嚴(yán)秀文

福建省南平市婦幼保健院（353000）

目前本院采用超聲篩查與血清學(xué)篩查相結(jié)合的方法，篩選出高風(fēng)險(xiǎn)人群，進(jìn)一步行羊水胎兒染色體診斷?，F(xiàn)對(duì)在本院產(chǎn)前診斷中心確診胎兒染色體異常患者臨床資料進(jìn)行總結(jié)，分析產(chǎn)前21-三體 、18-三體篩查高風(fēng)險(xiǎn)、臨界風(fēng)險(xiǎn)及存在胎兒超聲軟指標(biāo)異常胎兒染色體異常檢出情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年10月～2013年8月在本院產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行胎兒染色體檢查的孕婦臨床資料，其中血清學(xué)21-三體 、18-三體篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦740例，平均年齡27.9（18～34）歲；臨界風(fēng)險(xiǎn)合并胎兒超聲軟指標(biāo)異常孕婦68例，平均年齡26.3（18～34）歲 ；高齡以及部分合并胎兒超聲軟指標(biāo)異常孕婦198例，平均年齡38.1（35～45）歲；單純超聲軟指標(biāo)異常孕婦13例，平均年齡27.5（18～34）歲 。有不良生育史、夫婦一方染色體異?；蜻z傳病家族史的孕婦不在本文討論范圍。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查 應(yīng)用超聲判斷孕齡為妊娠11～13+6周，檢查胎兒頸項(xiàng)透明層厚度；妊娠20～24周產(chǎn)科彩超檢查胎兒體表及重要臟器是否存在畸形，是否存在超聲軟指標(biāo)異常。

1.2.2 血清學(xué)檢查 妊娠15～20+6周孕婦血清學(xué)檢查甲胎蛋白（AFP）、β-hCG和游離雌三醇，并結(jié)合孕婦年齡、體重、孕齡等因素，用專(zhuān)用軟件評(píng)估21-三體、18-三體、神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)率。21-三體截?cái)嘀怠?／270為高風(fēng)險(xiǎn)，1／1000～＜1／270為臨界風(fēng)險(xiǎn)；估算18-三體截?cái)嘀怠?／370為高風(fēng)險(xiǎn)，1／1000～＜1／350為臨界風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 羊水染色體核型分析 消化法進(jìn)行羊水染色體培養(yǎng)，G顯帶，染色體核型分析。

2 結(jié)果

產(chǎn)前21-三體 、18-三體篩查高風(fēng)險(xiǎn)740例中，確診胎兒染色體數(shù)目異常（包括1例47XN+mark）19例（2.57% ），染色體結(jié)構(gòu)異常39例。其中25例合并超聲軟指標(biāo)異常孕婦中，確診胎兒染色體數(shù)目異常5例（5／25），結(jié)構(gòu)異常5例。高齡以及部分合并胎兒超聲軟指標(biāo)異常198例中，確診胎兒染色體數(shù)目異常6例（3.3%），孕婦平均年齡38.8（36～43）歲；確診染色體結(jié)構(gòu)異常14例。因臨界風(fēng)險(xiǎn)合并超聲軟指標(biāo)異常行產(chǎn)前診斷的68例中，確診胎兒染色體數(shù)目異常3例，其中1例47，XXY、2例21-三體 ；染色體結(jié)構(gòu)異常5例。因超聲軟指標(biāo)異常行產(chǎn)前診斷的13例中，確診染色體數(shù)目異常1例（1／13），結(jié)構(gòu)異常2例。胎兒染色體數(shù)目異常者均引產(chǎn)終止妊娠。

3 討論

產(chǎn)前18-三體、21-三體篩查高風(fēng)險(xiǎn)行產(chǎn)前診斷740例孕婦中，確診胎兒染色體數(shù)目異常發(fā)生率占2.57%，即產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)染色體異常（染色體數(shù)目異常）的預(yù)測(cè)值為2.57%，與文獻(xiàn)報(bào)道2%～5%相符合。因染色體結(jié)構(gòu)異常臨床表現(xiàn)呈多態(tài)性，非目前臨床意義上的異常［1］，一般不主張終止妊娠。在25例合并超聲軟指標(biāo)異常的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦中，確診胎兒染色體數(shù)目異常5例（5／25），結(jié)構(gòu)異常5例（5／25），表明胎兒超聲軟指標(biāo)異常與產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)并存時(shí)，胎兒染色體病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

