胡丹萍 賀 冰 高怡紅

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院眼科，吉林 長春 130021)

青光眼是一種嚴(yán)重的不可逆性致盲眼病，是以視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維缺失、視神經(jīng)結(jié)構(gòu)及視功能相關(guān)改變?yōu)樘卣鞯亩嘁蜃右暽窠?jīng)病〔1〕。其視神經(jīng)損害的發(fā)病機制尚未完全清楚。許多青光眼患者在眼壓得到有效控制后依然出現(xiàn)進(jìn)行性視功能損害。因此除眼壓外，缺血性改變是青光眼發(fā)生發(fā)展的另一個重要因素。本文就青光眼視功能損害的血流動力學(xué)研究進(jìn)行綜述。

1 基本概念

青光眼是一組威脅和損害視神經(jīng)及其通路進(jìn)而損害視覺功能，主要與病理性眼壓增高有關(guān)的臨床綜合征或眼病。臨床上將常見青光眼分為原發(fā)性青光眼、繼發(fā)性青光眼和發(fā)育性青光眼三大類。

1.1原發(fā)性青光眼 又分為閉角和開角兩種類型。原發(fā)性閉角型青光眼(PACG)是因眼球局部的解剖結(jié)構(gòu)變異導(dǎo)致瞳孔阻滯，并引起前房角被周邊虹膜組織機械性阻塞，導(dǎo)致房水流出受阻，引起眼壓升高的一類青光眼，?？杉毙园l(fā)作，臨床上最多見的誘發(fā)因素是情緒波動，有一定的家族遺傳史。嚴(yán)重者可導(dǎo)致迅速的視力損害，需緊急處理。原發(fā)性開角型青光眼(POAG)，又稱慢性單純性青光眼等。其房角是開放的，病程進(jìn)展較為緩慢，且沒有明顯癥狀，因此不易早期發(fā)現(xiàn)，并可隨視野進(jìn)行性缺失而失明，具有更大的危險性。

1.2繼發(fā)性青光眼 是以眼壓升高為特征的眼部綜合征，是由于某些眼部或全身疾病，或某些藥物的不合理應(yīng)用，干擾了正常的房水循環(huán)，或阻礙了房水外流，或增加了房水生成。根據(jù)高眼壓狀態(tài)下房角的開放或關(guān)閉，繼發(fā)性青光眼也可分為開角型或閉角型兩類。常見的原發(fā)病主要有炎癥、外傷、出血、血管疾病、相關(guān)綜合征、相關(guān)藥物、眼部手術(shù)及占位性病變等，預(yù)后往往較差。

1.3發(fā)育性青光眼 是胚胎期和發(fā)育期內(nèi)房角組織結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，導(dǎo)致房水外流阻力增加，多數(shù)在出生時異常已存在。分為原發(fā)性嬰幼兒型青光眼、少年兒童型青光眼和伴有其他先天異常的青光眼三類。

2 視神經(jīng)損害的解剖因素

2.1鞏膜篩板 鞏膜篩板處由于缺少鞏膜，是眼球纖維層最薄弱的部分，在受到眼壓作用的同時還受到蛛網(wǎng)膜下腔的一個與顱內(nèi)壓等值的壓力作用。眼壓與顱內(nèi)壓之差稱為“跨篩板壓差”〔2〕。研究表明〔3〕，顱內(nèi)壓降低與眼壓升高對視神經(jīng)有著相似的作用。青光眼可因篩板不敵眼內(nèi)壓升高或顱內(nèi)壓降低引起的跨篩板壓差增大而發(fā)生后退，形成病理性凹陷。當(dāng)然形成病理凹陷的原因還可能與篩板部位的缺血有關(guān)。

2.2血流動力學(xué) 眼球血液供應(yīng)的主要血管是眼動脈(OA)，OA是頸內(nèi)動脈(ICA)在顱內(nèi)段的第一個分支。視神經(jīng)乳頭表面的神經(jīng)纖維層和篩板后區(qū)系視網(wǎng)膜中央動脈(CRA)供應(yīng)，篩板區(qū)和篩板前區(qū)的血供來自睫狀后短動脈(SPCA)。CRA是OA在眼眶內(nèi)主要分支之一，從視神經(jīng)乳頭表面穿出，分為上、下兩部分供養(yǎng)視網(wǎng)膜內(nèi)五層及視神經(jīng)乳頭表面的神經(jīng)纖維層。SPCA也是OA的重要分支之一，其鼻側(cè)和顳側(cè)兩個主干在視神經(jīng)周圍穿過鞏膜，并在脈絡(luò)膜內(nèi)層逐漸分支，供應(yīng)視網(wǎng)膜外層，SPCA供應(yīng)脈絡(luò)膜的血流量占整個視網(wǎng)膜血供的90%。因此ICA、OA、SPCA、CRA的血流動力學(xué)改變均能影響視神經(jīng)乳頭局部血供狀態(tài)。

