王建青

(山西省中醫(yī)院，太原 030012)

痤瘡中醫(yī)稱為“粉刺”，是常見的損容性皮膚病。本病治療較難速效，筆者結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，探索痤瘡的發(fā)病機(jī)理及治療方法。

1 臨證困惑

根據(jù)痤瘡皮損形態(tài)、色澤及患者感受：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，目前主要認(rèn)為本病形成與“熱”相關(guān)。教材[1]中將本病分為肺經(jīng)風(fēng)熱、濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰濕瘀滯3型，分別以枇杷清肺飲、黃連解毒湯、海藻玉壺湯治療，筆者以此化裁治療固然也有三五劑奏效的，但多數(shù)治愈平均在1～2月，部分甚至更長(zhǎng)。也有10余劑藥后毫無起色，或初服藥見效，再服便毫無進(jìn)展，甚至有病人服藥后皮疹反而加重。查看近人治療此病，治法也不外是清熱、祛瘀、化痰，陰虛者酌加滋陰藥，氣滯者加理氣藥[2]，何以用之不效乃至加重？

要提高療效先須明白現(xiàn)法為何效又為何不效，理明、法合、方當(dāng)、藥對(duì)方能見效，不效首先要明理，探尋痤瘡發(fā)病機(jī)理需解決兩個(gè)問題：一是痤瘡為什么多發(fā)于青年人？西醫(yī)認(rèn)為青年在發(fā)育中雄激素水平相對(duì)高，且與之受體相結(jié)合的敏感性增高，由此導(dǎo)致受雄激素影響的皮脂腺分泌增多，其中痤瘡丙酸桿菌和毛囊角化異常參與了痤瘡發(fā)病。中醫(yī)怎么解釋？二是痤瘡為什么多發(fā)于頭面胸背部位？這些部位西醫(yī)認(rèn)為是皮脂溢出部位，中醫(yī)這些部位有何特點(diǎn)？解答這些問題追根朔源到《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“郁乃痤”的理論上來。

2 “郁乃痤”發(fā)微

《素問·生氣通天論》：“汗出見濕，乃生痤疿……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！贝硕谓?jīng)文唐·王冰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》中解釋得最為詳細(xì)：“陽氣發(fā)泄，寒水制之，熱怫內(nèi)余，郁于皮里，甚為痤癤，微為痱瘡。時(shí)月寒涼，形勞汗發(fā)，凄風(fēng)外薄，膚腠理居寒，脂液遂凝，稸于玄府，依空滲涸，皶刺長(zhǎng)于皮中，形如米，或如針，久者上黑，長(zhǎng)一分，余色白黃而瘦于玄府中，俗曰粉刺，解表已。玄府，謂汗孔也。痤謂色赤瞋憤，內(nèi)蘊(yùn)血膿，形小而大如酸棗，或如按豆，此皆陽氣內(nèi)郁所為，待耎而攻之，大甚焫出之?！苯馕鐾醣⑨?，“郁”者閉阻壅滯也，形成郁的原因有虛實(shí)兩方面因素，行勞汗發(fā)，陽氣外泄，此言其虛；寒水制之，熱怫內(nèi)余，此言其實(shí)。起初虛陽為陰寒之邪郁于皮里，久則熱怫內(nèi)余，此病理過程即《靈樞·癰疽》“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)返”，輕則為皶即粉刺，此時(shí)治療應(yīng)解散。如郁未解，發(fā)展下去則“寒氣化為熱”形成結(jié)節(jié)，甚則“熱盛則肉腐，肉腐則成膿”形成膿皰、囊腫，可見色赤瞋憤、內(nèi)蘊(yùn)血膿治應(yīng)攻伐，膿腫較大者應(yīng)外科排膿。

王冰注解中“郁”主要是指一種病理狀態(tài)，即“熱怫內(nèi)余”，臨床中導(dǎo)致熱怫內(nèi)余的顯然不止外受風(fēng)寒之邪。東晉·葛洪《肘后備急方·卷六》所載的另一致郁原因有“年少氣充，面生皰瘡”，這里回答了前面提出的第一個(gè)問題，青年人生氣蓬勃，應(yīng)五行屬木，主生發(fā)條達(dá)，如若陽氣內(nèi)郁不得升發(fā)則發(fā)為痤瘡。臨床診療中遇患者手足冷，筆者常以四逆散為基礎(chǔ)方加味治療，效果尚可。此外，金元時(shí)期李東垣提出的“六郁”，即氣郁、濕郁、痰郁、火郁、血郁、食郁均可致“郁乃痤”。 氣郁，年輕人肝郁氣滯不得疏泄或年少氣充不得發(fā)越成郁；血郁、血熱或血瘀使脈道失常成郁；食郁、痰郁，嗜食肥甘釀生痰濕，或虛熱灼津煉液成痰，痰氣、痰濕、痰熱互結(jié)兼可成郁；火郁，年少氣充，氣有余便是火，或風(fēng)熱郁肺熏蒸肌膚，或青年人以陽為用，陰常不足，虛火內(nèi)生成郁，也可氣、血、痰、火、濕相兼為郁。致郁原因有虛有實(shí)，但成郁后陽氣怫郁是其主要病理，頭面為諸陽之會(huì)，手足陽經(jīng)交會(huì)于頭，足太陽經(jīng)布于背，故頭面和背是陽氣怫郁的主要部位，也是痤瘡的好發(fā)部位。

