn)、街道審批通過。社區(qū)責(zé)任醫(yī)師全科團(tuán)隊每年工作計劃要提交社區(qū)討論通過，年終向社區(qū)述職；每次下社區(qū)工作要向社區(qū)居委會簽到。各社區(qū)責(zé)任醫(yī)師全科團(tuán)隊按照責(zé)任區(qū)域，分片包干，任務(wù)到團(tuán)，責(zé)任到人，明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作橫向到邊、縱向到底。

2 家庭醫(yī)生制服務(wù)

2.1 定義 家庭醫(yī)生制服務(wù)是指：通過簽約方式，具備家庭醫(yī)生服務(wù)能力的全科醫(yī)生與簽約家庭建立起一種一定時期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，以便對簽約家庭的健康進(jìn)行全過程維護(hù)的服務(wù)制度。它是以全科醫(yī)生為主體、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊為依托、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺、各級醫(yī)療衛(wèi)生縱向協(xié)作服務(wù)體系為支撐、街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社區(qū)各方力量協(xié)同為保障，以社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面實施健康管理和促進(jìn)人群自我管理為目標(biāo)，以簽約式服務(wù)為前提、多種服務(wù)形式和內(nèi)容相結(jié)合，因地制宜地為群眾提供連續(xù)、綜合、有效、個性化的基本衛(wèi)生服務(wù)[3]。

2.2 工作意義和目標(biāo) 家庭醫(yī)生制服務(wù)是一項全新的簽約服務(wù)模式，通過建立全科醫(yī)生與居民契約服務(wù)關(guān)系，落實國家“預(yù)防為主、社會參與”的衛(wèi)生工作方針，是解決城鄉(xiāng)居民主要健康問題的有效抓手，是提供城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的有效載體，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的有效突破口，是逐步建立城鄉(xiāng)居民“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療、急慢分治”就醫(yī)秩序的有效措施，也是用較少的衛(wèi)生資源解決城鄉(xiāng)居民健康問題的有效途徑。

2.3 發(fā)展現(xiàn)狀

2.3.1 國外現(xiàn)狀 國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)比較發(fā)達(dá)的國家或地區(qū)，如英國、澳大利亞、加拿大、古巴等國，都已開展了家庭醫(yī)生服務(wù)模式，普遍建立了家庭醫(yī)生與社區(qū)居民固定式、契約式的醫(yī)患關(guān)系，家庭醫(yī)生通過一系列規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐嘤?xùn)，依托家庭醫(yī)生診所開展基本醫(yī)療服務(wù)，普遍采用預(yù)約形式，由家庭醫(yī)生審核后開展轉(zhuǎn)診服務(wù)，家庭醫(yī)生對簽約居民的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，國家給予人頭經(jīng)費(fèi)支持。居民對家庭醫(yī)生充分信任，醫(yī)患關(guān)系融洽[3]。

2.3.2 國內(nèi)現(xiàn)狀 國內(nèi)的家庭醫(yī)生制服務(wù)在北京、上海等大城市首先開展試點(diǎn)工作。參與家庭醫(yī)生服務(wù)的責(zé)任醫(yī)生圍繞基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生開展工作，對居民提供一定的健康管理服務(wù)。但目前家庭醫(yī)生制服務(wù)的簽約服務(wù)關(guān)系尚不穩(wěn)固，缺乏一定的財政、醫(yī)保等政策支持。因此，國內(nèi)的家庭醫(yī)生實際上承擔(dān)了較多的公共衛(wèi)生工作。

2.3.3 海曙區(qū)情況 海曙區(qū)根據(jù)寧波市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署，于2011年開展家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)工作。2012年9月起在全區(qū)所有8個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣。全科醫(yī)生通過簽約，以責(zé)任制形式，為家庭成員提供安全、有效、連續(xù)、個性化的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，不僅得到了廣大社區(qū)居民的普遍認(rèn)可，還受到了各級衛(wèi)生行政部門和區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)注和肯定，健康報和省、市各大新聞媒體紛紛爭相報道。截止到2013年底全區(qū)已簽約家庭34 033戶，全區(qū)30萬戶籍人口，家庭醫(yī)生簽約率將達(dá)到24.3%，其中老年人簽約率達(dá)到35.4%，重點(diǎn)慢性病患者簽約率達(dá)到46.4%。

3 屬地化與家庭醫(yī)生制服務(wù)相結(jié)合

2007年，鼓樓街道在全市率先突破體制障礙，從組織架構(gòu)、工作內(nèi)容、硬件設(shè)施、制度機(jī)制等各方面開展社區(qū)衛(wèi)生屬地化管理試點(diǎn)，取得初步成果后在全區(qū)推廣。屬地化工作使得轄區(qū)內(nèi)“人人知醫(yī)生、醫(yī)生識人人”的成效逐步顯現(xiàn)，2012年起按照《海曙區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)實施方案》的有關(guān)精神，鼓樓街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以屬地化為依托著重從家庭醫(yī)生制工作的機(jī)制建立、服務(wù)內(nèi)容、過程監(jiān)督和績效考核等方面進(jìn)行了家庭醫(yī)生制服務(wù)探索。

