孫志廣

(吉林省人民醫(yī)院口腔科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

由于超聲設(shè)備在根管治療中的應(yīng)用，許多過(guò)去難以進(jìn)行的治療，尤其是老年人鈣化、閉鎖的根管治療變?yōu)榭赡堋８苤委煹馁|(zhì)量大大提高。本文就超聲在根管治療中的應(yīng)用做一綜述。

1 超聲設(shè)備的發(fā)展歷史

超聲設(shè)備在牙科的應(yīng)用最早可以追溯到1953年，Catana〔1〕認(rèn)為超聲設(shè)備可以用于切割牙體組織。在當(dāng)時(shí)，與高速手機(jī)相比其工作效率沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，因此并沒(méi)有得到廣泛的應(yīng)用。1955年，Zinner〔2〕發(fā)現(xiàn)超聲設(shè)備可以有效地去除牙石，超聲設(shè)備在牙周治療中的應(yīng)用得到了迅速的推廣。1957年，Richman〔3〕首次將超聲引入了根管治療術(shù)中。但這并沒(méi)有引起大多數(shù)學(xué)者和臨床醫(yī)師的重視。直到1976年，Martin〔4〕報(bào)告了超聲的根管殺菌作用，同時(shí)與Cunningham合作〔5,6〕，從多方面對(duì)超聲的根管清理能力作了較為深入的研究，并提出了“根管超聲協(xié)同系統(tǒng)”的概念〔7〕之后，超聲設(shè)備在根管治療中的應(yīng)用進(jìn)入到了高速發(fā)展的階段。

超聲設(shè)備根據(jù)換能器的不同可以分為兩類(lèi)：磁滯伸縮式和壓電陶瓷式。磁滯伸縮式：用金屬鎳等強(qiáng)磁性材料薄片疊成，通過(guò)鎳片在電磁場(chǎng)中產(chǎn)生渦旋電流，使鎳片產(chǎn)生形變從而帶動(dòng)工作尖產(chǎn)生18 000～45 000 Hz的振動(dòng)。它的工作尖運(yùn)動(dòng)的軌跡是橢圓形的。壓電陶瓷式：將壓電陶瓷兩端涂上電極，當(dāng)兩極間加上適當(dāng)?shù)碾娦盘?hào)時(shí)，陶瓷的厚度依據(jù)電場(chǎng)強(qiáng)度和頻率發(fā)生相應(yīng)的變化，從而帶動(dòng)工作尖產(chǎn)生25 000～50 000 Hz的振動(dòng)，而且不會(huì)產(chǎn)熱。它的工作尖運(yùn)動(dòng)軌跡是線(xiàn)性的，且工作端振幅不隨功率的增大而增大〔8〕。由于在震動(dòng)頻率、工作端運(yùn)動(dòng)軌跡和產(chǎn)熱等方面的優(yōu)勢(shì)，壓電陶瓷類(lèi)超聲設(shè)備在根管治療中更常用。目前臨床中常用的超聲設(shè)備主要有登士柏公司的CAVITRON超聲儀，賽特力公司的PEIZOTEC超聲儀，奧丹公司的ODONTOSON超聲儀，SYBRONENDO公司的MiniEndo超聲儀等。

2 超聲在根管治療中的應(yīng)用

2.1尋找根管口、形成便利形 根管治療中的一大挑戰(zhàn)就是定位根管。根管口常常被牙本質(zhì)領(lǐng)或髓石遮擋而難以發(fā)現(xiàn)。如果不能形成良好的便利形，則很有可能發(fā)生根管穿孔、器械離斷等意外。一系列的車(chē)針都可以用于髓腔預(yù)備和形成便利形，但超聲器械在修整髓腔、定位舌側(cè)根管口(MB2)、去除髓石等方面具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)〔9〕：超聲設(shè)備的工作端沒(méi)有旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，在保證了切割效率的同時(shí)提高了安全性和可控性，極大降低了穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；可視性高，能夠很好地觀(guān)察繼發(fā)牙本質(zhì)與髓底在色澤上的差異，安全有效的去除牙本質(zhì)領(lǐng)，尋找根管口。

在清理鈣化物或髓石的初期，應(yīng)該選用較大的、覆有金剛砂的槽型工作尖，效率最高并且易于控制。之后，在尋找根管口時(shí)，應(yīng)選用較細(xì)、較長(zhǎng)的工作尖〔10〕，以使在較深的部位工作時(shí)能獲得較好的視野。超聲設(shè)備切割牙體組織的能力與其工作時(shí)功率的大小有關(guān)〔11〕，因此在尋找根管口時(shí)應(yīng)注意超聲功率的選擇和對(duì)工作端的控制，避免過(guò)度破壞髓底的解剖結(jié)構(gòu)。