如何解郁，根據(jù)致郁原因及年少氣充的生理特點(diǎn)和陽氣怫郁的病理特點(diǎn)去“解郁”，便是治療痤瘡的基本方法?！端貑枴ちo(jì)大論》云：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，金郁泄之，土郁奪之，水郁折之?！?/p>

3 典型病案

2012年9月8日初診：患者李某，女，17歲，面部起“粉刺”2年。平素飲食辛辣或?qū)W習(xí)緊張時(shí)加重，曾找西醫(yī)診治服四環(huán)素等，外用醫(yī)院自制藥外搽，不效，也曾服中藥1月，未見減輕遂停服。皮科查體，癥見面部暗紅、額、面頰、下頦有較密集粉刺、丘疹、膿皰，少量結(jié)節(jié)，便秘、舌紅、苔薄黃、脈弦數(shù)。診斷痤瘡，辨證屬腸胃濕熱，治宜清熱除濕、涼血散結(jié)。方藥：連翹15 g，蒲公英、地丁、赤芍、浙貝母、梔子、皂刺、黃芩各10 g，丹參15 g，生薏苡仁30 g，生地20 g。5劑水煎服，每日1劑，早晚飯后服。外用克痤隱酮凝膠。藥后復(fù)診2次，皮疹改善不明顯，分別加玄參、黃柏各10 g、生牡蠣20 g、黃連6 g共服10劑，并做1次面部痤瘡擠壓治療。9月24日四診：仍新起較多粉刺、丘疹、膿皰，鼻部及周圍尤為明顯，其母訴皮疹晨起略輕，午后明顯、晚上最重，平素飲食略多則口腔有異味，口腔異味重時(shí)鼻部粉刺就多，且近日白帶量多、味重。筆者開始對(duì)現(xiàn)有治法反思，治療半月未見改善，清熱除濕藥已足量，緣何反添口腔異味、白帶量多等濕熱之象？皮疹朝輕募重是由于晨時(shí)輕陽得升，濁陰自降，晚上陰盛陽衰、濁陰不降清陽不升故加重。用藥不效蓋由患者年方17歲，身體瘦弱陽氣尚未盛，被苦寒藥直折陽氣、清陽不升、濁陰不降，故皮疹用藥不減反添新癥。再觀患者面色暗紅，惟鼻頭尤顯晦暗?！督饏T要略》曰：“鼻頭色黑者有水氣”，又患者食不能飽，種種表現(xiàn)皆由脾虛不運(yùn)釀生濕熱所致，治宜健脾除濕、升清降濁。于是用藿香正氣軟膠囊暫服3 d以觀療效，不用藿香正氣水以避免其中輔料乙醇辛熱助火。3 d后其母來電話告知口腔異味完全消除、白帶減少，感覺很好。囑其繼服霍香正氣軟膠囊。9月30日來診，膿皰大部分消退，丘疹、粉刺明顯減少。囑其繼服藿香正氣軟膠囊以鞏固療效。

10月18日復(fù)診：其母曰回去又服藥不到1周面部皮疹基本變平，只是再服面部紅斑不見消退。觀患者如戴面具，除口眼周圍為正常皮膚外，余均暗紅，上有散在黑頭，患者自覺鼻息燥熱。細(xì)思之，此即《傷寒論》中的“緣緣面赤”，由陽氣怫郁所致，治應(yīng)清熱散郁。有前次經(jīng)歷此次不再顧慮，用越婢湯合麻黃連翹赤小豆湯加減：麻黃9 g，生石膏、赤小豆各30 g，杏仁、連翹、茯苓皮、生姜皮各10 g，桑白皮15 g，5劑水煎服，每日1劑。藥后復(fù)診，紅斑減輕，面色鮮亮。后以白芷和丹皮易上方之麻黃與生姜皮，防治陽氣發(fā)越太過，并間斷服藿香正氣軟膠囊共服約3周，紅褪疹消。

本例診治對(duì)筆者頗有啟發(fā)，之前因痤瘡形態(tài)上類似疔瘡癰毒，清代醫(yī)家祁宏源一句“癰疽原是火毒生”成為立法依據(jù)，清熱、散結(jié)、化瘀成為主要治法，方取仙方活命飲化裁，忽視了“郁乃痤”的發(fā)病機(jī)理。若遇病人郁滯甚者，苦寒直折其火也可郁解疹平，但如果患者氣虛郁輕、苦寒藥冰伏陽氣，則用藥不效甚或加重。之后細(xì)研“郁乃痤”之理，發(fā)現(xiàn)古人治療“痤”、“皶”既有用梔子丸(梔子仁、大黃、川芎、黑豆豉、木蘭皮、甘草)(《備急千金要方》)，也有薺苨(桔梗)、肉桂處方(《普濟(jì)方》)，更有用六味地黃丸(《萬病回春》)，治療痤瘡的關(guān)鍵是善解“郁”。再看《校注婦人良方》之仙方活命飲處方，以酒煎服，也是取解散之意。受此病例啟發(fā)，筆者以升降散、小柴胡湯、栝樓薤白半夏湯等治療痤瘡，均有不錯(cuò)的療效。

[1] 陸德銘.中醫(yī)外科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997:153.

[2] 李元文,張豐川.皮膚病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:487-514.