史瑞明，房夏玲，卞旭華，馮 爽，高文娟，劉小紅

兒童哮喘診治過程中的醫(yī)患溝通

史瑞明，房夏玲，卞旭華，馮 爽，高文娟，劉小紅*

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710061，srm1975@sohu.com）

闡述了醫(yī)患溝通是道德的溝通，要注重誠與信也是醫(yī)患情感交流及獲取有效信息的基礎(chǔ)，說明了兒童哮喘患者診治過程中要了解醫(yī)患溝通的參與者、醫(yī)患溝通的內(nèi)容和醫(yī)患溝通的方法，分析了診治過程中醫(yī)患溝通的重要性：醫(yī)患溝通是兒童哮喘正確診斷的關(guān)鍵，醫(yī)患溝通是兒童哮喘治療的重要組成部分。

兒童哮喘；醫(yī)患溝通；糖皮質(zhì)激素；控制哮喘

1 兒童哮喘患者醫(yī)患溝通中的倫理內(nèi)涵

1.1 醫(yī)患溝通是道德的溝通，要注重誠與信

醫(yī)學(xué)是一種擁有特殊知識的特殊領(lǐng)域中的專業(yè)，作為醫(yī)療專業(yè)最基本“單元”的醫(yī)患關(guān)系也具有道德性。當(dāng)哮喘患兒和家長為了治療疾病向醫(yī)務(wù)人員尋求幫助時，醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任為此做出更多的承擔(dān)。毫無疑問，作為改善醫(yī)患關(guān)系的一個突破口的醫(yī)患溝通，跟醫(yī)患關(guān)系一樣，也承擔(dān)著道德責(zé)任。因此也可以說，醫(yī)患溝通也是道德的溝通。從最開始的病史詢問，一直到治療隨訪的整個過程，醫(yī)務(wù)人員都要講究方法，注重誠信，真實(shí)有效地提供醫(yī)療信息，不夸大病情也不掩蓋實(shí)際，診治過程中時刻以病人為中心，無私地為病人爭取最大利益，減輕患方不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。如醫(yī)生既要告知家長哮喘治療的長期性讓家長做好心理準(zhǔn)備，也要告知哮喘患者經(jīng)過規(guī)范治療后能得到有效控制，讓家長樹立治療的信心；在治療起始階段選擇用藥時，醫(yī)患要充分溝通，結(jié)合患方經(jīng)濟(jì)能力、藥物副作用后再作決定，要考慮患方利益；患方也要有誠信如實(shí)地提供病史、治療效果等信息，能按期隨訪就診，配合治療，積極地參與溝通。

由于醫(yī)學(xué)知識的專業(yè)性，在疾病的認(rèn)知上家長處于弱勢，醫(yī)務(wù)人員耐心地傾聽、細(xì)心地講解可以幫助家長建立戰(zhàn)勝疾病的信心，讓家長對醫(yī)生充分信任，對醫(yī)務(wù)人員的行為作出恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。家長和患者的有效信息反饋又可以增加醫(yī)務(wù)人員對患者及家長的信任，［1］更順利地開展后續(xù)治療。如治療后家長對患兒咳嗽、喘息發(fā)作的描述有時受主觀因素影響較大，醫(yī)務(wù)人員要耐心地收集有效信息，讓后續(xù)治療少受干擾。

1.2 醫(yī)患溝通是醫(yī)患情感交流及獲取有效信息的基礎(chǔ)

有效的醫(yī)患溝通可以使醫(yī)患雙方互相了解，達(dá)成診治共識。哮喘病情的特點(diǎn)為反復(fù)及遷延性，因此定期隨訪必不可少。在以人為本的治療理念下，醫(yī)患關(guān)系也是一種情感關(guān)系。由于孩子患病，家長會緊張焦慮且缺乏醫(yī)學(xué)知識，在疾病面前顯得手足無措，醫(yī)生應(yīng)換位思考，充分理解和尊重家長的感受，以朋友式的關(guān)心和患兒家長進(jìn)行溝通，達(dá)到“溝”而能“通”的狀態(tài)。在良好的醫(yī)患溝通中，不僅使醫(yī)患雙方能獲得有效的醫(yī)療信息，也能獲得情感交流。

