彭 婭

（中國醫(yī)科大學護理心理教研室，沈陽 110001）

壓瘡的護理

彭 婭

（中國醫(yī)科大學護理心理教研室，沈陽 110001）

本文介紹壓瘡的病因、好發(fā)部位、分期及臨床表現(xiàn)、防治及護理。

壓瘡；病因；好發(fā)部位；分期；臨床表現(xiàn)；防治；護理

壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。壓瘡是臨床最常見的護理并發(fā)癥之一。據(jù)美國2006年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，急性疾病中17%并發(fā)壓瘡，慢性疾病中28%并發(fā)壓瘡，家庭病房中29%患者并發(fā)壓瘡，每年與壓瘡有關(guān)的死亡病例達6萬例。我國衛(wèi)生計生委在等級醫(yī)院評審和質(zhì)量年檢中將壓瘡作為衡量護理質(zhì)量的標準之一。近幾年來醫(yī)療護理服務(wù)水平已有很大提高，但從全球范圍看，壓瘡的發(fā)病率并無下降趨勢。

1 病因

壓瘡是由全身和局部因素綜合作用而引起的。①力學因素：局部長期受壓是主要致病因素，主要物理力是壓力、摩擦力、剪切力，通常是2～3種力聯(lián)合作用所致。壓瘡形成與壓力的強度和持續(xù)時間密切相關(guān)，壓力越大、持續(xù)時間越長，發(fā)生壓瘡的幾率就越高。②局部潮濕或排泄物刺激：皮膚經(jīng)常受到尿液、汗液、各種滲出引流物等刺激，皮膚的抵抗能力和保護能力下降。③營養(yǎng)狀況：全身營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺乏脂肪和肌肉組織保護。④體溫升高：體溫升高，組織細胞對氧的需求量增加，并且局部組織受壓，加重缺氧。⑤矯形器械使用不當：石膏內(nèi)不平整或有渣屑、固定過緊或肢體有水腫時，導致肢體血液循環(huán)受阻。⑥機體活動或感覺障礙：神經(jīng)損傷、手術(shù)麻醉或制動造成活動障礙；感覺受損使機體傷害性刺激反應(yīng)障礙，保護性反射遲鈍。⑦急性應(yīng)激：引起代謝紊亂、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性被破壞，組織失去承壓能力。

2 好發(fā)部位

臥位不同，受壓點不同，好發(fā)部位不同。①仰臥位：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突部、骶尾部、足跟部。②側(cè)臥位：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處。③俯臥位：好發(fā)于面頰部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足部。④坐位：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)處。

3 分期及臨床表現(xiàn)

一般情況下，壓瘡的發(fā)展為由淺到深、由輕到重的漸進性過程，根據(jù)其臨床特點將壓瘡分為四期。

3.1 Ⅰ期(淤血紅潤期) 局部受壓處皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木感，解除壓力30 min后，顏色不能恢復正常。此期皮膚仍完整，僅僅出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，為可逆性改變。若及時去除致病原因，可阻止壓瘡的進一步發(fā)展。

3.2 Ⅱ期(炎性浸潤期) Ⅰ期壓瘡未得到有效控制，紅腫部位繼續(xù)受壓，呈現(xiàn)紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)。皮膚的表皮層、真皮層或兩者發(fā)生損傷或壞死。皮膚常有水皰形成，且極易破潰。水皰破潰后，創(chuàng)面呈潮濕、紅潤狀，有疼痛感。此期若及時解除受壓，改善血液循環(huán)，清潔創(chuàng)面，可防止壓瘡進一步發(fā)展。

3.3 Ⅲ期(淺度潰瘍期) Ⅱ期壓瘡進一步發(fā)展，表皮水皰逐漸擴大、破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，淺層組織壞死，形成潰瘍，疼痛感加重。全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織。

3.4 Ⅳ期(壞死潰瘍期) 壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。壞死組織侵及真皮下層和肌肉層，感染向周圍擴展，可深達骨面。嚴重者細菌入

血引起敗血癥，造成全身感染，可危及生命。

4 防治與護理

4.1 壓瘡防治新理念 過去認為，壓瘡是可防可治的；但新的壓瘡管理觀點認為，不是所有的壓瘡都可以預防，并提出了難免壓瘡的概念，從而對這類患者進行更加嚴密的皮膚護理。難免壓瘡是指雖經(jīng)精心護理，但因患者的一些自身條件（如嚴重水腫、惡病質(zhì)、有醫(yī)囑禁忌翻身等），還是難免要發(fā)生的壓瘡。所以，壓瘡的預防不僅是預防新發(fā)壓瘡，更為重要的是預防壓瘡的進一步發(fā)展和惡化。另外，傳統(tǒng)觀念認為，傷口愈合需要干燥環(huán)境，目前專家提出了“濕性創(chuàng)面愈合理論”及濕性療法。并且隨著創(chuàng)面愈合病理生理過程的深入研究，濕性敷料不斷改進發(fā)展，并廣泛應(yīng)用于壓瘡的治療中。

