劉維花 李 慧 梁玉萍 李玉琴 孟祥偉 (吉林大學第一醫(yī)院胃腸內科，吉林 長春 3002)

骨髓纖維化癥分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，繼發(fā)性骨髓纖維化有明確的病因，而原發(fā)性骨髓纖維化(PMF)病因不明，是一種骨髓增殖性疾病，臨床上并不少見，但以門脈高壓癥為主要臨床表現的PMF少見。本文報道PMF引起的門脈高壓1例，以增強對該病的進一步認識及對非肝硬化門脈高壓癥的重視。

1 病歷資料

患者，男，69歲，因間斷乏力、腹脹3年，加重1年，伴嘔血、黑便4 d入院?；颊哂?年前無明顯誘因出現乏力、腹脹，發(fā)現貧血、血小板低、脾大、腹水，行骨穿明確診斷為PMF，間斷不規(guī)律用藥(羥基脲、沙利度胺、骨化三醇);4 d前無明顯誘因出現嘔新鮮血1次、約500 ml，伴柏油樣便2次，總量約400 g，有頭暈、心悸、大汗。查體:體溫36.8℃，脈搏96次/min，呼吸19次/min，血壓100/68 mmHg，貧血貌，瞼結膜蒼白，腹部膨隆，劍突下輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝臟肋下未觸及，脾達臍水平(Ⅰ線7 cm，Ⅱ線12 cm，Ⅲ線2 cm)，質硬，有壓痛，移動性濁音陽性，雙下肢未見明顯淤點、淤斑及水腫。輔助檢查:血常規(guī):白細胞 6.95×109/L，紅細胞 2.51×109/L 血紅蛋白 64 g/L，血小板 92×109/L;便常規(guī)及潛血 陽性;凝血常規(guī):部分活化凝血酶原時間(APTT)45.8 s;凝血酶原活動度(PTA)78%;血生化:尿素氮8.25 mmol/L;肝功:轉氨酶正常，堿性磷酸酶 125 U/L，γ-谷氨酰轉肽酶 62 U/L，總蛋白 51.2 g/L，白蛋白32.7g/L。乙肝、丙型肝炎病毒標志物、自身免疫性肝病的指標陰性;入院后給予禁食水、止血、輸血、抑酸、降低門脈壓、利尿、補液、對癥支持治療，行胃鏡檢查發(fā)現食管靜脈曲張。并行內鏡下食管曲張靜脈套扎術，未再出現嘔血、黑便，腹水逐漸減少，腹脹好轉后出院。復查便常規(guī)及潛血陰性;1個月后復查胃鏡并再次行內鏡下曲張靜脈序貫套扎治療?，F隨訪2個月，病情穩(wěn)定。

2 討論

門脈高壓癥為常見的臨床綜合征，最常見的病因為肝硬化〔1〕。但臨床上非肝硬化性門脈高壓日益受到重視。17% ～25%的骨髓纖維化患者可合并門脈高壓;該病例即為PMF引起的門脈高壓進而引起食管靜脈曲張破裂，臨床少見，易誤診;PMF是骨髓造血細胞受刺激而產生的反應性纖維組織和骨髓增生，可嚴重影響骨髓造血功能〔2〕。其主要臨床表現為脾大、貧血等，少數可表現為門脈高壓，且門脈高壓性食管靜脈曲張破裂出血是本病的主要死亡原因。部分患者常以腹脹、腹部包塊、嘔血和黑便等消化道癥狀為突出表現，而血液系統表現隱匿，常被誤診為肝硬化等疾病。本病例表現為門脈高壓引起的食管靜脈曲張破裂出血，但經檢查證實肝臟形態(tài)學及功能正常，考慮該門脈高壓由PMF引起。

PMF引起門脈高壓的機制尚不明確〔3〕，但目前主要理論有以下兩點:(1)脾臟的髓外造血，導致脾靜脈的血流量增加，形成高動力循環(huán);(2)門靜脈或脾靜脈血流量大，易形成渦流及血管內皮損傷而導致門靜脈或脾靜脈血栓形成。劉玉蘭等〔4〕總結PMF引起的門脈高壓有其自身的特點，可以作為與肝硬化門脈高壓鑒別的要點:(1)脾大明顯，巨脾常見，常合并輕、中度肝大，而后者大多肝臟體積縮小，有輕、中度脾大;(2)肝功轉氨酶多、白蛋白、凝血功能基本正常，而后者轉氨酶常有明顯異常，凝血功能較差，低蛋白血癥明顯;(3)查體多無肝掌、蜘蛛痣等體征，而后者多有陽性體征;(4)肝穿刺活檢多有髓外造血，而后者多有肝硬化特征性表現;(5)外周血涂片和骨髓檢查可見幼稚細胞和淚滴狀細胞等，骨髓穿刺及活檢可見纖維化和干抽等異常表現，而后者則無上述異常改變。本病例符合上述鑒別點的是:①脾大顯著，達臍水平;②肝功轉氨酶正常、白蛋白略低、凝血常規(guī)正常;③查體未見肝掌、蜘蛛痣、黃疸等;④骨髓中造血組織極少，無法分類，偶見巨核細胞，纖維組織增生。

