楊 波 李光虎 崔永生

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院胸外科，吉林 長春 130021)

交感神經(jīng)切除術(shù)最早是由Alexander在1899年報(bào)道，當(dāng)時(shí)主要用于治療癲癇、突眼性甲狀腺腫、白癡、青光眼等疾病，但其臨床療效不佳。后來又用于心絞痛、肢體血管痙攣、高血壓和手足多汗癥等疾病的治療。Kotzareff〔1〕最早報(bào)道了交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥的經(jīng)驗(yàn)，但該項(xiàng)手術(shù)未能廣泛開展。直到20世紀(jì)80年代電視胸腔鏡進(jìn)入胸外科后，使微創(chuàng)化的胸腔鏡交感神經(jīng)切除手術(shù)(TSS)極大地減少了手術(shù)創(chuàng)傷，從而得到廣泛推廣。國內(nèi)外對(duì)于TSS治療多汗癥仍存在許多爭議，主要集中在術(shù)后代償性多汗與胸交感神經(jīng)鏈切除節(jié)段的關(guān)系，筆者就TSS治療原發(fā)性多汗癥的歷史、合理選擇胸交感神經(jīng)鏈切除節(jié)段等的新進(jìn)展作一綜述。

1 原發(fā)性多汗癥概述

原發(fā)性多汗癥是一種機(jī)制尚不明確，因身體部位汗腺過度分泌所致的疾病〔2〕,常見于手掌部、頭面部、腋下、足跖等部位。其發(fā)生部位分為原發(fā)性頭汗癥、原發(fā)性腋汗癥、原發(fā)性手汗癥、原發(fā)性足汗癥。患者主要困惑為頭面部、腋窩、手掌及足底等部位出汗淋漓不止，給生活、工作、學(xué)習(xí)及社會(huì)交往帶來諸多不便與尷尬。TSS是迄今為止治療原發(fā)性多汗癥唯一有效而持久的辦法〔3〕。解剖學(xué)認(rèn)為支配手部及頭面部汗腺的胸交感神經(jīng)中樞于第2～6脊髓節(jié)段，其節(jié)前纖維在第2胸椎(T2)交感神經(jīng)節(jié)或星狀神經(jīng)節(jié)換元后發(fā)出節(jié)后纖維支配汗腺〔4〕，大量的胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)的原發(fā)性多汗癥患者術(shù)后取得滿意效果也證實(shí)了這一點(diǎn)。

2 交感神經(jīng)鏈切除術(shù)的發(fā)展歷史

交感神經(jīng)鏈切除術(shù)分成開胸的交感神經(jīng)鏈切斷階段、微創(chuàng)化的探索階段、傳統(tǒng)胸腔鏡及電視胸腔鏡階段。1920年Kotzareff〔1〕首次報(bào)道了開胸手術(shù)行交感神經(jīng)鏈切除術(shù)治療原發(fā)性手汗癥，但因開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大未能推廣。許多學(xué)者開始微創(chuàng)化的探索之路，嘗試了小切口入路和穿刺等方法進(jìn)行交感神經(jīng)鏈切除及阻滯術(shù)，均因手術(shù)損傷大，并發(fā)癥多，療效不確定等原因未廣泛應(yīng)用。1922年，Landreneau等〔5〕應(yīng)用TSS治療手汗癥獲得成功。1954年，Kux〔6〕報(bào)道了1 200余例TSS治療各種疾病。電視胸腔鏡的出現(xiàn)解決了交感神經(jīng)鏈解剖位置深的問題，使精細(xì)手術(shù)操作成為可能，也使術(shù)中及術(shù)后的大出血、霍納綜合征等并發(fā)癥明顯減少〔3〕,因此被得到廣泛應(yīng)用。1944年申功恩等〔7〕在我國首次報(bào)道了應(yīng)用TSS治療原發(fā)性手汗癥。目前國內(nèi)已有多家醫(yī)院開展TSS治療原發(fā)性多汗癥。

3 TSS治療原發(fā)性多汗癥的手術(shù)并發(fā)癥

3.1霍納綜合征 霍納綜合征被認(rèn)為是TSS術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)眼瞼下垂，眼球內(nèi)陷，瞳孔縮小，同側(cè)胸壁或額部少汗或無汗，其發(fā)生與術(shù)中星狀神經(jīng)節(jié)損傷關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)〔8〕，電凝引起的組織變性范圍約2 mm，星狀神經(jīng)節(jié)下緣到第2肋骨中線平均距離為5 mm，故手術(shù)過程中，只要仔細(xì)辨認(rèn)第2肋骨位置，緊貼第2肋骨中下段切斷T2交感神經(jīng)節(jié)，并選擇合適的電刀模式及功率，便能最大程度避免產(chǎn)生過多熱量而損傷星狀神經(jīng)節(jié)。

