佟建秋 張 穎 張振文 向海兵

(武警吉林總隊(duì)醫(yī)院普外科，吉林 長(zhǎng)春 130052)

腹股溝疝是普外科常見(jiàn)病，以往采取的傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)多采用張力性疝修補(bǔ)術(shù)，有較高的復(fù)發(fā)率。另外，老年人腹壁組織薄弱且常伴隨老年性慢性支氣管炎、肺氣腫、便秘、前列腺增生等諸多引起腹內(nèi)壓增高的疾病，故老年性復(fù)發(fā)疝呈增多趨勢(shì)〔1，2〕。本院從2008年5月至2013年3月，采用疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝復(fù)發(fā)疝，獲得滿意效果。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組46例，男43例，女3例，年齡60～86(平均69.5歲)。復(fù)發(fā)時(shí)間：6個(gè)月以內(nèi)5例，6個(gè)月～2年14例，2年以上27例。首次手術(shù)時(shí)合并慢性支氣管炎11例，便秘9例，前列腺增生13例，糖尿病4例。首次手術(shù)術(shù)式：Ferguson法12例，Bassini法16例，Mcvay法9例，Halsted法5例，無(wú)張力疝修補(bǔ)4例(平片式3例，充填式1例)。經(jīng)手術(shù)證實(shí)斜疝31例，其中嵌頓疝5例，直疝12例，斜疝并發(fā)直疝3例。

1.2復(fù)發(fā)原因 再次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有6例患者無(wú)上次修補(bǔ)痕跡，其中有3例為平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后；另有1例充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后網(wǎng)塞未予固定，發(fā)生移位；12例患者僅加強(qiáng)了前壁，而腹股溝管后壁松弛；其中大部分病例雖然加強(qiáng)了后壁，但腹橫筋膜極度松弛，內(nèi)環(huán)口存在缺損，疝內(nèi)容物從此區(qū)脫出；還有3例斜疝并發(fā)直疝，斜疝疝囊給予高位結(jié)扎但直疝疝囊未予處理。

1.3治療方法 術(shù)前糾正病人的一般狀態(tài)，治療和控制各種老年慢性疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、排尿困難及便秘等。術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素，手術(shù)所用的疝環(huán)充填物和補(bǔ)片是巴德公司生產(chǎn)的。全部采用連續(xù)硬膜外麻醉。常規(guī)切除腹股溝原切口瘢痕組織，切開(kāi)腹外斜肌腱膜并剪除原有的縫線，確認(rèn)腹股溝韌帶，注意保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)，尋找并高位游離至腹膜前，游離精索。如疝囊較小，可不切開(kāi)，直接推入內(nèi)環(huán)；如疝囊較大，則將遠(yuǎn)端疝囊切除，結(jié)扎或縫合閉鎖近端疝囊，將近端疝囊還納入腹腔。內(nèi)環(huán)寬大、腹股溝管后壁松弛、薄弱的病例，將腹橫筋膜與腹股溝韌帶的髂恥束部進(jìn)行縫合以加強(qiáng)腹股溝管后壁，縫合內(nèi)環(huán)口的兩側(cè)緣下部以縮小內(nèi)環(huán)，將錐形網(wǎng)塞填入疝環(huán)，間斷縫合固定網(wǎng)塞于疝環(huán)周圍組織6～8針。然后將平片根據(jù)個(gè)體情況做適當(dāng)?shù)男藜艉笾糜诰骱笳蛊?，并與腹股溝韌帶及聯(lián)合肌腱縫合固定數(shù)針，上緣固定于腹橫筋膜和腹外斜肌腱膜的交界緣，下緣與腹股溝韌帶縫合固定，平片遠(yuǎn)端要超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)緣1 cm并固定在恥骨結(jié)節(jié)的腱膜及陷凹韌帶上，確保補(bǔ)片放置平整。對(duì)于無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)，如原有的補(bǔ)片或網(wǎng)塞已無(wú)治療作用且不能被利用，取出時(shí)應(yīng)注意與其粘連的臟器可能被損傷，能再次使用的可不必取出，必要時(shí)可以增加新的平片或網(wǎng)塞與其并用。最后間斷縫合腹外斜肌腱膜并重建外環(huán)口，逐層關(guān)閉切口。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間40～120 min，術(shù)后出現(xiàn)急性尿潴留10例，陰囊積液2例，經(jīng)穿刺抽液后吸收，切口全部甲級(jí)愈合，住院時(shí)間6～10 d，平均7 d 。隨訪時(shí)間6月～3年，平均隨訪1年半。均無(wú)再?gòu)?fù)發(fā)。

3 討 論

腹股溝復(fù)發(fā)疝多見(jiàn)于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)后，傳統(tǒng)的Ferguson法是修補(bǔ)腹股溝管前壁，不適合后壁薄弱、松弛的病人；而加強(qiáng)腹股溝管后壁的Bassini、Halsted、Mcvay法是將不同來(lái)源的聯(lián)合腱或腹外斜肌腱膜與腹股溝韌帶強(qiáng)行縫合，導(dǎo)致局部組織縫合張力大，而不合理的縫合改變了組織的解剖結(jié)構(gòu)，破壞了自身的生理功能，由于張力太高可能引起縫合線斷裂以及組織的撕裂，導(dǎo)致腹壁強(qiáng)度的降低〔3〕；另一方面由于老年人腹股溝的肌腱、韌帶存在退行性變，據(jù)報(bào)道〔4〕，自體膠原代謝異常在老年人纖維組織中表現(xiàn)尤為突出，主要原因?yàn)椋毫u脯氨基酸含量減少，成纖維細(xì)胞增生異常，致使膠原分布不平衡，可導(dǎo)致疝發(fā)生和術(shù)后疝復(fù)發(fā)的可能。

