周倩慧，袁受美，王錦帆

（1南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，江蘇 南京 210029，76083269@qq.com；2南京市鼓樓區(qū)司法局，江蘇 南京 210009；3南京醫(yī)科大學第四臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210029）

我國醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解的發(fā)展與趨勢*

周倩慧1，袁受美2，王錦帆3**

（1南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，江蘇 南京 210029，76083269@qq.com；2南京市鼓樓區(qū)司法局，江蘇 南京 210009；3南京醫(yī)科大學第四臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210029）

對醫(yī)患糾紛及醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解的概念和要素進行了闡釋，以時間為軸線，將我國第三方調(diào)解的發(fā)展分為萌芽期、探索期、發(fā)展期、認可期并分別概述；總結(jié)我國醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解的變化特征：政府主管部門從衛(wèi)生部門變?yōu)樗痉ú块T、調(diào)解從收費變?yōu)槊赓M、經(jīng)費從困難變?yōu)檎斦С?、模式從單一趨向多元化。提出?yōu)化醫(yī)療責任保險運行機制和制定專屬醫(yī)患糾紛處理法律的建議：不斷優(yōu)化醫(yī)療責任保險運行機制，建立專屬于醫(yī)患糾紛的法律條例，統(tǒng)一第三方調(diào)解機構(gòu)調(diào)解結(jié)果的法律效應(yīng)。

醫(yī)患糾紛；第三方調(diào)解；人民調(diào)解委員會；醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)療責任保險

隨著醫(yī)患關(guān)系的緊張、暴力傷醫(yī)事件的不斷升級，如何妥善解決醫(yī)患糾紛，愈發(fā)引起政府和社會各界的高度關(guān)注。近十年來，我國各地區(qū)對醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機制進行了積極探索，本文回顧總結(jié)我國醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解發(fā)展狀況，并為完善第三方調(diào)解提供一些建議。

1 我國醫(yī)患糾紛調(diào)解的方法及問題

1.1 我國解決醫(yī)患糾紛的基本方法

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，醫(yī)患糾紛可以通過醫(yī)患雙方協(xié)商、衛(wèi)生部門行政處理和訴訟等途徑解決。協(xié)商是指醫(yī)患雙方為了解決糾紛而自行進行溝通交流的一種方式，這往往是最常用的一種解決醫(yī)患糾紛的方法。醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解是指醫(yī)療事故爭議發(fā)生后，對已經(jīng)確定為醫(yī)療事故的，醫(yī)患雙方申請衛(wèi)生行政部門就醫(yī)療事故賠償進行調(diào)解。在衛(wèi)生行政部門的主持下，根據(jù)自愿和合法原則，促使醫(yī)患雙方當事人友好協(xié)商，互諒互讓而達成協(xié)議，解決其醫(yī)療事故賠償爭議的一種非訴訟活動。［1］訴訟是指在醫(yī)患雙方協(xié)商

和衛(wèi)生行政調(diào)解都無法解決糾紛時，醫(yī)患雙方起訴到法院，由法庭進行審判解決糾紛的一種方式。

1.2 我國解決醫(yī)患糾紛存在的問題

經(jīng)過多年實踐，事實證明，《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的三種醫(yī)患糾紛解決方法各有其弊端。在醫(yī)患雙方協(xié)商中，醫(yī)方難以滿足患方的高額賠償要求，衛(wèi)生行政部門處理又缺乏公信力，訴訟耗時又耗財。

第一，在醫(yī)患協(xié)商中，有時由于“醫(yī)鬧”的介入，導致醫(yī)方和患方很難就賠償金額達成一致；醫(yī)院處于優(yōu)勢地位也使得醫(yī)患雙方協(xié)商不具有公平性。第二，在衛(wèi)生行政部門處理中，患方認為衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院都隸屬于衛(wèi)生系統(tǒng)，衛(wèi)生系統(tǒng)部門會偏袒醫(yī)院，其解決方案很難得到患者的認可。第三，很多患者及家屬不能接受醫(yī)療鑒定的漫長時間和繁瑣程序，最擔心訴訟維權(quán)失敗的風險，不愿支付訴訟和鑒定費用。

