張健， 甘天翊

心血管急癥救治（5） 呼吸困難的診斷和鑒別診斷（續(xù)4）

張健， 甘天翊

呼吸困難是常見的臨床癥狀，發(fā)病原因眾多，需要進(jìn)行仔細(xì)的鑒別診斷。常常需要結(jié)合患者的病史、臨床特點(diǎn)、體征以及相關(guān)輔助檢查才能做出正確診斷。近年來，一系列生化檢驗技術(shù)以及影像學(xué)、功能學(xué)檢查的進(jìn)步為呼吸困難的鑒別診斷提供新的依據(jù)。本文在對既往診斷常識總結(jié)的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)介紹了生物標(biāo)志物、功能學(xué)以及影像學(xué)在呼吸困難鑒別診斷方面的新應(yīng)用。

呼吸困難；診斷；病因

呼吸困難是患者臨床常見的就診原因。這類患者發(fā)病急，病情變化快，死亡風(fēng)險高[1]，因此快速、準(zhǔn)確的對呼吸困難病因做出診斷，及早采取有效治療措施， 對降低患者死亡率、提高治愈率具有重要價值。按其發(fā)生病因，可以分為以下幾類：①心原性呼吸困難：可以見于各類心臟病引起的心功能衰竭，也見于大量心包積液。②肺原性呼吸困難：主要是由呼吸道、肺循環(huán)、胸廓及呼吸肌的各種疾病引起的通氣、換氣功能障礙。③中毒性呼吸困難：由呼吸中樞受毒物刺激或藥物抑制所致。④血液原性呼吸困難：由紅細(xì)胞攜帶氧減少或大出血休克刺激呼吸中樞等所致，見于重癥貧血、休克等。⑤神經(jīng)精神性與肌肉性呼吸困難：常因顱內(nèi)壓升高和腦供血減少而使呼吸中樞抑制，或神經(jīng)肌肉麻痹致呼吸肌無力而致的通氣不足。⑥其他疾病所致呼吸困難：如大量腹水、腹內(nèi)巨大腫瘤、妊娠后期、急性傳染性疾病伴高熱等[2]。

在呼吸困難的診斷和鑒別診斷思維過程中，要注重綜合判斷，既結(jié)合患者的病史、癥狀、體征和相應(yīng)的輔助檢查綜合分析后再做出恰當(dāng)?shù)脑\斷。盡管當(dāng)今醫(yī)學(xué)檢查手段豐富，然而仍需特別關(guān)注患者的病史和臨床特點(diǎn)，它為我們正確診斷提供了大量關(guān)鍵的信息。各種輔助檢查技術(shù)的日臻完善也為我們快速鑒別診斷提供了堅實(shí)的后盾。

1 臨床特點(diǎn)

起病急緩：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難見于支氣管哮喘、花粉癥等。起病急者見于肺不張、氣胸、迅速增長的胸水、急性左心衰，急性心包填塞等。起病緩慢者多見于慢性心肺疾病。

呼吸困難特點(diǎn)：①吸氣性呼吸困難：多為上呼吸道或大氣道機(jī)械性梗阻或狹窄所致，可伴干咳和高調(diào)喉鳴。②呼氣性呼吸困難：多見于肺組織彈性減退或小支氣管狹窄、痙攣，見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。③混合性呼吸困難：見于肺呼吸面積減少或因胸部疼痛而限制呼吸時，表現(xiàn)為吸氣和呼氣均困難，如廣泛性肺實(shí)質(zhì)病變（大葉性肺炎、肺水腫） 及大量胸腔積液、自發(fā)性氣胸等[3，4]。

呼吸困難的伴隨癥狀和體征： 伴有高熱者可見于急性感染性疾??；伴有胸痛者可見于自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞、肺癌、胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死等；端坐呼吸多見于左心功能衰竭者，也見于重癥哮喘；伴有喘鳴者見于支氣管哮喘或慢性喘息性支氣管炎；咳粉紅色泡沫樣痰者見于心功能不全；神志改變多見于肺性腦病、水電解質(zhì)紊亂或低滲血癥等。

