王 莉 李 鵬 高丹宇 (西安醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)系眼視光教研室，陜西 西安 7002)

我國40歲以上青光眼患者高達(dá)940萬，其中盲目患者達(dá)520萬〔1〕。在我國，急性閉角型青光眼的患者多為老年人。隨著年齡的增加，晶狀體逐漸膨脹變厚，虹膜晶狀體前移，瞳孔阻滯，前房變淺，從而誘發(fā)前房角急性關(guān)閉，導(dǎo)致急性閉角型青光眼的發(fā)作，其發(fā)病機(jī)制一直公認(rèn)與眼的解剖因素相關(guān)〔2～4〕。超聲乳化手術(shù)技術(shù)及人工晶體植入技術(shù)以其損傷小，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)贏得了廣大醫(yī)生及患者的青睞。因此我們對急性閉角型青光眼患者實(shí)施晶狀體超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)，術(shù)后眼壓控制良好，療效顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2008年5月至2010年8月期間住院收治的原發(fā)性急性閉角型青光眼(急閉)伴有白內(nèi)障、自愿接受透明角膜切口超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合后房型折疊式人工晶體植入的患者22例(30眼)。其中臨床前期16眼，急性發(fā)作期14眼，男12例，女10例，年齡50～78〔平均(65.3+5.7)〕歲。隨訪時間為3～12個月，平均(6.9±2.0)個月。入選標(biāo)準(zhǔn):按照1987年中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會青光眼學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕入選。剔除標(biāo)準(zhǔn):原發(fā)性閉角型青光眼(PACG)有以下情況者不納入本研究:①合并其他眼部疾病者;②合并中度及以上屈光不正者;③曾接受過抗青光眼手術(shù)者，其中納入的臨床前期16眼均為有明確的另眼的急閉發(fā)作病史。

1.2 方法 所有受檢者由同一醫(yī)師盲法檢查。①患者術(shù)前視力為光感-0.3，其中視力低于0.1者16眼，0.1～0.3者14眼。②眼壓由專人應(yīng)用TOPCON CT-80非接觸眼壓計進(jìn)行測量，急閉臨床前期患者平均眼壓為(18.15±3.92)mmHg，急閉急性發(fā)作期患者平均眼壓為(46.52±13.82)mmHg，根據(jù)患者入院時眼壓情況采取不同的降壓措施，如應(yīng)用縮瞳劑、碳酸酐酶抑制劑、β受體阻滯劑點(diǎn)眼、靜滴高滲劑以及前房穿刺等。其中26眼經(jīng)局部或全身降眼壓藥物治療，眼壓控制于24 mmHg以下，眼壓穩(wěn)定2～3 d后行手術(shù)治療，4眼在各項(xiàng)降眼壓治療5～7 d后眼壓依然波動在30 mmHg左右，在相對稍高眼壓下行手術(shù)治療，必要時行玻璃體穿刺抽液。③角膜厚度檢查:均在520～550 μm間。④裂隙燈檢查:均有淺前房、房角狹窄、虹膜周邊膨隆情況。⑤中央前房深度(ACD)測量:應(yīng)用德國Zeiss Humphrey UBM 840型超聲生物顯微鏡測量前房深度，患者取仰臥位，表面麻醉后根據(jù)受檢者瞼裂大小選擇合適的眼杯置于其結(jié)膜囊內(nèi)，在眼杯內(nèi)放入適量接觸劑甲基纖維素，調(diào)整探頭使其與角膜垂直。在操作探頭時注視顯示器上的影像，當(dāng)所顯示的影像穩(wěn)定、清晰時，凍結(jié)圖像，然后進(jìn)行圖像的測量、分析。分別采集ACD以及3點(diǎn)和9點(diǎn)位的房角相關(guān)結(jié)構(gòu)圖像存儲于計算機(jī)。按照王濤等〔6〕的方法，測量每眼的ACD 3次，取平均值。急閉臨床前期患者ACD平均值為(2035.04±175.35)μm，急閉急性發(fā)作期患者ACD平均值為(1843.14±173.01)μm。⑥均存在不同程度的房角粘連或關(guān)閉，其中房角粘連關(guān)閉90～180度16眼，181～270度10眼，271～360度4眼。⑦晶狀體核與皮質(zhì)均存在不同程度混濁。測量晶狀體中央部厚度(4.62±0.35)mm為最大水平子午線上晶狀體前后緣之間距離，晶狀體周邊部厚度(3.34±0.30)mm為距晶狀體中央兩側(cè)3 mm處厚度的平均值(使用美國Sequoia512型彩色多普勒B超診斷儀，探頭頻率8 mHz，分辨率0.5 mm)。

所有手術(shù)均由同一名醫(yī)師使用同一臺超乳機(jī)完成。對眼壓較高者，術(shù)前30 min靜滴20%甘露醇250 ml，必要時行玻璃體穿刺抽液。對術(shù)眼行表面麻醉，于角膜顳側(cè)10點(diǎn)位置作寬度為2.8 mm隧道式透明角膜切口;并于角膜3點(diǎn)位置作1.5 mm的輔助切口。前房注入足量粘彈劑，撕囊鑷連續(xù)環(huán)行撕囊，直徑約5～6 mm，水分離，單手法原位超聲乳化碎核，吸除殘留皮質(zhì)，推注器注入人工晶體至囊袋內(nèi)，清除粘彈劑。超聲能量均設(shè)定為50%，注吸負(fù)壓為250 mmHg，超聲時間8～60 s。手術(shù)過程順利，術(shù)中均未發(fā)生后囊破裂、玻璃體脫出等并發(fā)癥。術(shù)畢結(jié)膜下注射慶大霉素和地塞米松混合液，包單眼。