2 兒童哮喘診治中醫(yī)患溝通有效性的要素

2.1 醫(yī)患溝通的參與者

醫(yī)患溝通主要是醫(yī)務(wù)工作者和患者之間的溝通。對患者而言，小年齡兒不具備溝通能力，家長是溝通的主要對象；對于大年齡兒，不僅要進(jìn)行和家長的溝通，更要和孩子進(jìn)行有效溝通，讓孩子消除誤解，有參與其中的認(rèn)同感，積極配合治療。例如在指導(dǎo)哮喘患兒使用峰流速儀時，可以讓患兒做吹生日蛋糕上蠟燭的動作，以幫助孩子運(yùn)用呼吸氣流。對醫(yī)務(wù)工作者而言，溝通者不僅包括醫(yī)生，也包括肺功能檢測技師、協(xié)助健康教育的護(hù)士、解釋用藥的藥師等。［2］

2.2 彩色多普勒超聲及超聲引導(dǎo)下穿刺活檢穿刺結(jié)果 60例盆腔腫塊彩色多普勒超聲評價結(jié)果：陽性共48例，其中屬于A組45例，B組3例；陰性共12例，其中屬于A組9例，B組3例，見表1。

參與溝通的醫(yī)務(wù)人員要具備以下素質(zhì)：全面的專業(yè)知識，足夠的耐心，高尚的職業(yè)道德，豐富的人文素養(yǎng)；良好的溝通能力。如醫(yī)務(wù)人員既要耐心仔細(xì)聆聽家長的講述，也要能抓住重點(diǎn)，在有效時間內(nèi)充分表達(dá)自己的意見，給予有效的指導(dǎo)；如對哭鬧不安的患兒耐心安慰，準(zhǔn)備小玩具以減輕其就診的恐懼心理；如準(zhǔn)備哮喘吸入裝置測試器，指導(dǎo)小患者測試并合理選擇吸入裝置等。

2.2 醫(yī)患溝通的內(nèi)容

在兒童哮喘的診治過程中，醫(yī)患溝通的內(nèi)容不僅要包括醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，也要包括人文關(guān)懷。醫(yī)學(xué)專業(yè)知識是患兒家屬最需要的溝通內(nèi)容，從哮喘的診斷、發(fā)病、護(hù)理、治療等各個方面，醫(yī)務(wù)人員盡可能通俗易懂的知識講解有利于患兒家長理解疾病、配合治療。同時，家長和孩子在被疾病困擾的情況下，也需人文關(guān)懷。對于家長拖沓冗長的病情敘述、對孩子預(yù)后的擔(dān)憂、對治療中病情波動的焦急，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予家長及孩子充分的人文關(guān)懷，真正做到以人為本，進(jìn)行有效的溝通。

部分哮喘兒童因經(jīng)常喘息、咳嗽不能正常上學(xué)、參加體育運(yùn)動，有些患兒在飲食上須格外注意規(guī)避特定食物，加上部分家長不恰當(dāng)?shù)纳罟芾?，會給患兒造成心理困擾?；純簾o法正確理解疾病和治療，就會產(chǎn)生焦慮、消極、自我為中心等心理問題。針對這部分患兒，醫(yī)患溝通還要包括心理疏導(dǎo)和關(guān)懷，治療后讓患兒最終達(dá)到身心健康的目的。

2.3 醫(yī)患溝通的方法

醫(yī)患溝通的方法多種多樣。常規(guī)的方法包括患兒的病歷、哮喘日記、健康教育小手冊等文字載體；醫(yī)務(wù)人員根據(jù)不同患兒和家長的理解度使用不同的語言方式；醫(yī)務(wù)人員對患兒和家長對吸入裝置的親自示教及恰當(dāng)使用醫(yī)療體態(tài)語。隨著網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，醫(yī)患溝通的新形式應(yīng)運(yùn)而生，醫(yī)護(hù)人員可以建立哮喘教育QQ群、微博微信平臺，并可制作短小有趣的視頻教授吸入藥物方法，這樣不僅可以增加醫(yī)患溝通的有效性，也建立了病人之間的溝通聯(lián)系，讓患者更好地了解疾病，正確的對待疾病。［3］