3 青光眼視神經(jīng)損害的發(fā)病機制

目前，關(guān)于導(dǎo)致青光眼視神經(jīng)損害的機制主要有兩種學(xué)說，即機械學(xué)說和缺血學(xué)說。機械學(xué)說強調(diào)眼壓的作用，認(rèn)為眼壓升高引起鞏膜篩板各層變形移位產(chǎn)生剪切力，使視神經(jīng)細(xì)胞軸漿流阻滯于篩板區(qū)，軸突蛋白的生成和轉(zhuǎn)運減少，導(dǎo)致細(xì)胞代謝受損，產(chǎn)生視盤凹陷和視野缺損。缺血學(xué)說認(rèn)為，眼部血管的異常改變使視盤、視網(wǎng)膜血液供應(yīng)減少，產(chǎn)生慢性缺血、缺氧，因而繼發(fā)視神經(jīng)萎縮、視盤凹陷和視野缺損。

3.1青光眼視神經(jīng)損害的機械學(xué)說 Quingly〔4〕根據(jù)視神經(jīng)篩板上下極區(qū)域的結(jié)締組織少、篩孔大的解剖特征及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維排列走行特點，推論視神經(jīng)纖維穿過乳頭篩板薄弱區(qū)，受眼壓作用易致篩板扭曲變形、篩孔錯位，其形成的剪切力是造成神經(jīng)纖維軸漿流阻滯、神經(jīng)受損的主要原因。而梁厚成〔5〕則提出：生理杯是視神經(jīng)纖維在視乳頭部位的匯聚和向后彎曲自然形成的薄弱區(qū)，在高眼壓的長期作用下逐步加深擴大的視杯改變了視神經(jīng)纖維的走行形態(tài)，出現(xiàn)了3次彎曲。在篩孔前緣和視盤邊緣發(fā)生的彎曲是以堅韌的結(jié)締組織為支點的損傷性屈曲，因而造成軸漿流阻滯，導(dǎo)致下行性視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞喪失。Calandrella等〔6〕證實，高眼壓本身即可直接影響視神經(jīng)功能。

眼壓雖然是青光眼重要的危險因素，但并不是視神經(jīng)損害的唯一因素，單純降低眼壓并不能阻止青光眼患者視神經(jīng)損害的進(jìn)展〔7〕，提示除壓力外尚有其他重要因素參與其中，包括年齡、種族、糖尿病、原發(fā)性高血壓、血管痙攣、眼動脈低灌注及血流變學(xué)異常等。這些因素可以單獨引起視功能損害，也可以與眼壓共同起作用〔8〕。

3.2青光眼視神經(jīng)損害的缺血學(xué)說 正常視網(wǎng)膜血流量取決于局部動脈壓、眼壓及血流阻力，有效灌注壓= (局部動脈壓-眼壓) / 血流阻力，所以無論眼壓、血壓或血流阻力的改變都將影響有效灌注壓，繼而影響視神經(jīng)的血供。

根據(jù)眼部血管的解剖特點，ICA發(fā)生病變時，必然影響OA及其分支的血液灌注，朱丹等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)，ICA狹窄程度與同側(cè)CRA血流速度呈負(fù)相關(guān)。CRA是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞唯一供養(yǎng)血管，其循環(huán)狀態(tài)必然直接影響著神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的生理功能，CRA 長期血供不足將導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡，引起視神經(jīng)萎縮。CRA 血流動力學(xué)指標(biāo)能夠敏感地顯示直接供應(yīng)視神經(jīng)的血流變化。由于SPCA供應(yīng)脈絡(luò)膜的血流量占整個視網(wǎng)膜血供的90%，所以該血管血流速度減慢、有效灌注壓降低會致使乳頭篩板區(qū)血液供應(yīng)減少而造成損傷。Waliszek-Iwanicka等〔10〕認(rèn)為SPCA血流動力學(xué)改變可能是加速青光眼視神經(jīng)病變的原因。因此，ICA、OA、CRA和SPCA的血流狀況能直接反映青光眼視神經(jīng)乳頭局部的血供狀態(tài)，其血流動力學(xué)改變勢必對視功能的生理狀態(tài)和病理變化產(chǎn)生極大的影響。