3.2氣胸 多是因?yàn)榉未笈?、術(shù)畢排氣不充分以及肺組織被胸腔鏡器械損傷所致。對(duì)于明顯的肺大泡，建議術(shù)中處理。關(guān)胸前最好將導(dǎo)尿管放入水中，與麻醉師配合膨肺，可以把胸腔內(nèi)的氣體排凈。建議選用鈍頭的內(nèi)窺鏡套管，輕柔操作，避免進(jìn)入胸腔時(shí)刺破肺組織。

3.3代償性多汗 TSS術(shù)后代償性多汗，又叫轉(zhuǎn)移性多汗，是指患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)治療靶區(qū)域以外的其他部位(如腰、背部、大腿及胸部等)出汗比原來增多的情況〔9〕。它是TSS術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在24.0%～100%，平均52.3%〔10〕。筆者臨床治療中代償性出汗的發(fā)生率為42.6%。代償性出汗的真正機(jī)制尚不清楚，有作者報(bào)道其是一種溫度調(diào)節(jié)反應(yīng)〔11〕，因此術(shù)前出汗嚴(yán)重的相對(duì)術(shù)后代償性出汗也嚴(yán)重；另一些作者認(rèn)為是下丘腦和交感神經(jīng)鏈之間的神經(jīng)反射引起，并和交感神經(jīng)干切斷的位置相關(guān)〔12〕。筆者認(rèn)為正常人通過發(fā)汗調(diào)節(jié)體溫，術(shù)后交感神經(jīng)沒有切斷的部位(大多發(fā)生于軀干和大腿上部)就會(huì)形成汗腺分泌的代償作用，其形成關(guān)鍵可能與某部位排汗量的驟減有關(guān)，而代償性出汗的程度可能和交感神經(jīng)鏈切斷的位置相關(guān)。我們早期采用手術(shù)切除第2～4節(jié)胸交感神經(jīng)鏈，但近來采用第3胸交感神經(jīng)節(jié)(T3)甚至第4胸交感神經(jīng)節(jié)(T4)切斷或鉗夾術(shù)，以減輕代償性出汗，臨床證實(shí)有一定效果，其他文獻(xiàn)也有支持〔13〕。TSS術(shù)后代償性出汗直接影響到患者對(duì)手術(shù)的滿意度，甚至一部分患者表示出后悔進(jìn)行手術(shù)治療。Lin等〔14〕總結(jié)出，保留更多支配頭面部交感神經(jīng)的張力是避免術(shù)后出現(xiàn)這種反射性多汗的關(guān)鍵，這就意味著盡量選擇切斷較低的交感神經(jīng)節(jié)段，但是如果選擇的交感神經(jīng)節(jié)段過低，手術(shù)的效果又會(huì)大打折扣，甚至多汗癥復(fù)發(fā)〔15〕，因此正確選擇胸交感神經(jīng)的切除節(jié)段尤為重要，既能保證手術(shù)質(zhì)量又能最大程度地避免和降低術(shù)后代償性多汗的發(fā)生。

4 TSS治療范圍

4.1TSS治療原發(fā)性手汗癥 TSS治療原發(fā)性手汗癥，多選擇T2、T3或T4節(jié)段交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)，但選擇哪個(gè)神經(jīng)節(jié)段更具有優(yōu)勢仍在爭論之中，近年來有不少文獻(xiàn)報(bào)道并比較T2、T3、T4胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥的手術(shù)效果。Mandy等〔16〕長期隨訪了60例TSS治療原發(fā)性手汗癥的患者，平均隨訪3年，術(shù)后無1例復(fù)發(fā)。理論上T4胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是緩解手部過度出汗癥狀的最低節(jié)段去交感化的術(shù)式。我們隨訪了45例TSS治療原發(fā)性手汗癥的患者，其中T3胸交感神經(jīng)切斷組20例，T4胸交感神經(jīng)切斷組25例，T3組所有患者手掌出汗癥狀緩解，僅1例出現(xiàn)背部的代償性多汗，1例出現(xiàn)大腿部位的代償性多汗，且都在患者可忍受范圍。T4組無1例代償性多汗的發(fā)生，術(shù)后隨訪，3例手掌出汗未完全緩解，其中一名患者表示后悔手術(shù)。而Liu等〔3〕同樣報(bào)道了一些行T4胸交感神經(jīng)切斷術(shù)的患者手掌出汗癥狀緩解不徹底，甚至有些患者因此而再次就診，而T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)后很少有此情況?？梢哉J(rèn)為可能由于交感神經(jīng)鏈的解剖學(xué)差異，支配患者上肢汗腺部位關(guān)鍵的交感神經(jīng)存在差異。因此，針對(duì)不同患者對(duì)手掌出汗的不同要求，就制定個(gè)體化方案。