1.3 醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解

醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解指在醫(yī)患雙方不能協(xié)商解決，由醫(yī)患雙方外的第三方依據(jù)糾紛事實和社會規(guī)范（風俗、慣例、道德、法律規(guī)范等），在糾紛主體之間溝通信息、擺事實講道理，促成糾紛主體相互諒解、相互妥協(xié)、達成解決糾紛的合意。［2］王衛(wèi)東等總結(jié)出我國現(xiàn)行醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解的主要方式有：①行政調(diào)解；②人民調(diào)解委員會調(diào)解；③醫(yī)療責任保險公司指定機構(gòu)調(diào)解；④仲裁委員會調(diào)解；⑤其它營利性、非營利性中介機構(gòu)調(diào)解。［3］醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會是專職調(diào)解醫(yī)患糾紛的群眾性組織，是獨立于醫(yī)療機構(gòu)、患者、保險公司的不以營利為目的的第三方組織，是人民調(diào)解制度在醫(yī)患糾紛領(lǐng)域的具體體現(xiàn)，屬于《人民調(diào)解工作若干規(guī)定》中的區(qū)域性、行業(yè)性的人民調(diào)解委員會，公信力是其賴以存在的根本。［4］所謂醫(yī)療責任保險，是指以醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療過失導致患者損害依法應(yīng)承擔的賠償責任為保險標的的責任保險。［5］醫(yī)療責任保險公司指定調(diào)解機構(gòu)，該機構(gòu)的調(diào)解經(jīng)費從保費中按一定比例抽取。仲裁委員會是常設(shè)性仲裁機構(gòu)，是獨立、公正、高效地解決平等主體的公民、法人和其他組織之間發(fā)生的合同糾紛和其它財產(chǎn)權(quán)益糾紛的常設(shè)仲裁機構(gòu)。仲裁的特點是“一定終身”，具有很強的法律效應(yīng)。

2 我國醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解的發(fā)展與走向

2.1 萌芽期（2005年）：個別地區(qū)嘗試第三方調(diào)解

較早開始探索醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解的是北京市。2005年，北京市政府要求所屬醫(yī)療機構(gòu)全部投保醫(yī)療責任保險。北京的太平保險公司負責承保西城、昌平兩區(qū)的醫(yī)院，指定北京醫(yī)學教育協(xié)會醫(yī)療糾紛調(diào)解中心做糾紛調(diào)解；中國人民財產(chǎn)保險公司負責其它十六區(qū)縣的醫(yī)療糾紛處理，指定的調(diào)解機構(gòu)是北京衛(wèi)生法研究會醫(yī)療糾紛調(diào)解中心。該中心由市衛(wèi)生局領(lǐng)導，其運營經(jīng)費由保險公司從保險費中提取一定比例按月支付。兩個醫(yī)療糾紛調(diào)解中心都擁有一個由醫(yī)學和法學專家組成的專、兼職專家團隊，在接到醫(yī)療糾紛調(diào)解的申請后，中心經(jīng)過調(diào)查取證確認屬于醫(yī)療責任保險范疇，予以受理并進行調(diào)解。［6］至此，人們稱為“北京模式”，為后來很多地區(qū)效仿，該模式的特征是醫(yī)療責任保險公司指定機構(gòu)調(diào)解。

2005年12月，由山東省濟寧市政法委領(lǐng)導，司法局主管，衛(wèi)生局發(fā)起，民政局批準注冊登記，成立由醫(yī)學和法學專家組成的山東省第一家專業(yè)進行醫(yī)患糾紛調(diào)解的非營利性社團組織——濟寧市醫(yī)患維權(quán)協(xié)會，作為中立的第三方專門對醫(yī)患糾紛進行調(diào)解。［7］

2.2 探索期（2006—2007年）：醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解出現(xiàn)多種模式

2006年，上海普陀區(qū)成立了我國第一家專門的醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會，該調(diào)委會以人民調(diào)解為基礎(chǔ)，與醫(yī)療責任保險公司形成聯(lián)動，建立化解醫(yī)患糾紛的長效機制。該調(diào)委會屬于群眾性組織，常設(shè)人員包括醫(yī)學和法律專家，同時還聘請內(nèi)外婦兒等專家組成專家組開展醫(yī)患糾紛鑒定工作。該模式調(diào)解免費，但政府沒有給予確定的財政支持，所以經(jīng)費比較困難，日常辦公經(jīng)費也無法得到保障，運行艱難。同年，“山西省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會”掛牌成立，它是全國第一個省級專業(yè)性醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織。該調(diào)解中心內(nèi)設(shè)機構(gòu)為四部一辦，即醫(yī)學專家部、法律事務(wù)部、糾紛調(diào)解部、責任保險部和辦公室。隸屬于司法局，調(diào)解不收費。［8］