3.1 健全工作規(guī)章制度 海曙區(qū)衛(wèi)生局從2009年起先后出臺《海曙區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬地化管理實施意見》、《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬地化管理工作手冊》、《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬地化工作聯(lián)系手冊》，2012年起制定《海曙區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)工作管理辦法》、《海曙區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)工作實施方案》，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心制定各自的《家庭醫(yī)生具體實施方案》和《績效考核方案》，將家庭醫(yī)生制服務(wù)及考核與屬地化管理工作有機(jī)結(jié)合。

3.2 具體做法

3.2.1 組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊 以街道為范圍，整合家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生等人員組成家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊，通過契約式服務(wù)開展家庭醫(yī)生制服務(wù)。家庭醫(yī)生和社區(qū)居民實行雙向選擇，自愿簽約，每名全科醫(yī)生所在團(tuán)隊簽約服務(wù)家庭一般不超過300戶。簽約對象首先以轄區(qū)慢性病患者、老年人、兒童、孕產(chǎn)婦和殘疾人等重點(diǎn)人群為主。

3.2.2 技術(shù)支撐[4]中心在社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上開發(fā)了門診簽約系統(tǒng)，進(jìn)行信息化管理。家庭醫(yī)生與社區(qū)居民充分溝通，達(dá)成簽約意向后，家庭醫(yī)生在醫(yī)生工作站上完成電子簽約，家庭醫(yī)生和居民在紙質(zhì)合同上簽約交居民保存，同時生成電子健康檔案。簽約信息與電子健康檔案(診療信息、用藥信息、檢驗信息、公共衛(wèi)生專項信息等)融為一體，實現(xiàn)簽約居民的健康動態(tài)管理。

3.2.3 服務(wù)內(nèi)容 按基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)；指導(dǎo)居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等場所，開展居民健康自測和中醫(yī)體質(zhì)辨識等服務(wù)，根據(jù)自測結(jié)果提出健康指導(dǎo)意見；根據(jù)家庭健康問題及健康服務(wù)需求，逐步提供個性化健康管理。對簽約家庭中的慢性病患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等重點(diǎn)對象，給予定期隨訪和健康干預(yù)措施，約定服務(wù)內(nèi)容、方式和頻次，開展合理用藥指導(dǎo)等隨訪管理；與家庭建立伙伴關(guān)系，引導(dǎo)其積極參與社區(qū)健康自我管理小組活動，共同引導(dǎo)社區(qū)群眾開展自我健康管理。為家庭成員提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上的便利，引導(dǎo)家庭成員到社區(qū)首診，根據(jù)病情需要開展全科診療、家庭病床、住院治療及區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。

3.2.4 服務(wù)場所 家庭醫(yī)生除了在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和居民家中提供服務(wù)外，根據(jù)《海曙區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬地化管理實施意見》要求，各街道社區(qū)均建立家庭醫(yī)生服務(wù)工作室，作為家庭醫(yī)生下社區(qū)工作的場所，工作室用房由街道免費(fèi)提供，衛(wèi)生行政部門進(jìn)行統(tǒng)一布置裝修，家庭醫(yī)生每周定時到工作室開展健康管理服務(wù)。

3.2.5 暢通信息渠道[5]各街道在街道辦事處設(shè)立公共衛(wèi)生服務(wù)窗口，聘請專人擔(dān)任街道公共衛(wèi)生助理員，承上啟下，搭建橋梁，協(xié)調(diào)處理家庭醫(yī)生服務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急等工作；各社區(qū)設(shè)公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員1名，由專職社區(qū)工作者擔(dān)任，負(fù)責(zé)本社區(qū)居民健康相關(guān)事宜的聯(lián)絡(luò)和信息上傳下達(dá)工作。同時接受家庭醫(yī)生簽約預(yù)約，在街道辦事處窗口預(yù)約簽約的居民信息被傳遞至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后，根據(jù)網(wǎng)格化管理，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分配給對應(yīng)的家庭醫(yī)生，跟進(jìn)服務(wù)。

3.2.6 組建“1+3”家庭醫(yī)生服務(wù)進(jìn)家庭隊伍 “1”是指1個家庭醫(yī)生團(tuán)隊，“3”是指社工、樓道和諧促進(jìn)員、社區(qū)健康教育宣傳員。家庭醫(yī)生與社工結(jié)對，整合每個樓道配備的和諧促進(jìn)員隊伍和社區(qū)健康教育宣傳員隊伍力量，各自發(fā)揮優(yōu)勢，同協(xié)商、同入戶、同促進(jìn)，成為工作伙伴?！?+3”家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊嚴(yán)格按照工作計劃，落實各項工作，遇到問題和困難，由屬地化管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)衛(wèi)生部門和街道共同幫助解決。

