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深圳市觀瀾人民醫(yī)院牛湖社區(qū)健康服務中心主任。

1 首診醫(yī)師負責制

所謂“首診醫(yī)師負責制”，即在全科診療活動中，首診醫(yī)師應負責落實患者的檢查、診斷、治療和轉診等各項工作，對于重點人群應主動提供相應的公共衛(wèi)生服務，并領導其服務團隊對其進行追蹤和管理。體現(xiàn)和遵循“誰發(fā)現(xiàn)，誰處理，誰負責”的原則。推廣首診醫(yī)師負責制的目的，首先是以有效融合的方式落實社區(qū)衛(wèi)生服務兩大任務，保證在基本醫(yī)療任務完成的同時去落實公共衛(wèi)生服務；其次是人人參與，以團隊形式提供全科醫(yī)療服務，避免?？苹芾恚坏谌窍Ｍ_到所有的重點人群在社區(qū)均能得到相應的健康管理服務；第四，全科門診是落實兩大任務的一個基礎，通過首診醫(yī)師負責制，實現(xiàn)防治結合，在全科診療的基礎上落實社區(qū)公共衛(wèi)生服務。

與首診醫(yī)師負責制相對應的是片區(qū)醫(yī)師負責制，這兩種制度分別適用于不同性質的地區(qū)，其中片區(qū)醫(yī)師負責制適用于外來人口少、比較固定、劃片比較容易的社區(qū)，而首診醫(yī)師負責制則適用于外來人口多、流動性大、劃片比較困難的社區(qū)。具體到深圳市，之所以選擇實施首診醫(yī)師負責制，首先是由服務人口的性質決定的，根據(jù)最新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，深圳總人口1 469萬，而戶籍人口僅有294萬，流動人口比例非常大；二是醫(yī)務人員臨聘多，占到70%左右，所以人力成本比較高、資源不足；三是基本醫(yī)療工作量比較大，2012年中國衛(wèi)生年鑒統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全國社區(qū)醫(yī)生平均工作量為13.82人次/天，而深圳社康醫(yī)生平均工作量高達42.95人次/天，是全國平均值的3倍。所以，深圳的人口特點和資源配置決定了首診醫(yī)師負責制是首要選擇。

2 模式特點

深圳市在推動首診醫(yī)師負責制進程中，形成了自己的一些模式。比如在起點方面，我們希望以全科門診為起點去落實兩大任務，這一起點也就決定了在首診醫(yī)師負責制中全科醫(yī)師處于一個核心地位，可以說，全科醫(yī)師是這一制度的靈魂；在具體服務方式上，我們以團隊的形式為患者提供服務，倡導人人參與；我們?yōu)榛颊咛峁┑姆站哂兄鲃?、預約、連續(xù)、融合等特征，這些特征保證了首診醫(yī)師負責制的有效性；為提高服務質量，我們對以全科醫(yī)師為核心的團隊進行必要的績效管理，將績效管理作為服務保障、也作為源動力來看待?？傊覀儾扇∵@種模式的關鍵點是全科團隊，即以全科團隊的形式來為患者提供醫(yī)療服務。

3 具體操作

牛湖社區(qū)健康服務中心在開展首診醫(yī)師負責制的具體操作上，重點推動兩個領域的建設，一方面是團隊建設，另一方面是制度建設。

3.1 團隊建設 在團隊建設方面，我們從三方面入手。首先是人員配置合理，提高工作效率；其次，要進行人員素質培訓，提高技能水平；最后，轉變服務觀念，兩大任務并重，這是我們團隊建設的出發(fā)點。根據(jù)我們的人員特點，中心總共組建了8個全科團隊，它們全部都要參加基本醫(yī)療服務。其中6個以慢性病、老年保健為主，1個以兒童保健、預防接種為主，還有1個負責基本醫(yī)療服務。他們的重點職責是實行重點人群的篩查、健康檔案、健康教育、傳染病防治等。所以我們的團隊組成特點就是以全科醫(yī)師為主、社區(qū)護士協(xié)助、公衛(wèi)醫(yī)生參與。

團隊培訓是團隊建設中必不可少的內容，因為我們大部分醫(yī)生都是專科轉型過來，各自的基礎不一樣，他們要完成兩大任務，很多知識要更新，要學習。所以我們的培訓中有理論培訓、實操培訓、輪流講課等，其中理論培訓包括師資培訓、師資人員對內部人員的培訓；實操培訓包括團隊長技術指導、人員崗位輪換；輪流講課是指每周一晨會上各團隊成員就相關內容講課并對有關問題進行交流與討論。我們所有的講課都要進行考核，然后與當月的績效工資掛鉤。我們培訓的目的就是要轉變工作人員的服務理念，提高他們的實操能力。在團隊建設中，積極倡導團隊協(xié)作精神，要求所有的團隊都要落實以下三個制度：一是首診測血壓、測血糖制度；二是早孕篩查制度；三是兒童保健篩查制度。所有的篩查結果按要求規(guī)范記錄。篩查的重點人群不屬于本團隊管理的要負責轉介。