2.2取出根管內(nèi)堵塞物 根管內(nèi)的堵塞物按照來(lái)源可以分為醫(yī)源性與非醫(yī)源性。醫(yī)源性堵塞物包括離斷的器械，根管內(nèi)的樁釘或鑄造中心，原先充填的牙膠尖、銀尖、水門(mén)汀等。非醫(yī)源性堵塞物指由于髓腔開(kāi)放而進(jìn)入的各種異物，如食物殘?jiān)?、鉛筆尖、牙簽等，在臨床上較少見(jiàn)。超聲工作尖或超聲銼可以進(jìn)入根管系統(tǒng)的深部〔12〕，并且不受牙位的限制〔13〕，是取出根管內(nèi)堵塞物的理想工具。

2.2.1離斷器械的取出 應(yīng)用X線(xiàn)片明確離斷器械在根管內(nèi)的位置后，在根管顯微鏡下清理離斷器械的冠方根管并適當(dāng)擴(kuò)大，使器械的頂部能在顯微鏡下清楚的顯示。在顯微鏡下用超聲工作尖小心地去除離斷器械周?chē)难辣举|(zhì)，利用超聲振動(dòng)效果以及牙本質(zhì)的去除使其松解，并配合根管沖洗，使離斷器械從根管口沖出。也可以配合使用套管針將其夾出。

2.2.2根管樁的取出 對(duì)于較完整的根管樁，可在直視下將超聲置于樁的冠部進(jìn)行垂直向和側(cè)向震蕩，使樁與根管壁間的水門(mén)汀松解，將樁松動(dòng)、取出。對(duì)于折斷于根管內(nèi)的樁，先清除根管口的水門(mén)汀，再將樁與根管壁間的粘接劑震出，可以少量去除牙本質(zhì)，待斷樁游離超過(guò)1/3后將超聲工作尖緊貼斷樁震動(dòng)或慢慢進(jìn)入根方，直至斷樁松動(dòng)脫位。

2.2.3舊根充物的去除 有些舊根充物可以使用化學(xué)藥劑配合清除，如氯仿等。對(duì)于水門(mén)汀等堵塞物可以在顯微鏡下將其逐步震除。

在取出根管內(nèi)堵塞物的過(guò)程中，應(yīng)該盡量保存健康的牙體組織。避免因過(guò)度去除牙體組織造成牙齒抗力結(jié)構(gòu)的破壞，影響修復(fù)及預(yù)后。根管內(nèi)的堵塞物有時(shí)不需強(qiáng)行完全取出。臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)衡量取出根管內(nèi)堵塞物所帶來(lái)的益處與根管穿孔、牙根折裂等風(fēng)險(xiǎn)后，再做出臨床決策。

2.3根管蕩洗 采用傳統(tǒng)的沖洗器對(duì)根管進(jìn)行蕩洗，受到根管解剖結(jié)構(gòu)和沖洗器頭進(jìn)入根管深度的限制。有研究〔14〕表明，沖洗液只能到達(dá)沖洗器針頭外1 mm的深度，并且增加沖洗液的量并不能改善沖洗作用，也不能增加清除碎屑的能力〔15〕。應(yīng)用超聲設(shè)備進(jìn)行根管蕩洗，可以產(chǎn)生聲流作用、空穴作用和協(xié)同作用，更加有效地清除根管內(nèi)的有機(jī)和無(wú)機(jī)物碎屑，去除玷污層，并增強(qiáng)沖洗液的抗菌作用。

Ahmad等〔16〕在1987年最先描述了聲流作用，認(rèn)為超聲蕩洗能夠在根管內(nèi)提供足夠的剪切力以清除碎屑，促使側(cè)附根管內(nèi)的污染物進(jìn)入主根管并清除。Williams〔17〕證實(shí)，這種剪切力可以裂解細(xì)胞。

空穴作用指超聲設(shè)備高達(dá)25 kHz的振動(dòng)，在溶液中生成數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的極為細(xì)小的氣泡，這些小氣泡在快速的壓縮與擴(kuò)張中，不停產(chǎn)生氣泡內(nèi)爆，讓不規(guī)則形體或細(xì)縫中的污物震離清洗物的表面。但有研究證實(shí)，在超聲蕩洗中空穴作用是較小的并僅局限于工作頭的尖端〔18〕，起主要作用的是聲流作用〔19〕。

