徐林琴

（江西豐城市中醫(yī)院手術(shù)室，江西 宜春 331100）

腰椎管狹窄癥手術(shù)治療的體會(huì)

徐林琴

（江西豐城市中醫(yī)院手術(shù)室，江西 宜春 331100）

目的對(duì)腰椎管狹窄的患者通過手術(shù)治療臨床效果觀察的體會(huì)。方法手術(shù)治療對(duì)腰椎管狹窄的患者以手術(shù)后路全椎板切除，解除神經(jīng)根的壓迫。防感染聯(lián)合抗生素治療。結(jié)果60例腰椎管狹窄的患者優(yōu)83%、良10%、差7%。結(jié)論腰椎管狹窄患者通過全椎板切除手術(shù)治療，松解狹窄區(qū)對(duì)馬尾或神經(jīng)根管對(duì)神經(jīng)根的卡壓，解除癥狀，減壓徹底是本病成功恢復(fù)的關(guān)鍵。

腰椎管狹管；手術(shù)治療

我院自2008年～2012年收治腰椎管狹管狹窄癥60例。術(shù)后經(jīng)過6～72個(gè)月的隨訪。優(yōu)良率達(dá)95%，療效滿意。本文重點(diǎn)就本病的定義及手術(shù)體會(huì)進(jìn)行探討如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例患者均有下腰痛史，下肢無力、麻木、間歇性跛行。兩側(cè)肢體無力麻木16例，2例下肢痛，麻木44例，其中足下垂8例。有大、小便及性功能障礙4例。60例患者中，46例有相應(yīng)病變椎旁壓痛，腰椎后伸時(shí)感下肢痛脹，余14例正常。40例患者小腿外側(cè)皮膚感覺減弱，伸拇肌力下降，余20例正常。跟腱反射減弱36例，跟腱反射消失8例。

1.2 治療方法

治療椎管狹窄癥的手術(shù)大概分為三類：即單純減壓術(shù)，減壓十融合術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)，傳統(tǒng)上對(duì)于椎管狹窄的手術(shù)方式是單純減壓和減壓十融合術(shù)，椎板切除減壓及神經(jīng)根減壓是治療腰椎管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。即通過切除椎板、關(guān)節(jié)突、韌帶等結(jié)構(gòu)，來擴(kuò)大椎管容積，解除神經(jīng)壓迫，當(dāng)椎管狹窄合并一些特殊情況時(shí)；采用單純減壓難以獲得持久的療效，應(yīng)在減壓術(shù)的同時(shí)進(jìn)行融合，由于腰椎融合術(shù)多需要使用脊柱內(nèi)固定，故融合術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用明顯高于單純的減壓手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多。近年來，微創(chuàng)手術(shù)是外科手術(shù)的大趨勢(shì)，對(duì)于椎管狹窄的新微創(chuàng)手術(shù)不斷涌現(xiàn)，神經(jīng)外科在開展脊椎手術(shù)以來，一直將神經(jīng)外科的微創(chuàng)理念貫穿其中，微創(chuàng)手術(shù)使用高速磨鉆將患者部分半椎板磨除，但不傷及小關(guān)節(jié)和棘突了同時(shí)從不同角度將椎管內(nèi)增厚的黃韌帶吸除，并將患側(cè)的側(cè)隱窩擴(kuò)大，椎管內(nèi)減壓充分。手術(shù)特點(diǎn)只磨開一側(cè)的部分半椎板，保留了棘突和小關(guān)節(jié)，故手術(shù)的創(chuàng)傷極小，絕大多數(shù)老年患者均可耐受，對(duì)于脊椎的穩(wěn)定性幾乎沒有影響。手術(shù)中應(yīng)用顯微鏡，對(duì)于脊柱的穩(wěn)定性幾乎沒有影響。手術(shù)中應(yīng)用顯微鏡，故視野良好，可更好的保護(hù)神經(jīng)根，減少并發(fā)癥。患者手術(shù)后第2天可下地活動(dòng)，住院時(shí)間大大減少，手術(shù)相關(guān)費(fèi)用也明顯降低。該手術(shù)的成功進(jìn)行，使我們能更好的為廣大患者服務(wù)?；颊呷「┡P位或跪臥位，腹部懸空以免壓迫下腔靜脈，減少術(shù)中出血。手術(shù)以后路全椎板切除，注意解除神經(jīng)根的壓迫。術(shù)后預(yù)防性給予抗生素治療。

2 結(jié) 果

本組60例除6例經(jīng)信訪復(fù)查外，余54例在門診復(fù)查。隨訪時(shí)間為6～72個(gè)月。術(shù)后療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，參照王福權(quán)等療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。本組60例，優(yōu)50例（83%），良6例（10%），差4例（7%）。療效差的原因?yàn)榫植繌V泛粘連，術(shù)中滲血多，僅行椎板減壓，未及神經(jīng)根管減壓所致。本組無術(shù)后感染出血，神經(jīng)受損等合并癥。