同期，山西省還大力推進醫(yī)療責任保險制度。一是為了合理確定醫(yī)責險保障范圍，二是為了實行醫(yī)責險事故鑒定制度。他們努力確立由政府推動、由調(diào)解委員會與保險經(jīng)紀公司合作，選擇符合創(chuàng)建平安醫(yī)院要求的保險公司開展醫(yī)療責任保險的運行模式。［9］蘇州和協(xié)醫(yī)療糾紛調(diào)解中心于2006年8月成立，是非營利機構(gòu)。在調(diào)解過程中，醫(yī)患雙方提供相關(guān)證明材料，該中心調(diào)解員也會進入醫(yī)院現(xiàn)場調(diào)查取證，然后綜合分析并進行調(diào)解工作。2006年7月，太原仲裁委員會專門設(shè)立醫(yī)事糾紛調(diào)解中心，仲裁費用按國家仲裁統(tǒng)一收費標準執(zhí)行，這也是全國首家專業(yè)性醫(yī)事仲裁調(diào)解機構(gòu)。

2007年，吉林、蕪湖、銅陵、無錫均借鑒“北京模式”，即政府倡導、保險公司積極參與，大力推進醫(yī)療責任險。［10］另外，合肥市醫(yī)院管理公司的成立標志著營利性第三方調(diào)解機構(gòu)的出現(xiàn)。合肥市部分醫(yī)院引進醫(yī)患關(guān)系第三方管理的獨立法人醫(yī)院管理公司，第三方管理工作人員長期進駐醫(yī)院，與醫(yī)院一起承擔醫(yī)療質(zhì)量管理，監(jiān)督依法執(zhí)業(yè)，定期檢查。對于危重病人以及大手術(shù)病人，第三方管理全程介入，參與大手術(shù)病人的術(shù)前談話，向病人介紹該公司“手術(shù)無憂”項目，即在病人自愿的情況下對手術(shù)進行投保，以降低醫(yī)院及患者的風險。［11］

2.3 發(fā)展期（2008—2009年）：多地啟用第三方調(diào)解并聯(lián)合多種模式

寧波市醫(yī)患糾紛理賠處理中心于2008年2月成立，同時建立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解機制，設(shè)立了10個醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會，醫(yī)調(diào)會隸屬于司法局。截至2013年底，該中心調(diào)處終結(jié)的3000多起糾紛中，通過行政和司法途徑解決的只占4.84%，其余均通過協(xié)商或協(xié)調(diào)解決。［12］“寧波模式”成效卓著，因為它將醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會與醫(yī)患糾紛理賠處理中心結(jié)合起來，兩個機制同時運行，避免了各自運行的弊端。蔡懌冰等人總結(jié)：寧波成立了具有公益、中立、專業(yè)等特點的調(diào)委會，經(jīng)費由財政支付，也就是以“政府購買”的方式解決經(jīng)費，使調(diào)委會的工作更具有長效性和中立性。［13］

南京市鼓樓區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會第三方調(diào)解機構(gòu)于2008年3月成立，隸屬于區(qū)司法局，獨立于衛(wèi)生局，調(diào)解免費。它也是南京市規(guī)模最大的醫(yī)患糾紛調(diào)解中心，轄區(qū)內(nèi)共有各類醫(yī)療機構(gòu)223家。成立六年多來，共受理醫(yī)患糾紛千余件，調(diào)解成功率97.6%，在全國產(chǎn)生了一定反響。

2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出要完善醫(yī)患糾紛處理機制，所以當年是全國醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解迅速發(fā)展的一年。浙江省、福建南平縣和湖南邵東縣均設(shè)立人民調(diào)解委員會，并都在醫(yī)調(diào)委的基礎(chǔ)上設(shè)立了其他機構(gòu)，實現(xiàn)了多種模式的聯(lián)合。浙江省溫嶺市和溫州市均于2009年成立了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會。兩個醫(yī)調(diào)委均隸屬于司法局，獨立于衛(wèi)生局。經(jīng)費方面也都是由財政撥款。區(qū)別是溫嶺在建立醫(yī)調(diào)委的同時大力推行醫(yī)療責任保險，而溫州則成立了醫(yī)療糾紛理賠處理中心。邵東縣則在醫(yī)調(diào)委的基礎(chǔ)上多設(shè)置了醫(yī)療糾紛處置中隊，該中隊由縣公安局分管，專門負責處理因醫(yī)患糾紛而引發(fā)的治安案件。而南平縣成立了“醫(yī)患糾紛專家咨詢委員會”，患者可以自由選擇信任的調(diào)解員和專家，使得公眾更加認可其中立性。

2.4 認可期（2010年至今）：法律法規(guī)與政策推動醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解