3 兒童哮喘診治過程中醫(yī)患溝通的重要性

3.1 醫(yī)患溝通是兒童哮喘正確診斷的關(guān)鍵

3.1.1 醫(yī)患溝通開始于兒童哮喘的診斷階段。

兒童哮喘患者的醫(yī)患溝通開始于病史的詢問，正確的診斷離不開準(zhǔn)確、有效的病史采集。有研究評估病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查對疾病正確診斷的重要性，結(jié)果顯示單純依靠病史采集做出正確診斷的比例為82.5%，［4］可見病史詢問的重要性。兒童哮喘患者在發(fā)作的間期缺乏特異性體征，體格檢查難以獲得支持診斷的陽性表現(xiàn)；小年齡兒童難以配合肺功能檢測，實(shí)驗(yàn)室檢查也無法提供診斷的有力證據(jù)，因此病史的詢問對做出哮喘的正確診斷顯得尤為重要。［5］由于醫(yī)學(xué)知識的專業(yè)性和復(fù)雜性，醫(yī)生應(yīng)耐心細(xì)致地獲取病史信息，包括現(xiàn)病史、個人史、家族史，讓患兒家長盡可能多地提供有效信息。

3.1.2 醫(yī)患溝通是進(jìn)行鑒別診斷的過程。

反復(fù)發(fā)作的咳嗽、喘息是兒童哮喘患者的重要臨床表現(xiàn)，但這些癥狀缺乏特異性，在多種兒童呼吸道疾病中都可發(fā)生，如氣道異物、先天性氣道畸形、反復(fù)呼吸道感染、上氣道咳嗽綜合征等。［6］因?yàn)閮和脑\斷主要依賴于病史詢問，所以在醫(yī)患溝通中要注重主要癥狀的特點(diǎn)詢問，以避免漏診、誤診?？人?、喘息有無誘發(fā)因素；有無夜間及清晨加重的特點(diǎn)；患兒及家屬有無過敏性疾病史等，都會對鑒別診斷提供幫助。同時，疾病的診治過程本身就是一個鑒別診斷的過程，初次診斷不一定是正確的。初次發(fā)作的咳嗽和喘息不會被診斷為哮喘，在兒童哮喘的診治過程中充分的醫(yī)患溝通，有利于患者家長對最終診斷修正的理解。［7］

3.1.3 醫(yī)患溝通有利于幫助家長正確接受診斷。

兒童疾病在家長的認(rèn)知中以急性病為主，在完成哮喘的診斷后部分家長難以接受。多數(shù)家長可以接受哮喘發(fā)作后來院短期治療，卻不能接受長期正規(guī)吸入藥物治療，甚至部分家長認(rèn)為哮喘的診斷會影響孩子今后的生活，從而不愿意面對現(xiàn)實(shí)，心理負(fù)擔(dān)較重。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐心地告知家長疾病的發(fā)展規(guī)律，早診斷早治療對患兒的益處，可以舉一些成功治愈哮喘的患者，從真實(shí)案例中讓家長理解哮喘并不可怕，從而正確接受疾病的診斷，積極配合治療。