4.2TSS治療原發(fā)性頭汗癥 治療原發(fā)性頭汗癥方面，Lee等〔4〕報(bào)道，TSS T2和T3切斷術(shù)治療頭面部多汗190例，術(shù)后代償性多汗發(fā)生率選擇T2節(jié)段的患者明顯高于T3，但行T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)的患者有30.1%的患者術(shù)后未完全緩解。這一結(jié)果與筆者術(shù)后隨訪結(jié)果相似，隨訪了54例原發(fā)性頭汗癥患者，其中23例行T2胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)，31例行T3胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)。T3交感神經(jīng)鏈中29%患者術(shù)后出汗未完全緩解，而接受T2胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)的患者雖有部分出現(xiàn)代償性多汗，但無1例后悔手術(shù)。因此就術(shù)后代償性多汗與出汗不完全緩解綜合考慮，認(rèn)為治療原發(fā)性頭汗癥應(yīng)選擇T2胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)。

4.3TSS治療原發(fā)性腋汗癥 目前罕有單純TSS治療原發(fā)性腋汗癥的報(bào)道。通常原發(fā)性腋汗癥多合并有手汗癥，患者就診時(shí)多以治療原發(fā)性手汗癥為主，在術(shù)后隨訪過程中發(fā)現(xiàn)腋窩多汗的癥狀也完全緩解。Yuncu等〔17〕比較了T3和T3～T4胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療腋汗癥的療效，兩組患者腋窩多汗癥狀的緩解均較徹底，且T3組患者術(shù)后代償性多汗的發(fā)生率較低。在Lin等〔14〕的相關(guān)報(bào)道中，應(yīng)用T4胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療腋窩出汗的患者，術(shù)后效果理想。曾經(jīng)有相關(guān)報(bào)道行T5胸交感神經(jīng)切斷術(shù)〔15〕治療腋汗癥也可取得較理想的效果，但為了減少術(shù)后腋窩多汗癥狀不緩解的發(fā)生率，臨床上治療原發(fā)性腋汗癥的交感神經(jīng)鏈切斷節(jié)段應(yīng)位于T4。

4.4TSS治療原發(fā)性足汗癥 足底的交感神經(jīng)支配來自腰交感神經(jīng)干，但TSS為何對(duì)原發(fā)性足汗癥有效，主要認(rèn)為TSS術(shù)后，大腦皮層控制手和腋窩以及足底的排汗功能減弱〔18〕。罕有行TSS單純治療足汗癥的報(bào)道，手多汗患者中合并足多汗的比例高達(dá)80%，甚至更高〔19〕，許多治療手汗的患者同時(shí)希望足汗也能得到一定程度的緩解，這些患者中確實(shí)有部分能從TSS中獲益。黃邵洪等〔20〕應(yīng)用T3～T5胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療84名足多汗患者，術(shù)后67.1%的患者中足底多汗癥得到緩解。但Rieger等〔21〕認(rèn)為重度足多汗無法從TSS手術(shù)中獲益。目前關(guān)于原發(fā)性足汗癥的治療及具體交感神經(jīng)鏈切斷節(jié)段尚無統(tǒng)一定論，而T3～T5胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)也僅對(duì)部分患者有效，其具體機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，應(yīng)用TSS治療多汗癥對(duì)于醫(yī)學(xué)來說是革命性的進(jìn)展，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，人們對(duì)TSS治療多汗癥術(shù)后效果的要求也不斷提高。因此，臨床醫(yī)生需要針對(duì)不同患者的不同要求而制定個(gè)體化的治療方案。而隨著對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)生理功能認(rèn)識(shí)的不斷加深及交感神經(jīng)鏈切斷節(jié)段與術(shù)后代償性多汗相關(guān)性研究的不斷深入，TSS治療原發(fā)性多汗癥的技術(shù)必將取得更大進(jìn)步。

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