3.2.7 績效考核及收入分配[6]家庭醫(yī)生的績效考核主要是對工作數(shù)量、工作質(zhì)量和滿意度進(jìn)行評價。對每月指標(biāo)完成情況，如慢性病管理人數(shù)、建立家庭健康管理戶數(shù)、雙向轉(zhuǎn)診人數(shù)等不同的項目任務(wù)，嚴(yán)格按照工作要求和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行質(zhì)控，特別強(qiáng)調(diào)考核資料及電子健康檔案記錄的完整性及其真實性。由團(tuán)隊中的“3”類人員即社工、樓道和諧促進(jìn)員、社區(qū)健康教育宣傳員，對家庭醫(yī)生的服務(wù)滿意度、解決問題能力、服務(wù)連續(xù)和依從性等方面進(jìn)行第三方考評，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員尋找差距，取長補(bǔ)短，改進(jìn)不足，也達(dá)到宣傳及考核的雙重效果。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收入分配向家庭醫(yī)生傾斜，并與績效考核結(jié)果掛鉤。各街道屬地化管理領(lǐng)導(dǎo)小組還每年集中對家庭醫(yī)生工作進(jìn)行考核，并根據(jù)考核結(jié)果從人、財、物等各方面給予必要的保障。

4 存在的困難

實施家庭醫(yī)生制服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的深化和推進(jìn)，但目前也存在困難和瓶頸問題，主要包括：醫(yī)保政策缺位；居民無序就診的習(xí)慣；全科醫(yī)生總體數(shù)量不足；家庭醫(yī)生服務(wù)能力和水平與群眾期望不一致等。

5 討論

以屬地化管理為依托開展家庭醫(yī)生制服務(wù)使政府有效地參與了屬地的衛(wèi)生工作，衛(wèi)生部門提供了針對轄區(qū)居民需求的衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)了政府和群眾雙滿意，也切實體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的價值。它是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的新模式，有利于構(gòu)建政府主導(dǎo)的“大衛(wèi)生、大預(yù)防、大健康”的衛(wèi)生工作體制，實現(xiàn)“預(yù)防為主，社區(qū)參與”的衛(wèi)生工作方針。但在家庭醫(yī)生制服務(wù)中還需要把握以下幾個問題。

5.1 充分調(diào)動街道屬地化管理積極性 轄區(qū)居民對街道政府具有普遍的信任，同時街道政府在“人、財、物”對衛(wèi)生工作有一定的支持條件。家庭醫(yī)生制服務(wù)工作在宣傳發(fā)動、人員配備、場地設(shè)置、工作流程設(shè)計、服務(wù)開展、績效考核評估、收入分配激勵機(jī)制等核心要素中只有借助街道的力量才能夠高效的開展。

5.2 界定服務(wù)人群 現(xiàn)階段，社區(qū)居民數(shù)量與家庭醫(yī)生比例存在失衡，要使家庭醫(yī)生制服務(wù)能夠穩(wěn)步推進(jìn)并取得實效，就要合理界定社區(qū)服務(wù)人群，建議劃分為三個范疇:重點(diǎn)人群、重點(diǎn)人群輻射人群、社區(qū)衛(wèi)生覆蓋人群。根據(jù)不同服務(wù)人群的實際醫(yī)療需求來開展服務(wù)。在實施均等化的公共衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)上，對基本醫(yī)療包括慢性病干預(yù)和管理等服務(wù)可以根據(jù)人群的利用現(xiàn)況而給予不同側(cè)重。這樣才能讓現(xiàn)有的全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士發(fā)揮更大的服務(wù)效能，產(chǎn)生更為積極的成效。

5.3 把握關(guān)系問題 要明確家庭醫(yī)生方和社區(qū)居民方責(zé)任義務(wù)關(guān)系：共同責(zé)任義務(wù)、家庭醫(yī)生方責(zé)任義務(wù)、社區(qū)居民方責(zé)任義務(wù)；要明確免費(fèi)提供項目和有償付費(fèi)項目關(guān)系：免費(fèi)提供基本公衛(wèi)項目、有償提供個性化醫(yī)療服務(wù)；要明確家庭醫(yī)生方能提供服務(wù)項目內(nèi)容和社區(qū)居民方健康需求服務(wù)項目關(guān)系，盡量選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠方便提供的，社區(qū)居民有需求易接受的服務(wù)項目。

1 黃煊，顧建鈞，李惠娟.以結(jié)果為導(dǎo)向的社區(qū)全科醫(yī)生家庭服務(wù)責(zé)任制微觀模式和機(jī)制設(shè)計[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(4)：647.

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