所有患者，術(shù)后第1天常規(guī)靜脈給予抗生素和地塞米松，局部點(diǎn)“妥布霉素(曲必殊)，普拉洛芬(普南撲靈)”等眼液，分別于術(shù)后1 d、1 w、1個月、3個月復(fù)查視力、最佳矯正視力、眼壓(＞21 mmHg視為眼壓升高)，炎癥反應(yīng)及人工晶體在位情況。1個月后增加UBM檢測ACD，前房角檢查和角膜厚度及驗(yàn)光情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理分析。所有計量資料用s表示，組間參數(shù)比較采用單因素方差分析;視力、房角開放程度比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 視力 術(shù)后矯正視力大于0.5者18眼，0.1～0.3者8眼，＜0.1者4眼，術(shù)后視力與術(shù)前比較明顯提高(P＜0.01)。術(shù)后27眼(90%)最佳矯正視力提高，手術(shù)后3眼(10%)矯正視力不提高，經(jīng)散瞳詳細(xì)檢查眼底后發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)乳頭色澤蒼白，其術(shù)前視野已有明顯縮小，視覺電生理檢查VEP波形低，術(shù)后診斷為青光眼性視神經(jīng)萎縮。

2.2 眼壓及前房深度(ACD)以術(shù)后3個月時平均眼壓做統(tǒng)計學(xué)分析。急閉臨床前期接受超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合后房型折疊式人工晶體植入術(shù)的16眼，術(shù)前平均眼壓為(18.15±3.92)mmHg，術(shù)后3個月時平均眼壓為(12.15±2.22)mmHg;急閉急性發(fā)作期組14眼發(fā)作時平均眼壓(46.52±13.82)mmHg，藥物控制后術(shù)前平均眼壓(12.95±4.35)mmHg，術(shù)后3個月時平均眼壓(13.24±2.15)mmHg。術(shù)后與術(shù)前比較眼壓明顯下降(P=0.000及 0.004;P＜0.01)。臨床前期組 ACD術(shù)前為(2 035.04±175.35)μm，術(shù)后 (2 712.42±112.22)μm;急閉急性發(fā)作期組 ACD術(shù)前為(1 843.14±173.01)μm，術(shù)后(2 635.28±102.38)μm。兩組術(shù)后與術(shù)前比較明顯深度增加(P=0.000及0.002;P＜0.01)。

2.3 房角開放程度 術(shù)后有14眼房角完全開放，關(guān)閉范圍＜90度者10眼，關(guān)閉范圍90～180度6眼，其余0眼。周邊前粘連的范圍變小或消失，術(shù)后房角與術(shù)前相比開放范圍增大(P＜0.01)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 全部患者術(shù)中均未發(fā)生后囊膜破裂、玻璃體脫出等，術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)明顯角膜失代償、人工晶體移位、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

3 討論

急性閉角型青光眼一般是因?yàn)榫铙w膨脹，晶狀體厚度增加導(dǎo)致晶狀體虹膜隔前移，從而使前房變淺，房角變窄，眼壓升高〔1〕。摘除晶狀體后使晶體虹膜隔向后移位，使前房加深，房角變寬〔7～9〕。也正是由于這種解剖學(xué)上的異常，眼前段空間狹窄、晶狀體增厚、位置靠前，使虹膜貼向小梁網(wǎng)，導(dǎo)致房水流出通道關(guān)閉，眼壓升高。PACG的晶體位置相對偏前。增大了瞳孔阻滯和房角變窄的可能性。而急閉前房更淺，晶體位置更靠前。晶狀體中央部及晶狀體周邊部厚度直接影響前房深度及虹膜晶體接觸距離，虹膜與晶體接觸距離增大，使得房水流經(jīng)虹膜、晶體時阻力增加，后房壓力大于前房時，房水推動虹膜向前，膨隆的虹膜使得本來就狹窄的房角更窄，房水排流受阻，眼壓升高，導(dǎo)致青光眼發(fā)作。因此，解除晶體因素可以從發(fā)病機(jī)制上有效阻止閉角型青光眼的發(fā)生。

通過手術(shù)，能改善急性閉角型青光眼以晶體為核心的眼前節(jié)擁擠狀況，基本上解除了瞳孔阻滯的可能，可明顯加深中央ACD，解決瞳孔阻滯狀態(tài)，使非粘連性的關(guān)閉房角開放，阻止房角粘連進(jìn)一步發(fā)展，這種解剖結(jié)構(gòu)上的改變將有利于房水產(chǎn)生和排出的新的平衡建立;而且，術(shù)中粘彈劑的使用，可形成對粘連房角的鈍性分離作用，增加對小梁網(wǎng)的牽拉，使其部分重新開放口，降低了眼壓，療效比較滿意。

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