大量國內(nèi)外研究表明，青光眼患者眼血管存在自身調(diào)節(jié)功能異常，青光眼患者視野缺損處的相應(yīng)血管發(fā)生管腔狹窄、閉塞，管壁變性、壞死等器質(zhì)性改變致血管阻力增高，調(diào)節(jié)功能異常〔11〕，即使眼壓恢復(fù)正常后，此處血管也不能恢復(fù)正常功能〔12〕。Hayreh〔13〕認(rèn)為視神經(jīng)的損傷主要是由于局部血管的器質(zhì)性改變造成視神經(jīng)等處血液循環(huán)障礙所致。青光眼患者血黏度和血細(xì)胞比容等血液流變學(xué)參數(shù)改變，也會導(dǎo)致視神經(jīng)灌注不足而產(chǎn)生缺血〔14〕。李艷麗等〔15〕用彩色多普勒超聲(CDFI)對青光眼與健康對照組的血流變學(xué)進(jìn)行的比較研究，顯示青光眼全血比黏度、血漿比黏度均較健康對照組高。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，青光眼患者的全身狀況，如高血壓、動脈硬化、糖尿病、近視、夜間血壓下降等〔16～19〕，都可導(dǎo)致眼部動脈灌注不足，引起視網(wǎng)膜病變，繼而加重視神經(jīng)缺血。另外，在精神創(chuàng)傷情緒激動、過度疲勞、悲傷、驚嚇和過度心理負(fù)擔(dān)等青光眼發(fā)病的誘因下，會導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血管發(fā)生痙攣、閉塞亦可導(dǎo)致視神經(jīng)缺血。

許多研究表明，眼部血流動力學(xué)變化在青光眼的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用〔20〕。青光眼視神經(jīng)損害血管因素的重要作用越來越為廣大學(xué)者所關(guān)注。Marjanovic＇等〔21〕發(fā)現(xiàn)眼壓升高會導(dǎo)致供應(yīng)視神經(jīng)的眼部動脈血流動力學(xué)發(fā)生改變。Schwartz〔22〕認(rèn)為視神經(jīng)的血液供應(yīng)直接影響青光眼的視野損害。但也有研究認(rèn)為青光眼患者血流失調(diào)獨立于眼壓〔23〕。正常眼壓青光眼(NTG)具有特征性的青光眼視盤損害的視野缺損，但眼壓始終在統(tǒng)計學(xué)正常值范圍，一般認(rèn)為是由于視神經(jīng)本身存在某種異常如供血不足，導(dǎo)致視神經(jīng)對眼壓的耐受性降低，即使在正常眼壓下視神經(jīng)也會受到損害，因此當(dāng)視神經(jīng)有效灌注壓降低而導(dǎo)致視神經(jīng)血供不足時，將產(chǎn)生視神經(jīng)損害。同時視神經(jīng)血供的自動調(diào)節(jié)機制障礙，亦可增加視乳頭對壓力所致的缺血的易感性。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)青光眼患者眼壓在正常范圍時，其視神經(jīng)乳頭主要供血動脈的血流速度均比正常人明顯降低，血流阻力比正常人高；單側(cè)發(fā)病的青光眼，在健眼眼壓、視盤和視野均屬正常的情況下，也出現(xiàn)了同樣改變。因此視神經(jīng)主要供血動脈的缺血性血流動力學(xué)改變，既是原發(fā)于青光眼血流血管調(diào)節(jié)異常，又是繼發(fā)于眼壓升高〔24〕。這均為青光眼發(fā)病的血管因素學(xué)說提供了可靠依據(jù)。

3.3CDFI的應(yīng)用 CDFI具有無創(chuàng)、可重復(fù)性高、直觀等優(yōu)點，對青光眼視乳頭血灌注改變具有較高的敏感性，可清晰顯示眼部血管結(jié)構(gòu)檢測血流動力學(xué)〔25〕。國內(nèi)外不少學(xué)者〔15，23，26，27〕應(yīng)用CDFI對青光眼血流動力學(xué)進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：青光眼患者眼部血管血流動力學(xué)有明顯改變，血流速度降低，阻力指數(shù)(RI)增加，表明局部血流障礙可能是引起青光眼視功能損害的一個重要因素。Nong等〔28〕對20例患有PACG的患者進(jìn)行CDFI研究，發(fā)現(xiàn)眼壓較高的患者CRA的舒張末期血流速度顯著降低，RI顯著升高；而眼壓正常的患者眼部動脈的RI也顯著升高。NTG患者眼部動脈血流速度降低、 RI升高，說明NTG患者視神經(jīng)乳頭血管有效灌注壓下降〔29，30〕。綜上，CDFI可以反映眼部動脈的血流動力學(xué)狀況。

綜上，青光眼的視功能損害與眼部血流速度及RI密切相關(guān)〔31〕。眼灌注壓降低是青光眼進(jìn)程中一個重要危險因素。因此對青光眼的治療在降低眼壓的同時，還應(yīng)考慮增加患者視神經(jīng)血液供應(yīng)，從而進(jìn)一步改善其視功能。

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