3 討 論

3.1 關(guān)于腰椎管狹窄的定義，我們經(jīng)過對(duì)腰椎管狹窄癥的治療。認(rèn)為腰椎管狹窄癥是由于腰椎管結(jié)構(gòu)的異常所致狹窄而引起的相應(yīng)神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損的臨床表現(xiàn)。它包含了兩個(gè)方面的內(nèi)容：①須有腰椎管結(jié)構(gòu)的異常狹窄。②存在狹窄結(jié)構(gòu)所致相應(yīng)的神經(jīng)根，受損的臨床表現(xiàn)。在臨床分類中應(yīng)根據(jù)狹窄壓迫的部位和性質(zhì)分為中央管狹窄和神經(jīng)根通道狹窄二大類為妥，其中包含發(fā)育、退變、損傷等諸因素。結(jié)合本組60例中單純骨性狹窄12例（20%），退變性椎管狹窄48例（80%）。說明椎管退行性改變產(chǎn)生此病病因的位置。臨床上單純性，發(fā)育性椎管狹窄少見。繼發(fā)性椎管狹窄多見。單純?yōu)榘l(fā)育上的問題或椎管退行性改變，不一定發(fā)生椎管狹窄的癥狀。只有二者同時(shí)存在時(shí)才易出現(xiàn)癥狀。癥狀為腰痛、腰椎管狹窄引起化學(xué)性和機(jī)械性神經(jīng)根炎，機(jī)械性刺激、腰部至大腿及小腿后側(cè)放射性疼痛或麻木感，椎管狹窄當(dāng)行走時(shí)椎管內(nèi)受阻的椎靜脈叢擴(kuò)張，加重對(duì)神經(jīng)根的壓迫所致間歇性跛行，會(huì)陰部麻木和刺痛感、排便和排尿困難、直腿抬高試驗(yàn)陽性。

3.2 術(shù)式及范圍：通過60例全椎板切除手術(shù)治療，認(rèn)識(shí)到關(guān)鍵是松解狹窄區(qū)對(duì)馬尾或神經(jīng)根管對(duì)神經(jīng)根的卡壓，以解除癥狀，減壓徹底是手術(shù)成功的關(guān)鍵。有人認(rèn)為其破壞性大，影響背椎柱的穩(wěn)定，術(shù)后有可能發(fā)生滑椎或頑固性腰痛的問題。在60例患者的復(fù)查中，尚無1例術(shù)后因頑固性腰痛需再做植骨融合術(shù)，也未見脊柱滑脫的出現(xiàn)，當(dāng)然還有待觀察。手術(shù)本身就是創(chuàng)傷，在切除病變的同時(shí)，也損傷正常的結(jié)構(gòu)，引起一些并發(fā)癥，特別是那些術(shù)前就存在脊柱不穩(wěn)的患者。為了避免這種情況的發(fā)生，術(shù)后確定手術(shù)的方式，減壓的范圍是非常重要的。根據(jù)患者的具體情況，選擇性的開展全椎板切除，單側(cè)或雙側(cè)的減壓等手術(shù)，使其能達(dá)到減壓治療的目的，又縮小手術(shù)范圍。避免不必要的損傷及并發(fā)癥是可能的。

3.3 手術(shù)的時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響。本組60例中，有8例病程超過了15年以上，術(shù)中見椎管內(nèi)廣泛粘連，探查神經(jīng)根管通道徹底解除粘連，僅做了單純的全椎板切除。1例患者術(shù)后2年仍感到相應(yīng)的神經(jīng)根支配區(qū)域皮膚麻木愈合效果不理想。因此對(duì)診斷明確，經(jīng)過非手術(shù)治療一段時(shí)間后，效果不好的患者，盡早手術(shù)，對(duì)徹底解除椎管狹窄的病因，恢復(fù)健康具有積極作用。

3.4 健康指導(dǎo)

3.4.1 功能鍛煉的目的和原則，手術(shù)解除了對(duì)神經(jīng)根的壓迫和粘連，但受壓后所出現(xiàn)的神經(jīng)根癥狀以及腰腿部功能恢復(fù)，仍需一個(gè)較長(zhǎng)的過程。原則：先少量活動(dòng)，以后逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，以鍛煉后身體無明顯不適為度，持之以恒。

3.4.2 直腿抬高鍛煉：術(shù)后2～3 d，指導(dǎo)患者做雙下肢直腿抬高鍛煉。每次抬高應(yīng)超過40°，持續(xù)30 s～1 min，2～3次/天，每次15～30 min，高度逐漸增加，以能耐受為限。

3.4.3 腰背肌功能鍛煉：盡早鍛煉腰背肌的功能。腰背肌功能鍛煉時(shí)

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