有關(guān)病史：患者的相關(guān)病史可以為呼吸困難的鑒別診斷提供線索。心房顫動、長期臥床，右下肢深靜脈血栓或廣泛腹部、盆腔手術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難可能是肺栓塞[5]；有心臟病史者應(yīng)除外心力衰竭；有過敏物質(zhì)接觸史者可能是過敏性哮喘；初上高原者應(yīng)考慮高原性肺水腫；飼鴿者、種蘑菇者應(yīng)考慮外源性肺泡炎；矽肺、石棉沉著病者有職業(yè)史；有毒物接觸史、代謝性酸中毒病史者提示中毒性呼吸困難；劇烈咳嗽后、扛重物時突發(fā)呼吸困難應(yīng)考慮為氣胸。

2 輔助檢查

呼吸困難病因中，心原性和肺原性占75%左右，其他原因所致的呼吸困難占25%左右。僅憑臨床癥狀和病史特點(diǎn)等往往鑒別診斷困難。而各種影像學(xué)、功能學(xué)、檢驗學(xué)技術(shù)的長足進(jìn)步為呼吸困難的鑒別診斷提供了客觀、可靠的依據(jù)。因此合理選擇并適當(dāng)評估相應(yīng)檢查對于鑒別診斷有十分重要的意義。

心電圖：對于心肌缺血、心肌梗死、心律失常等常較為敏感，因此由這類疾病誘發(fā)心功能不全導(dǎo)致的呼吸困難，心電圖可以為診斷提供一定的依據(jù)。

X線胸片：在鑒別心肺疾病引起的呼吸困難中仍是比較簡便、快捷的方法，能夠清楚地顯示心臟大小、形態(tài)、肺部及胸部病變情況，尤其在肺淤血、肺水腫、肺炎、氣胸、胸水等疾病快速診斷中有重要作用。

血清利鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽原（NT-pro BNP）水平：研究表明血清B N P/NT-pro BNP水平升高是快速診斷患者發(fā)生心原性呼吸困難的標(biāo)記物[6,7]。2013年最新美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)院（AHA/ACC）心衰指南指出，BNP/NT-pro BNP的測定適用于臨床情況未明確下心力衰竭診斷的確立以及對心力衰竭嚴(yán)重程度的判定（證據(jù)等級IA）[8]。由于BNP/NT-pro BNP水平受年齡、性別、腎功能、心房顫動、體重指數(shù)等因素影響， 將BNP/NT-pro BNP與其影響因素相聯(lián)合制定出預(yù)測模型， 更有助于提高診斷效能。Kevin等建立了鑒別心原性與非心原性呼吸困難的新模型， 其危險因素包括BNP 、年齡、性別、種族、體重指數(shù)、血BUN 、血肌酐， 該模型對鑒別心力衰竭患者優(yōu)于單一BNP模型。

肌鈣蛋白（T或I）：以往的研究中，發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白T或I對于診斷急性心肌梗死具有重要的意義。近年研究發(fā)現(xiàn)在心力衰竭，特別是在急性失代償?shù)男乃セ颊弋?dāng)中，肌鈣蛋白T或I可增高，而經(jīng)過治療后其水平可下降。預(yù)示在急性心衰過程中伴有心肌損傷[9，10]。2013年AHA/ACC心衰指南指出，為了明確急性失代償性心衰的預(yù)后或嚴(yán)重程度，測定心臟肌鈣蛋白是有用的（證據(jù)等級ⅠA）[8]。

其他生物標(biāo)志物：如心肌纖維化標(biāo)志物、可溶性的ST2以及galectin-3等在心衰的鑒別診斷及預(yù)測心衰的預(yù)后和死亡率方面都發(fā)揮重要的作用[11，12]。

D二聚體（D-dimer） ：這是一個血栓性疾病的監(jiān)測指標(biāo)，它的敏感性要大于特異性。在呼吸困難的鑒別診斷中主要用于鑒別肺栓塞。當(dāng)D-dimer＜0.5 mg/L時，基本可以除外肺栓塞，而當(dāng)D-dimer＞0.5 mg/L時，則要高度懷疑，但是否診斷肺栓塞還要依據(jù)患者的病史和其他檢查結(jié)果綜合判定[13]。

心臟多普勒超聲：心臟超聲能夠?qū)π呐K的大小、結(jié)構(gòu)、瓣膜形態(tài)、活動度、心臟的收縮、舒張情況、心功能等做出較為準(zhǔn)確的評價。因此該項檢查對于心臟疾病診斷鑒別具有重要作用，且簡便易行。但受檢查醫(yī)生操作水平的影響。

