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IgA腎病行腎穿刺活檢臨床路徑

本文介紹IgA腎病行腎穿刺活檢臨床路徑。

IgA腎??；腎穿刺活檢；臨床路徑

第一診斷為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為IgA腎病(ICD-10：N02.801)。

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著或修訂的《臨床診療指南?腎臟病學(xué)分冊》《臨床技術(shù)操作規(guī)范?腎臟病學(xué)分冊》和《原發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷。

①起病緩慢，病程遷延，患病時(shí)間＞3個(gè)月，部分患者急性起病，病程較短。②血尿以畸形紅細(xì)胞尿?yàn)橹?，常有不同程度的蛋白尿，可伴有高血壓和腎功能減退。③腎活檢病理診斷為IgA腎病。④排除繼發(fā)性因素。

（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日

為10～14 d。

（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

①第一診斷必須符合慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為IgA腎病(ICD-10：N02.801)疾病編碼。②當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。

雞紅細(xì)胞，瀘州衛(wèi)生防疫站提供。RPMI1640培養(yǎng)基，購自Gibco公司；胎牛血清，杭州四季青公司；CCK8試劑盒，碧云天生物技術(shù)研究所；瑞氏染液，上海生工公司；苯甲基磺酰氟（PMSF）、十二烷基磺酸鈉（SDS）、過硫酸銨、三羥甲基氨基甲烷（Tris）、丙烯酰胺（Arc）、甲叉雙丙烯酰胺（Bis）、刀豆蛋白（ConA）和二甲基亞砜（DMSO），美國Sigma公司產(chǎn)品；兔多克隆抗體IL‐2、TNF‐α、β‐actin，辣根過氧化物酶（HRP）標(biāo)記的二抗，均購自英國Abcam公司。

（五）住院后3～7 d(指工作日)需完成的檢查項(xiàng)目

住院后必需的檢查項(xiàng)目：①血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；②肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、蛋白電泳、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)、免疫指標(biāo)[ANA譜、IgG、IgA、IgM、C3、C4、類風(fēng)濕因子(RF)、抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)]、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、HIV等)；③24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞位相；④B超(雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱)、胸部X線、心電圖。

如無禁忌，必須行腎活檢病理檢查，明確診斷及病理類型，以指導(dǎo)治療，估計(jì)預(yù)后。腎活檢前必需的檢查項(xiàng)目：①血常規(guī)、尿常規(guī)；②肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、HIV等)；③24 h尿蛋白定量；④B超(雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱)。

根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)、抗腎小球基膜(GBM)抗體、人類白細(xì)胞抗原-B27(HLA-B27)、超聲心動(dòng)圖、腹部超聲、雙腎血管彩超、甲狀腺功能、尿β2微球蛋白、尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶(NAG)、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、腫瘤標(biāo)志物、電測聽、眼底鏡和裂隙燈檢查等。

（六）選擇用藥

①控制血壓、減少尿蛋白、保護(hù)腎功能藥：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)(必要時(shí))。②如果腎穿刺前使用了抗凝藥或抗血小板藥，宜提前7 d停用抗血小板藥(包括具有活血化淤作用的中藥)、提前3 d停用抗凝藥。

（七）腎穿刺病理檢查

如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，住院后即可進(jìn)行腎活檢。如果患者住院后開始安排腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，則在完成評估后行腎活檢。

①麻醉方式：局麻。②術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。③取材方式：經(jīng)皮腎活檢。④組織病理：石蠟切片行光鏡檢查，冰凍切片行免疫熒光檢查，必要時(shí)行電鏡檢查。

（八）穿刺后用藥

①腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。②根據(jù)臨床情況可選擇性使用無腎毒性抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號)執(zhí)行。③根據(jù)腎活檢病理診斷(分級或分型)結(jié)合臨床表現(xiàn)，確定治療方案，必要時(shí)合理使用ACEI、ARB、腎上腺皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑、抗凝藥、抗血小板藥、促纖維蛋白溶解藥、降脂藥等。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)

①臨床診斷和病理診斷明確。②臨床表現(xiàn)(血壓、尿蛋白、血尿、腎功能)穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。③沒有

需要住院處理的并發(fā)癥和(或)合并癥。

（十）變異及原因分析

①出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住院期間處理。②新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。③出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。④雖然病理診斷是IgA腎病，但臨床診斷不是慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿的患者，不進(jìn)入本臨床路徑。

1672-7185（2014）07-0013-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.07.008

2013-11-18）

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