門脈高壓癥的治療方法主要有藥物、內鏡、介入、外科手術等。(1)藥物治療:①非選擇性β-受體阻滯劑:通過降低心率，減少心輸出量，達到降低門靜脈壓力的作用;該類藥物可用于預防第一次出血的藥物預防治療;②通過舒張肝內及側支循環(huán)血管達到降低門靜脈壓力目的，但可同時舒張全身血管，引起全身高動力循環(huán)，從而抵消門脈壓力降低作用，一組資料顯示該類藥物與β-受體阻滯劑預防出血率無明顯差異，但服用硝酸鹽患者病死率高，現基本不用硝酸鹽預防食管靜脈曲張破裂出血。(2)內鏡治療:包括套扎和注射硬化劑及二者的聯合治療;有研究發(fā)現內鏡下曲張靜脈套扎治療科明顯預防食管靜脈曲張破裂出血，降低病死率，部分患者可達到根治目的。但該治療方法需序貫進行。(3)介入治療:主要有經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)及脾動脈部分栓塞術;但TIPS肝性腦病的發(fā)生率高，主要用于肝移植再出血的預防;脾動脈栓塞術可減少脾功能亢進引起的白細胞和血小板減少，若能聯合內鏡治療，可比較有效的治療食管靜脈曲張破裂出血。(4)外科手術:主要包括斷流術和分流術。其發(fā)生肝性腦病的概率仍較高。

對于PMF引起的門脈高壓治療，目前沒有統一的治療方案〔5〕。主要有針對原發(fā)病的治療和并發(fā)癥的治療。其并發(fā)癥主要有貧血及巨脾、脾功能亢進引起的血細胞減少;傳統PMF并發(fā)癥的治療方法主要有改善貧血、減輕脾腫大(包括放療、化療、脾切除)，但對于脾大是否需切脾，無統一說法。部分學者認為脾臟為主要的髓外造血臟器，脾切除后加重造血障礙，導致肝臟進行性腫大;術后會合并血小板過高引起血栓、出血等危險〔6〕。另有主張對出現脾梗死、難治性溶血性貧血或血小板明顯減少者，特別是發(fā)病年齡輕，無心肺并發(fā)癥的患者應積極作脾切除術，以減少門脈壓力，防止出血，改善脾臟腫大所致的并發(fā)癥。針對原發(fā)性的治療，目前最新的治療方法有Etanercept、Imatinib Mesylate、反應停、造血干細胞移植〔7〕。PMF 引起的門脈高壓治療目前首選采取內鏡下曲張靜脈硬化和套扎療法，創(chuàng)傷性小，并發(fā)癥少于脾切除術，療效確切〔8〕。本病例患者已采用反應停治療PMF，并行內鏡下曲張靜脈套扎序貫治療，治療有效。但患者仍存在脾大問題尚未解決，需進一步探討。

總之，骨髓纖維化引起的門脈高壓臨床少見，容易誤診，臨床工作中遇到門脈高壓的患者時應想到非肝硬化門脈高壓的可能并注意完善相關的輔助檢查及針對不同患者選擇最佳的治療方案。

1 劉玉蘭，肖文斌，張國艷.骨髓纖維化與門脈高壓的研究〔J〕.北京醫(yī)學，2000;22(5):267-9.

2 葉任高，陸再英.內科學〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:641-3.

3 Campbell PJ，Green AR.Management of polycythemia vera and essential thrombocythemia〔J〕.Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2005;2005(1):201-8.

4 劉玉蘭，肖玉斌.非肝硬化性門脈高壓病因分析〔J〕.北京醫(yī)學，2001;32(2):105-7.

5 Abu-hilal M，Tawaker J.Portal hypertension secondary to myelofibrosis with myeloid metaplasia:a study of 13 cases〔J〕.World J Gastroenterol，2009;15(25):128-33.

6 秦建平，蔣明德，汪慶華，等.部分脾栓塞治療肝硬化并發(fā)門脈高壓及脾功能亢進癥〔J〕.世界華人消化雜志，2002;10(7):860-1.

7 何曉駿，王 椿.原發(fā)性骨髓纖維化的治療〔J〕.世界臨床藥物，2008;29(5):281-3.

8 Yoshida H，Mamada Y，Taniai N，et al.New trends in surgical treatment for portal hypertension〔J〕.Hepatol Res，2009;39(10):1044-51.