促使老年腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)的另一重要原因?yàn)槔夏瓴∪顺０橛懈箖?nèi)高壓的因素〔5〕，如慢性支氣管炎、肺氣腫所致的咳嗽，習(xí)慣性便秘、前列腺增生導(dǎo)致的排尿困難等老年疾病。另外有研究〔6〕表明吸煙在腹股溝復(fù)發(fā)疝的成因中也是一重要的危險(xiǎn)因素，吸煙不僅可引起致腹內(nèi)壓增高的咳嗽，而且可使血液中的尼古丁和一氧化碳含量明顯升高，引起組織缺氧，導(dǎo)致膠原在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中進(jìn)行的羥基化修飾過(guò)程受到影響，吸煙還可使切口中的膠原凝聚減少，羥脯氨酸含量降低，從而延緩術(shù)后切口愈合過(guò)程。還有一些高危因素包括糖尿病、病理性肥胖、低蛋白血癥、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良以及結(jié)締組織病等，如術(shù)前、術(shù)后不加以調(diào)整都是促使老年腹股溝疝復(fù)發(fā)率增高的重要因素。

無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低，但仍有1%的復(fù)發(fā)率，這除去老年病人的個(gè)體因素外，還有一部分因素緣于外科醫(yī)生的認(rèn)知和操作，手術(shù)醫(yī)生如果對(duì)局部解剖不清楚，沒(méi)有抓住手術(shù)要點(diǎn)或者操作不規(guī)范，均可以導(dǎo)致手術(shù)失敗。分析本組收治的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)原因主要包括：(1)疝囊處理不當(dāng)未應(yīng)用網(wǎng)塞，或雖然應(yīng)用了網(wǎng)塞但固定不確切，出現(xiàn)網(wǎng)塞移位；(2)補(bǔ)片放置不當(dāng)，出現(xiàn)變形、卷曲；(3)未對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行個(gè)體化的剪裁；(4)初次手術(shù)未發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)的隱匿疝，致形成遺留疝。

目前，臨床上治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的手術(shù)方法主要為開(kāi)放式疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)〔7〕，面對(duì)不同的患者，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)術(shù)中的情況決定術(shù)式。再次手術(shù)時(shí)間以前次手術(shù)后1年后為宜，此時(shí)組織水腫已消退，粘連部分吸收，更利于手術(shù)操作。從原切口入路，但應(yīng)注意上次手術(shù)造成局部粘連、瘢痕形成等致局部解剖不清。傳統(tǒng)術(shù)式的復(fù)發(fā)疝，首選疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中注意：找準(zhǔn)疝囊，較大的疝囊要橫斷，遠(yuǎn)端止血后曠置，近端游離后結(jié)扎，并送還腹腔，確保網(wǎng)塞充填進(jìn)去后網(wǎng)口與內(nèi)環(huán)口平行或略深。如疝環(huán)過(guò)大，應(yīng)先修補(bǔ)腹橫筋膜以縮小疝環(huán)口，再置入網(wǎng)塞，或采用多個(gè)網(wǎng)塞，利用凹槽相嵌組成一個(gè)較大網(wǎng)塞，網(wǎng)塞外邊與疝環(huán)周圍組織縫合固定應(yīng)牢固，固定后囑患者咳嗽，檢查疝囊或網(wǎng)塞是否會(huì)脫出，也便于發(fā)現(xiàn)多發(fā)疝、隱匿疝。補(bǔ)片根據(jù)個(gè)體情況作適當(dāng)修剪，置于精索后方腹橫筋膜淺面，補(bǔ)片放置要平整，固定要確切，超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)1 cm〔8〕。對(duì)疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)疝，術(shù)中要判定原網(wǎng)塞是否有繼續(xù)應(yīng)用的意義，如已失去作用應(yīng)取出，但切記取出網(wǎng)塞時(shí)要避免損傷腸管、精索或血管，原網(wǎng)片原則上無(wú)需取出，若有礙修補(bǔ)，可用電刀修剪，如網(wǎng)片縮成團(tuán)狀則應(yīng)盡量切除，全部切除困難時(shí)，只能作部分切除。

4 參考文獻(xiàn)

1Awad SS，F(xiàn)agan SP.Current approaches to inguinal hernia repair〔J〕.Am J Surg，2004；188(6A Suppl)：9-16.

2Koch A，Edwards A，Haapaniemi S，etal.Prospective evaluation of 6895 groin hernia repairs in women〔J〕.Br J Surg，2005；92(12)：1553-8.

3陳 弘.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在治療老年腹股溝疝中的臨床應(yīng)用效果分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012；27(7)：49-50.

4肖乾虎.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及對(duì)策〔J〕.外科理論與實(shí)踐，2005；10(2)：113-4.

5唐健雄.無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)后復(fù)發(fā)率與手術(shù)者的相關(guān)因素〔J〕.臨床外科雜志，2006；14(11)：686-7.

6Whiteford L.Nicotine，CO and HCN：the detrimental effects of smoking on wound healing 〔J〕，Br J Community Nurs，2003；8(12)：S22-S26.

7Farooq O，Bashir-ur-Rehma-N.Recurrent inguinal hernia repair by open preperitoneal approach〔J〕.J Coll Physicians Sur Pak，2005；15(5)：261-5.

8趙玉沛，姜洪池.普通外科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：130-40.