2010年1月，司法部、衛(wèi)生部、保監(jiān)會聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》，提出鼓勵各地按照“調(diào)解優(yōu)先”原則，引入人民調(diào)解工作機制。為了完善人民調(diào)解制度，規(guī)范人民調(diào)解活動，及時解決民間糾紛，維護社會和諧穩(wěn)定，《中華人民共和國人民調(diào)解法》于2010年8月公布。截至2011年4月底，全國各地共成立了1139個醫(yī)患糾紛人民調(diào)解組織，醫(yī)患糾紛人民調(diào)解制度已覆蓋30個省、283個設(shè)區(qū)的市和省直管區(qū)縣，覆蓋率達62.47%。［14］2011年底，衛(wèi)生部宣布尚未建立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解制度的地方，將被通報，并取消在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的評優(yōu)資格。2011年4月，重慶市發(fā)布醫(yī)患糾紛專項法規(guī)——《重慶市醫(yī)療糾紛處理辦法》，并由市司法局牽頭，市公安局、市衛(wèi)生局、保監(jiān)會等部門成立了重慶市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會。截止2012年10月底，重慶市醫(yī)療糾紛調(diào)解制度、醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會已覆蓋全市38個區(qū)縣，覆蓋率100%。［15］

3 我國醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解趨勢

3.1 主管部門的變化

醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機構(gòu)的主管部門已經(jīng)從原先的衛(wèi)生局逐漸變?yōu)樗痉ň郑@充分體現(xiàn)了第三方的“中立性”，使得第三方成為真正意義上獨立于醫(yī)、患雙方的中立機構(gòu)。以前政府沒有意識到醫(yī)患糾紛處理是復雜的社會系統(tǒng)工程，而將醫(yī)患糾紛交由衛(wèi)生部門處理。隨著醫(yī)患糾紛的頻發(fā)、賠償數(shù)額變大，單靠衛(wèi)生部門的力量已難以解決。而醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解的主管部門變化正說明了政府理念的改變，政府已經(jīng)意識到醫(yī)患糾紛是需要政府負責、社會協(xié)同解決的。政府采取了綜合管理和多方介入的方式，即司法部門主管，衛(wèi)生、公安、信訪等部門綜合管理，另外保險部門的積極介入更加完善了社會管理格局。主管部門變?yōu)樗痉ň郑彩沟玫谌秸{(diào)解的法律效力得到一定的提高，調(diào)解的過程也更加符合規(guī)范和法律。

3.2 模式的變化

隨著各地醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解模式的不斷探索，其模式已經(jīng)從以前的單一模式，比如人民調(diào)解委員會變?yōu)楝F(xiàn)在的多種模式聯(lián)合，例如人民調(diào)解委員會與理賠機制相聯(lián)合，這樣能夠有效避免單一模式的弊端。很多地區(qū)在人民調(diào)解委員會的基礎(chǔ)上都引入了保險機制，另外第三方調(diào)解機構(gòu)還可以與理賠機構(gòu)、司法鑒定機構(gòu)進行合作，使得第三方調(diào)解過程更優(yōu)化、調(diào)解速度更快。模式的變化說明了社會分擔機制的形成，體現(xiàn)了社會綜合治理水平的提高。

3.3 運行經(jīng)費支持的變化

當醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解剛出現(xiàn)的時候，調(diào)解機構(gòu)運行經(jīng)費通常很困難，群眾性組織的機構(gòu)經(jīng)費更是難以支持。經(jīng)費不足使得工作不能順利開展，也不能吸引優(yōu)秀人才參與。如今第三方機構(gòu)經(jīng)費都是由當?shù)卣斦С郑行苿恿说谌秸{(diào)解機構(gòu)的落地生根，使得調(diào)解工作能夠順利進行。這是政府對醫(yī)患糾紛的高度重視，也是國家治理社會矛盾的積極探索。

3.4 調(diào)解費用的變化

初始的醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機構(gòu)都是收費的，但是現(xiàn)在幾乎所有的機構(gòu)調(diào)解都是免費的，這也在一定意義上增加了第三方的中立性，因為如果調(diào)解收費，帶來的問題可能是調(diào)解中心偏袒繳費多的一方，這會嚴重影響到第三方的中立性和公平性、使得第三方調(diào)解中心公信力下降。另外，免費的調(diào)解也會減輕本就因病致貧的患者的負擔，這是對患者的同情和人文關(guān)懷。一般產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的患者及其家屬，生理和心理上都受到了損害，如若再向他們收費，不利于醫(yī)患糾紛的順利調(diào)解。只有調(diào)解免費，才會有利于糾紛的快速解決。