3.2 醫(yī)患溝通是兒童哮喘治療的重要組成部分

3.2.1 醫(yī)患溝通有利于合理選擇用藥。

哮喘的治療可根據(jù)患兒的病情先進(jìn)行評估，然后選擇用藥。由于哮喘治療的長期性，要充分告知藥物的副作用。吸入糖皮質(zhì)激素目前是多數(shù)哮喘患者得到有效控制的關(guān)鍵抗炎藥物，長期使用對兒童的生長發(fā)育會產(chǎn)生一定影響，如對患兒身高的影響等。醫(yī)生在用藥前要充分告知家長用藥原因和可能出現(xiàn)的副作用，讓家長參與用藥選擇。在部分患兒可選擇應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素，也可口服白三烯受體調(diào)節(jié)劑，醫(yī)生可以參考患兒家屬的意見選擇使用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)家長的文化程度，盡可能的對藥物的使用利弊進(jìn)行說明，充分得到家長的理解和認(rèn)同后選擇藥物。有些不能正確使用吸入藥物，或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素使用非常排斥的家長，可以選擇口服用藥。在聯(lián)合用藥治療時，可以結(jié)合藥物副作用及醫(yī)療費(fèi)用等綜合情況，讓家長考慮做出選擇。患者家長的治療參與和選擇權(quán)可為構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系、提高病人治療的依從性打下良好的基礎(chǔ)。［8］3.2.2 醫(yī)患溝通能指導(dǎo)患兒正確用藥。

糖皮質(zhì)激素的吸入治療在哮喘的治療中占重要地位，吸入療法不僅提高了患者的依從性，也大大減少了藥物副作用對患者尤其是兒童的不良影響。因?yàn)閮和奶厥庑?，提高藥物吸入裝置的正確使用率離不開有效的醫(yī)患溝通。醫(yī)生是患兒和家長的指導(dǎo)者，并應(yīng)對患兒的正確使用情況進(jìn)行隨訪，對藥物使用的先后順序、藥物裝置的選擇、藥物使用的步驟、藥物使用的頻次等都要詳細(xì)指導(dǎo)。對治療效果不滿意的患兒，要從藥物選擇、藥物使用、依從性等多方面綜合分析，最終形成符合患兒特點(diǎn)的個體化治療方案，達(dá)到預(yù)期治療效果。

3.2.3 醫(yī)患溝通是哮喘兒童健康教育的必要手段。

哮喘控制是哮喘治療的目的，包括最低程度的哮喘發(fā)作、最低程度的肺功能損害、最低程度的藥物副作用等。因?yàn)橄呛粑缆猿掷m(xù)性炎性病變，病情遷延，且易被外界因素誘發(fā)，所以健康教育必不可少，［9］醫(yī)患的有效溝通在健康教育中顯得尤為重要。如何指導(dǎo)家長在日常生活中避免接觸過敏原，如何指導(dǎo)家長記錄哮喘日記，如何利用家長反饋的信息評估用藥的有效性，如何指導(dǎo)家長調(diào)整用藥等，都需要良好到位的醫(yī)患溝通，從而達(dá)到治療的最佳效果。

兒童哮喘的發(fā)病率逐年上升，良好有效的醫(yī)患溝通在該病的診斷治療過程中起著重要的作用。注重醫(yī)患溝通，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，及時有效的控制哮喘，是醫(yī)患雙方共同的目標(biāo)。

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〔修回日期2014-10-21〕

〔編 輯 李恩昌〕

Doctor-patient Communication in the Process of Diagnosis and Treatment of Childhood Asthma

SHIRuiming，F(xiàn)ANG Xialing，BIAN Xuhua，F(xiàn)ENG Shuang，GAOWenjuan，LIU Xiaohong
（Department of Pediatrics，the First Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China，E-mail：srm1975@sohu.com）

This paper elaborated the doctor-patient communication ismoral communication，and should pay attention to honesty and faith is the basis of doctor-patient communication and access to effective information，illustrates the process of diagnosis and treatment of children with asthma to understand the doctor-patient communication of the participants，the content of doctor-patient communication，and themethods of doctor-patient communication，in the process of diagnosis and treatmentwere analyzed by the importance of doctor-patient communication，where doctor-patient communication is the key to childhood asthma correct diagnosis，doctor-patient communication is an important part of childhood asthma treatment.

Childhood Asthma；Doctor-patient Communication；Glucocorticoid；Asthma Control

R-052

A

1001-8565（2014）06-0857-03

2014-07-19〕

*通訊作者，E-mail：liuxiaoh@mail.xjtu.edu.cn