4.2 具體措施

4.2.1 壓瘡的評估 壓瘡是由多因素造成的，預防的關(guān)鍵即對危險因素進行定性、定量綜合分析，常用的有Braben量表、Norton量表、Waterlow量表，進而根據(jù)評估結(jié)果對有壓瘡危險的患者提供個體化防治方案，針對個體特點做出皮膚護理計劃并落實，及時解除易感因素。

4.2.2 全身性支持治療 積極治療原發(fā)病，根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食，不能進食者給予鼻飼，必要時需加支持療法，如補液、輸血、靜脈滴注高營養(yǎng)物質(zhì)等，增強抵抗力及組織修復能力。

4.2.3 避免局部組織長期受壓 ①體位：床頭抬高不應(yīng)＞30°，同時把膝下床抬起或墊軟枕。臥位時床頭抬高＞45°，患者最易滑動，增加骶尾部剪切。②經(jīng)常變換體位、間歇性解除局部壓力是預防的關(guān)鍵。高?；颊?，翻身1次/2 h，必要時翻身1次/30 min，盡量減少骨突處長時間受壓。③應(yīng)用各種緩壓裝置：氣墊床、海綿墊、氣圈、翻身床、軟枕等保護骨突處和支持身體空隙。特別注意的是盡量避免使用橡皮圈，橡皮圈易造成局部環(huán)形壓迫并且不利于汗液蒸發(fā)，易引起皮膚損傷。④正確使用石膏、繃帶及夾板固定：對于使用石膏、繃帶、夾板固定的患者，應(yīng)注意隨時觀察局部皮膚及肢端血運。

4.2.4 避免或減少刺激因素 ①已發(fā)生壓瘡的部位應(yīng)用柔軟棉墊架空，解除受壓刺激。②大小便失禁者，隨時更換衣褲、被褥，防止潮濕、酸堿等化學刺激。③保持床單清潔、平整、無褶皺，防止皮膚異物受壓等物理刺激。

4.2.5 保護皮膚 ①適當使用潤膚品，以保持皮膚濕潤，避免使用肥皂或含乙醇的清潔用品，防止引起皮膚干燥，及時擦干汗液。②搬動患者或翻身移動時，避免拖、拉、拽、推等粗暴移動，動作要輕柔，可借助床單來協(xié)助移動。③皮膚保護劑，如水凝膠敷料、水膠體類敷料、藻酸鹽敷料等新型敷料。④長期臥床患者，應(yīng)每日進行主動或被動的全范圍關(guān)節(jié)運動練習，經(jīng)常行溫水擦浴。⑤變換臥位后，對局部受壓部位進行適當按摩，改善血液循環(huán)，皮膚出現(xiàn)反應(yīng)性充血者除外。

4.2.6 局部傷口治療 評估、測量、記錄傷口部位、大?。ㄩL、寬、深）創(chuàng)面組織形態(tài)、滲出液、傷口邊緣及周圍皮膚狀況等，根據(jù)不同傷口及傷口的不同階段，采取合適的治療和護理措施。Ⅰ期用半透膜敷料或水膠體敷料；Ⅱ期保護未破的小水皰，利用無菌技術(shù)抽取大水皰內(nèi)液體，局部包扎，選擇合適的傷口敷料保護；Ⅲ期及Ⅳ期清潔傷口、防控感染，選擇適當?shù)臐裥苑罅稀?/p>

4.2.7 壓瘡治療新技術(shù) ①新型敷料療法：包括水膠體敷料、水凝膠敷料、藻酸鹽敷料、泡沫敷料、止痛敷料、生物敷料和生長因子等。②光療法：利用光線輻射治療疾病，包括可見光、紅外線、紫外線、激光等。③氧療：氧療可抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長。④封閉負壓吸引技術(shù)：創(chuàng)面組織局部形成負壓環(huán)境，減少細菌數(shù)，使被引流區(qū)與外界隔離，防止污染與交叉感染。⑤其他技術(shù)：如應(yīng)用巨噬細胞懸液或細胞生長因子等。

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1672-7185（2014）07-0011-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.07.007

2014-01-27）