4 完善醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解的建議

4.1 不斷優(yōu)化醫(yī)療責任保險運行機制

運用保險手段解決醫(yī)療責任賠償問題，建立第三方賠償途徑和渠道，有利于明確醫(yī)患糾紛中醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，有利于患方及時得到經(jīng)濟補償，有利于維護醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療秩序。2014年7月，國家衛(wèi)計委、司法部、財政部、保監(jiān)會、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合出臺了《關(guān)于加強醫(yī)療責任保險工作的意見》。但是，由于多種原因，許多醫(yī)療機構(gòu)參加醫(yī)療責任保險的積極性不高，參保率低，使保險難以發(fā)揮“大數(shù)法則”的效益。因此，在行政規(guī)定提高醫(yī)療責任保險覆蓋率的基礎(chǔ)上，還應(yīng)進一步優(yōu)化醫(yī)療責任保險合同、條款，科學合理厘定醫(yī)療責任保險費率，適時根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)風險狀況及風險特點進行保費浮動調(diào)整和開發(fā)有針對性的保險產(chǎn)品。同時，應(yīng)加強人民調(diào)解和保險賠償?shù)你暯?，鼓勵保險機構(gòu)提早、全程介入醫(yī)患糾紛處理工作。

4.2 建立專屬于醫(yī)患糾紛的法律條例

目前，醫(yī)患糾紛法規(guī)出現(xiàn)了法律的二元化。保險公司和醫(yī)院都希望以《醫(yī)療事故處理條例》來判決賠償?shù)慕痤~，而患者則希望以《民法通則》或《侵權(quán)責任法》為法律依據(jù)。這樣就使得不論調(diào)解，還是訴訟，其結(jié)果都不能使雙方滿意。所以立法部門應(yīng)該盡快出臺專屬于醫(yī)患糾紛的法律條例，這樣能更快更準確的解決醫(yī)患糾紛，分清責任、確定賠償。

4.3 統(tǒng)一第三方調(diào)解機構(gòu)調(diào)解結(jié)果的法律效應(yīng)

醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機構(gòu)雖然能夠幫助醫(yī)患解決矛盾，但其調(diào)解結(jié)果的法律效應(yīng)各地卻不盡相同。有的地區(qū)第三方調(diào)解的法律效應(yīng)等同于合同，有的地區(qū)等同于仲裁。應(yīng)統(tǒng)一第三方調(diào)解機構(gòu)調(diào)解結(jié)果的法律效應(yīng)，最好是賦予其仲裁的法律地位，這樣使得第三方調(diào)解的工作更有意義，并且不會使得調(diào)解工作重復浪費。在患者跨地區(qū)就醫(yī)發(fā)生醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解時，調(diào)解結(jié)果才能夠使得地處不同地區(qū)的醫(yī)、患雙方都滿意。

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［14］ 劉耿.醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機制兩年內(nèi)將推向全國［EB/OL］.http：//www.cnr.cn/newscenter/ gnxw/201106/t2011062508128892.shtm l，2011-06-22.

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〔修回日期2014-11-08〕

〔編 輯 李恩昌〕

The Development and Trend of the Third Party M ediation of the Doctor-patient Dispute in China

ZHOU Qianhui1，YUAN Shoumei2，WANG Jinfan3
（1 School of Health Policy&Management，Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China，E-mail：76083269@qq.com；
2 Justice Bureau in Drum Tower District，Nanjing 210009，China；
3 The Fourth Clinical College，Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China）

In this paper，the authors explained concepts and factors on medical dispute and the third partymediation ofmedical dispute.We took time as the axis，and divided the development of the third partymediation of our country into four periods：bud period，exploration period，development period and recognition period，then elaborated respectively.The author summarized the characteristics of changes of the third partymediation ofmedical disputes in China，most of which are shown as follows：the competent department transformed from the Health Department to the Justice Department，mediation varied from charging to being free，operating expenses changed from shortage to having financial support of the government，and themodel altered from single to diversification.Suggestions are put forward that themedical liability insurance mechanismshould be optimized and exclusivemedical dispute law should be established constantly optimize the operational mechanism ofmedical liability insurance，set up exclusive rules in doctor-patient dispute，unify the legal effect of the third party mediation organization.

Doctor-patient Dispute；the Third Party Mediation；People's Mediation Committee；Doctor-patient Relationship；Medical Liability Insurance

R-052

A

1001-8565（2014）06-0837-04

2014-08-20〕

*研究課題：2013年南京醫(yī)科大學人文社科重點課題《醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解中醫(yī)患溝通相關(guān)問題研究》

**通訊作者，E-mail：Wjf607@sina.com