Cameron〔20〕認(rèn)為超聲和沖洗液之間有一種協(xié)同作用。比如超聲蕩洗產(chǎn)生的熱量可以增強(qiáng)次氯酸鈉的溶解有機(jī)組織的作用。超聲蕩洗還可以增加沖洗液流動(dòng)的速率和用量，更徹底地清除根管內(nèi)的有機(jī)和無(wú)機(jī)物碎屑，增強(qiáng)沖洗液的組織溶解能力和潤(rùn)濕性，提高沖洗液溶解有機(jī)組織和滲入玷污層的能力〔21〕。

在細(xì)小彎曲根管中，超聲蕩洗的效果會(huì)大打折扣〔22〕，這可能與沖洗液無(wú)法充分進(jìn)入根尖區(qū)和到達(dá)根管壁表面有關(guān)〔23〕；也可能是由于超聲工作端不可避免地與根管壁接觸，降低了聲流作用和空穴作用〔16〕。因此在預(yù)備后的根管和錐度較大的根管中應(yīng)用超聲蕩洗效果更好〔24，25〕。有學(xué)者認(rèn)為〔26〕30～60 s的超聲蕩洗便足夠發(fā)揮其清理作用，也有人推薦2 min的工作時(shí)間〔27〕。較短的工作時(shí)間可以更好地保證超聲工作頭位于根管的中央，避免其與根管壁的接觸。有研究表明〔28〕使用低功率的超聲和次氯酸鈉共同作用，與單獨(dú)使用次氯酸鈉相比，蕩洗效果并沒(méi)有顯著性的提高，因此推薦使用中等功率的超聲進(jìn)行蕩洗。有實(shí)驗(yàn)證明，在去除碎屑方面，光滑的超聲工作端比K銼形式的工作端效果更好〔29〕，且對(duì)牙本質(zhì)的切割力小，不易破壞根管壁。

2.4導(dǎo)入根充糊劑、充填根管 根管充填前導(dǎo)入根充糊劑的方法有很多種，如用主牙膠尖，根管銼，光滑髓針，螺旋充填器，超聲工作尖等。采用牙膠尖，根管銼，光滑髓針等手動(dòng)導(dǎo)入糊劑的方法，根充糊劑覆蓋根管壁的面積無(wú)法保證。用螺旋充填器導(dǎo)入糊劑可以覆蓋更大面積的根管壁〔30〕，但糊劑易超充，充填器旋轉(zhuǎn)時(shí)產(chǎn)熱可能使糊劑過(guò)早硬固，另外也有螺旋充填器折斷在根管內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。West等〔31〕的研究表明用超聲設(shè)備導(dǎo)入根充糊劑可以使糊劑覆蓋范圍達(dá)到近根尖孔處而不超出，并且能有效的充填側(cè)副根管，是一種理想的導(dǎo)入根充糊劑的方法。這種方法也有因產(chǎn)熱使氧化鋅類(lèi)糊劑過(guò)早硬固的風(fēng)險(xiǎn)，因此West推薦使用AH-26作為根充糊劑。

以超聲為動(dòng)力來(lái)源的側(cè)壓器可以幫助進(jìn)行熱側(cè)壓法根管充填。超聲側(cè)壓器能夠在線(xiàn)性震動(dòng)的同時(shí)產(chǎn)生熱量，使牙膠尖更充分的發(fā)生形變，在三維方向上充填根管〔32〕。這種方法在臨床上取得了良好的效果〔33〕。

2.5放置MTA 首先選擇合適的超聲工作尖，沾取MTA并放置于需充填處，開(kāi)啟超聲驅(qū)動(dòng)裝置，采用1～2 mm幅度的加壓運(yùn)動(dòng)，將MTA壓實(shí)于根管壁上。與采用手動(dòng)器械放置MTA相比，這種方法可以取得更好的封閉性和更高的放射線(xiàn)阻射性，出現(xiàn)更少的間隙〔34〕。

2.6根管倒預(yù)備 傳統(tǒng)的根管倒預(yù)備使用慢速小球鉆。這種方法存在諸多問(wèn)題：預(yù)備的方向很難與根管走行方向一致；形成到達(dá)根尖區(qū)的通路困難；有舌側(cè)穿孔的危險(xiǎn)。更重要的是，這種方法無(wú)法取得滿(mǎn)意的預(yù)備深度，倒充填材料固位不佳，根夾切除需要形成較長(zhǎng)的斜面，降低了根尖封閉性，容易引起根尖手術(shù)治療的失敗。