肺臟超聲：新近研究發(fā)現(xiàn)， 肺臟超聲在鑒別心原性和肺原性急性呼吸困難中具有重要意義。這一技術(shù)并非直接觀察肺部結(jié)構(gòu)， 而是以識別和分析聲像圖為基礎(chǔ)。這些聲像圖是含水結(jié)構(gòu)和含空氣結(jié)構(gòu)相互作用形成。當(dāng)在胸部前外側(cè)處進(jìn)行肺部掃描時，如果廣泛檢測到這一聲像圖，即可診斷為彌散肺間質(zhì)綜合征， 則提示即將發(fā)展為急性肺水腫。其同時能夠排除其他導(dǎo)致急性呼吸困難的主要原因。但由于一些因素可能影響檢查和評估的準(zhǔn)確性: 如患者胸壁皮下脂肪的厚度、胸壁皮下氣腫、進(jìn)行檢查的醫(yī)生的技術(shù)等[14，15]。

肺功能：肺功能檢查可幫助明確呼吸功能障礙的性質(zhì)和程度；懷疑哮喘者可行支氣管擴(kuò)張試驗和氣道激發(fā)試驗等幫助診斷。同時肺功能檢查對于明確肺部疾患的嚴(yán)重程度以及預(yù)后的判定都具有重要意義。

核素掃描：懷疑肺栓塞、肺梗死時可選用放射性核素通氣／血流掃描，梗死的部位可以出現(xiàn)相應(yīng)的稀疏缺損區(qū)。心臟的核素掃描可以精確地定位心肌缺血的部位，為明確心臟病因做出診斷，同時可以精確的得出心功能，從而能夠輔助判定患者呼吸困難是否是心原性的。

肺計算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）和肺CTA：目前高分辨的CT在診斷肺部腫瘤、肺間質(zhì)纖維化等疾病方面具有不可比擬的優(yōu)勢。因此，在明確上述疾病引起的呼吸困難有特殊診斷價值。肺CTA出現(xiàn)前，肺栓塞的確診有賴肺動脈造影，但造影檢查費(fèi)用貴，有創(chuàng)性，有一定的風(fēng)險。而肺動脈CTA檢查相對便宜，無創(chuàng)，安全性好，具有操作簡便，可重復(fù)性等特點(diǎn)，并且診斷符合率與肺動脈造影相當(dāng)，因此目前已經(jīng)逐步取代了肺動脈造影。

心肺運(yùn)動試驗：在負(fù)荷遞增的運(yùn)動中反映人體的心肺功能指標(biāo)。它能監(jiān)測呼吸困難的程度，客觀估計呼吸困難的原因，有助于鑒別心血管疾病、呼吸疾病或癔病所致的呼吸困難。監(jiān)測運(yùn)動中的呼吸模式及其特征的氣體交換狀態(tài)、通氣功能以及彌散功能，有助于呼吸疾病的臨床診斷。監(jiān)測最大耗氧量（VO2max）、無氧閾（AT）、最大每分通氣量（VEmax）、氧通氣當(dāng)量（VE/VO2）、二氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2）、代謝當(dāng)量（MET）等，預(yù)計、評價心臟功能的儲備能力[16]。

其他檢查：深大呼吸、呼氣有爛蘋果味時查血酮和血?dú)夥治?；懷疑血液相關(guān)疾病，需查血常規(guī)以及凝血功能，骨髓穿刺檢查等；懷疑是尿毒癥或化學(xué)毒物引起的呼吸困難需查腎功能及相關(guān)的毒素檢測。懷疑與腦部疾病相關(guān)的呼吸困難，需做神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

綜上所述，對于呼吸困難的鑒別，首要是觀察患者呼吸困難的臨床特點(diǎn)，結(jié)合患者的癥狀、體征，有的放矢的進(jìn)行的輔助檢查。這樣才有可能盡快明確呼吸困難的原因，通過采取對因治療，將能有效的治療原發(fā)病，從而降低死亡率。

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100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心內(nèi)科

張健 主任醫(yī)師 博士 主要研究方向心血管內(nèi)科 Email： fwzhangjian62@126.com 通訊作者：張健

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1000-3614（2014）03-0164-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014. 03.002

2013-12-30)

（編輯：常文靜）