因高齡及部分合并胎兒超聲軟指標(biāo)異常行胎兒染色體診斷的198例孕婦中，確診胎兒染色體數(shù)目異常6例（3.3%）。其中年齡最小36歲，2例43歲，表明孕婦年齡與胎兒染色體病有特殊相關(guān)性，隨孕婦年齡增大，胎兒染色體病風(fēng)險(xiǎn)升高。

對(duì)于產(chǎn)前21-三體、18-三體篩查臨界風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，臨床醫(yī)生通常更傾向于無(wú)創(chuàng)DNA檢查。因?yàn)檠蚰で淮┐虨榍秩胄圆僮?，存在羊膜腔?nèi)隱匿性感染、胎兒丟失等風(fēng)險(xiǎn)，給孕婦及家屬帶來(lái)了較大的心理負(fù)擔(dān)；無(wú)創(chuàng)DNA檢查因?yàn)榘踩?jiǎn)便，無(wú)胎兒丟失風(fēng)險(xiǎn)，患者依從性更高。國(guó)內(nèi)外研究表明針對(duì)21-三體、18-三體無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)的靈敏度和特異度均非常高，故無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)已得到產(chǎn)前診斷技術(shù)專(zhuān)家組的認(rèn)可和論證，但尚未取得全國(guó)性臨床體外診斷應(yīng)用許可［2］。然而，因?yàn)闊o(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)目前僅對(duì)21-三體、18-三體、13-三體檢測(cè)有高度靈敏性和特異性，存在漏診染色體病的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)在孕婦充分知情前提下，由孕婦自主選擇羊膜腔穿刺或無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)，最大限度降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

目前臨床確認(rèn)與染色體有關(guān)的超聲軟指標(biāo)有胎兒頸項(xiàng)透明層厚度、鼻骨缺損、胎兒頸部皮褶厚度、長(zhǎng)骨短小、側(cè)腦室擴(kuò)張、腎盂擴(kuò)張、單臍動(dòng)脈、脈絡(luò)叢囊腫、腸管回聲增強(qiáng)、心臟強(qiáng)回聲灶、臍帶小囊腫等，有學(xué)者不建議單獨(dú)使用超聲軟指標(biāo)進(jìn)行胎兒染色體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，認(rèn)為妊娠中期超聲軟指標(biāo)異常發(fā)生率高達(dá)5%，在預(yù)測(cè)染色體異常中假陽(yáng)性率高［3］。據(jù)本院統(tǒng)計(jì)超聲軟指標(biāo)異常發(fā)現(xiàn)率遠(yuǎn)＜5%。本文中1例因超聲提示胎兒雙側(cè)脈絡(luò)叢囊腫并2次復(fù)查囊腫持續(xù)存在，孕21+2周行羊水染色體診斷，確診胎兒染色體核型為17-三體。故一旦發(fā)現(xiàn)超聲軟指標(biāo)異常，應(yīng)仔細(xì)檢查排除其他結(jié)構(gòu)異常并嚴(yán)密隨訪(fǎng)，如脈絡(luò)叢囊腫、臍帶小囊腫等超聲軟指標(biāo)異常持續(xù)存在時(shí)，可在充分知情選擇的基礎(chǔ)上行羊水染色體診斷，以增加胎兒異常發(fā)現(xiàn)率，減少出生缺陷。

［1］熊怡，唐海深，江陵.羊水過(guò)多與胎兒染色體病的相關(guān)性分析［J］.中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2013，5（4）：72-78.

［2］李浩賢，鄔玲仟.宮內(nèi)診斷的無(wú)創(chuàng)性與分子化［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29（8）：609-611.

［3］宋雙，李輝.胎兒超聲軟指標(biāo)在臨床應(yīng)用中的正確解讀［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2013，29（8）：627-629.