上個(gè)世紀(jì)90年代初，超聲設(shè)備開(kāi)始大量用于根尖手術(shù)的臨床實(shí)踐〔35〕。由于超聲工作尖具有多種角度和不同的尖端直徑，術(shù)者可以在有限的操作空間內(nèi)切除更少的根尖組織。眾多研究表明，采用超聲設(shè)備進(jìn)行根管倒預(yù)備，與傳統(tǒng)的慢球鉆相比，可以達(dá)到更大的預(yù)備距離，避免去除過(guò)多的牙體組織，更好的沿根管位置進(jìn)行預(yù)備，減少舌側(cè)穿孔的風(fēng)險(xiǎn)〔36～38〕。而且也不必為了手術(shù)入路而制備根尖區(qū)的斜面，減少了牙本質(zhì)小管的暴露，降低了根尖區(qū)微滲漏〔39〕。

進(jìn)行根管倒預(yù)備時(shí)，有學(xué)者建議選擇中檔的功率〔40〕，預(yù)備的距離要達(dá)到2.5～3 mm，這是倒充填材料發(fā)揮其封閉性的最低厚度〔41〕。預(yù)備后的根管壁應(yīng)盡量平行于原根管的解剖外形。預(yù)備的初始階段可以采用有金剛砂的超聲工作頭，以提高切割能力和去除原有的根充材料。之后再使用光滑的超聲工作尖修整根管壁〔42〕。

3 應(yīng)用超聲設(shè)備可能存在的問(wèn)題

3.1超聲設(shè)備對(duì)心臟起搏器的影響 超聲設(shè)備、電刀、根尖定位儀等電子醫(yī)療器械在工作時(shí)都會(huì)產(chǎn)生電磁場(chǎng)，有可能干擾心臟起搏器的功能〔43〕，從而對(duì)那些帶有心臟起搏器的患者產(chǎn)生不利的影響。盡管牙科超聲設(shè)備產(chǎn)生的磁場(chǎng)強(qiáng)度較小，但風(fēng)險(xiǎn)依然存在。但目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)壓電陶瓷式超聲設(shè)備對(duì)心臟起搏器的不利影響〔44〕。

3.2超聲工作尖的磨耗與折斷 超聲工作尖的磨耗與折斷是非常常見(jiàn)的現(xiàn)象。絕大多數(shù)情況下，工作尖折斷后會(huì)"跳"出根管。沒(méi)有在正確的頻率下使用超聲設(shè)備是工作尖折斷最常見(jiàn)的原因〔45〕。選擇合適的超聲功率對(duì)提高工作效率，延長(zhǎng)使用壽命，提高使用安全性具有非常重要的意義。應(yīng)按照生產(chǎn)廠(chǎng)商的說(shuō)明使用超聲器械，不同的系統(tǒng)有其特定的工作頻率與功率范圍。一般來(lái)說(shuō)，細(xì)長(zhǎng)的工作尖橫截面積較小，在高功率下應(yīng)用更容易折斷；較短粗的工作尖更適合于在中-高強(qiáng)度下工作，如取出根管樁等；槽型工作尖要在低功率下使用。彎曲的工作端設(shè)計(jì)使超聲設(shè)備能夠適用于所有的牙位，使視野清晰，但也增加了器械折斷的風(fēng)險(xiǎn)〔46〕。使用超聲時(shí)要注意操作輕巧，避免不必要的損耗，并注意及時(shí)更換。更重要的是要避免超聲工作尖被夾住，一旦夾住，超聲能量集中于一點(diǎn)，非常容易造成超聲工作尖的折斷。

3.3超聲設(shè)備在根管預(yù)備中的作用 超聲設(shè)備在根管治療中最早的應(yīng)用就是用于根管預(yù)備〔3〕。但最近的研究發(fā)現(xiàn)，超聲根管預(yù)備的清創(chuàng)效果與手用器械相比沒(méi)有優(yōu)勢(shì)〔16,18,29〕。且由于手感不明確，形成臺(tái)階、根管偏移、側(cè)穿的風(fēng)險(xiǎn)很大，在細(xì)小彎曲根管中超聲工作端也更容易折斷，因此現(xiàn)在已不提倡將超聲設(shè)備應(yīng)用于根管預(yù)備。

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