以慢性病管理為例，介紹一下我們的全科醫(yī)學團隊是如何落實基于首診醫(yī)師負責制的團隊服務的，在慢性病管理方面，我們要求以下四點：(1)測血壓、測血糖首診醫(yī)師負責；(2)確診、納入管理首診醫(yī)師負責；(3)追蹤、隨訪首診醫(yī)師負責，隨訪醫(yī)師可以不是首診醫(yī)師，但責任醫(yī)師不變；(4)會診、轉診首診醫(yī)師負責。通過首診醫(yī)師負責制，實現(xiàn)了篩查、處理、追蹤管理全流程的連續(xù)性服務，體現(xiàn)了兩大任務的有效融合，成功將社區(qū)護士納入社區(qū)公共衛(wèi)生服務中。

3.2 制度建設 我們圍繞著首診醫(yī)師負責制這樣一個團隊服務模式，建設了很多相應的工作制度，包括首診負責制度、晨會制度、團隊交接班制度、團隊協(xié)作制度等。首診負責制度包括建檔、篩查血壓血糖、慢性病的專案管理、早孕的篩查、兒童保健的篩查等。交接班制度非常重要，因為我們社康中心是以門診為主，交接班對醫(yī)療安全等都非常重要。我們的交班有日交班、周交班、月交班，都要匯報前一天、前一周或者前一個月內各個重點人群篩查、管理、隨訪的情況，對一些特殊情況，或者效果不好的，或者提出來會診的，在晨會上大家互相討論、會診、溝通。

在績效管理方面，我們中心是院辦院管，所以有二級分配。一是醫(yī)院與社康中心的一級分配。我們在這里有一個核心的東西，以前做公共健康服務是沒有錢的，大家都不愿意做。每個月在保證質量的情況下，把公共衛(wèi)生服務納入了中心的收入。二是按團隊績效考核的二次分配。

4 管理成效

牛湖社區(qū)健康服務中心通過實施首診醫(yī)師負責制為基礎的團隊服務，取得了積極的效果，為提高社區(qū)居民健康狀況做出了貢獻。一是慢性病的篩查效果非常明顯。比如關于高血壓的管理，2008年的“新發(fā)現(xiàn)高血壓人數(shù)”是53人，2013年前十個月發(fā)現(xiàn)的總人數(shù)是229人；又如關于糖尿病的管理，2008年的“新發(fā)現(xiàn)糖尿病人數(shù)”是17人，2013年前十個月的總人數(shù)是86人，這說明我們對慢性病的篩查檢出率有了極大的提高。我們的管理成效不僅體現(xiàn)在服務對象上，而且經過觀瀾醫(yī)院所屬各社區(qū)健康中心對我中心工作模式推廣后，起到了非常明顯的效果。其中高血壓管理從2010年的737例提高到2013年8月的7 139例，增長了869%；糖尿病管理則從2010年1月的217例增長到了2013年8月的1 855例，增長了755%。另外，我們這種模式在兒童保健管理、孕產婦篩查與管理等方面也取得了顯著的效果。另外，我們還有一個體會，在基本公共衛(wèi)生服務得到落實提高的情況下，也促進了基本醫(yī)療的發(fā)展，基本醫(yī)療人次在四年內增長了63.9%。

5 思考展望

(1)全科醫(yī)師是落實社區(qū)公衛(wèi)工作的核心人物，是其他人無可替代的。社區(qū)公衛(wèi)工作內容決定了全科醫(yī)師的核心地位，其他醫(yī)務人員(公衛(wèi)醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員)無法將基本醫(yī)療與社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務融合在一起。(2)首診醫(yī)師負責制是落實兩大任務的核心制度，使得兩大任務的落實有章可循。實施首診醫(yī)師負責制后，解決了社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務中責任人難以落實及交接中存在的問題，管理數(shù)量和質量明顯提高。(3)全科門診是融合兩大任務的起點和主要場所。在服務人口流動性大、醫(yī)務人員流動性大、人力不足、基本醫(yī)療工作量大的情況下，全科門診是融合、落實社區(qū)衛(wèi)生服務兩大任務的起點和主要場所。(4)工作展望。在篩查發(fā)現(xiàn)方面，希望優(yōu)化團隊人員配置、內部運行協(xié)調機制，保證重點人群的篩查路徑通暢，工作得到落實，不斷提高健康管理數(shù)量；在追蹤管理方面，我們希望提高團隊的服務能力，優(yōu)化服務流程，提供個性化、人性化、規(guī)范化的追蹤管理，不斷提高健康管理質量；在績效管理方面，進一步完善以團隊為單位的績效考核內涵，持續(xù)評價績效管理的導向作用、激勵作用，并積極推廣應用。