馮麗芝，周青山

器官捐獻(xiàn)倫理

心臟死亡器官捐獻(xiàn)中的倫理與法律解讀

馮麗芝，周青山*

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430060，fenglizhi8229@126.com）

通過對(duì)2013年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)、國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)、重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、器官獲取委員會(huì)以及美國(guó)器官資源共享網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)目前的臨床數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)心臟死亡的供體器官捐獻(xiàn)的倫理學(xué)與法律問題修訂的新的指南進(jìn)行解析后認(rèn)為，在我國(guó)特殊的器官移植環(huán)境中，心臟死亡器官捐獻(xiàn)存在著倫理和法律等方面的問題：知情同意、前后期干預(yù)、死亡判定、臨終護(hù)理。

器官移植；心臟死亡；器官捐獻(xiàn)；倫理學(xué)；指南

在我國(guó)，為了促進(jìn)器官捐獻(xiàn)的健康發(fā)展同時(shí)緩解供體器官稀缺的矛盾，心臟死亡器官捐獻(xiàn)（Donation of Cardiac Death，DCD）受到有關(guān)部門的高度重視。實(shí)際上，全球器官移植皆面臨著供體器官稀缺的矛盾，盡管DCD可提高實(shí)體器官移植數(shù)量，但同時(shí)也帶來了復(fù)雜的醫(yī)學(xué)和倫理學(xué)問題。［1］2013年，美國(guó)胸科協(xié)會(huì)、國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)、重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、器官獲取委員會(huì)以及美國(guó)器官資源共享網(wǎng)絡(luò)根據(jù)目前的臨床數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)心臟死亡的供體器官捐獻(xiàn)的倫理學(xué)與法律問題修訂了新的指南，本文將對(duì)指南進(jìn)行了解讀。

1 DCD的知情同意

DCD必須有知情同意過程，知情同意有患者本人知情同意及代理人知情同意，前者有以下幾種方式：病人可以給家屬提供口頭指示，或者通過駕照、捐獻(xiàn)卡、在線注冊(cè)來表達(dá)他們的捐獻(xiàn)意愿。盡管患者本人具有法律上的知情同意權(quán)，重癥加強(qiáng)護(hù)理病房醫(yī)生及人體器官獲取組織（Organ Procurement Organization，OPO）卻對(duì)來自代理人對(duì)器官捐獻(xiàn)的影響很敏感。重癥醫(yī)生得處理病人和代理人之間關(guān)于器官捐獻(xiàn)的沖突。盡管患者的知情同意在DCD和腦死亡后器官捐獻(xiàn)中占有首要地位，但我們依然支持家庭成員參與器官捐獻(xiàn)的決定。違反代理人的意愿獲取器官會(huì)加劇代理人的損失感以及降低公眾對(duì)器官移植的信任。［2］但如果患者之前已表達(dá)過捐獻(xiàn)意愿，重癥加強(qiáng)護(hù)理病房全體人員以及OPO代表應(yīng)該幫助病人把意愿?jìng)鬟_(dá)給家人。如果病人事先已明確了器官捐贈(zèng)的知情同意，并且家人和代理人也已同意，那么器官捐贈(zèng)前的舉措似乎就是符合最佳利益的。［3］

我們認(rèn)為與家屬就器官捐獻(xiàn)的討論應(yīng)該與有關(guān)終止生命支持治療的討論分開。OPO代理人或者是器官移植組的成員都不應(yīng)該參與任何有關(guān)終止或繼續(xù)生命支持和藥物治療的決定。［2-3］如果一個(gè)家庭在做終止生命支持治療的最后決定之前已討論過器官捐獻(xiàn)的可能性，臨床醫(yī)生應(yīng)該為其提供相關(guān)的捐獻(xiàn)信息，包括邀請(qǐng)OPO代表提供咨詢服務(wù)。同時(shí)要求涉及DCD討論的有關(guān)人員需要具備準(zhǔn)確披露信息的能力，富有同情心地與死者家屬溝通的能力及解答所有相關(guān)問題的能力。［2-3］

2 有關(guān)DCD的干預(yù)

DCD干預(yù)分前期和后期干預(yù)。前期干預(yù)已非常普遍地用于DCD，［2］例如應(yīng)用肝素防止血栓的形成，血管擴(kuò)張藥物改善器官灌注，支氣管鏡排除感染，放置鼻胃管行胃腸減壓，置入動(dòng)靜脈套管建立快速通路。如果前期的干預(yù)手段有益于器官移植并且損傷潛在捐獻(xiàn)者的可能性很小，那么其在倫理學(xué)上來說就是合理的。［2］對(duì)于所有的前期干預(yù)，都應(yīng)該明白地告知家屬，以便促進(jìn)器官捐獻(xiàn)。例如DCD患者要行肺捐獻(xiàn)，且前期或后期診斷性的纖維支氣管鏡檢查及重新插管可能對(duì)區(qū)分器官的存活力的改變很有益處，且診斷性的纖支鏡檢查對(duì)病人來說風(fēng)險(xiǎn)是極小的，知情同意時(shí)已告知代理人纖支鏡的原理，那么這種干預(yù)手段在倫理學(xué)上也是可接受的。［2］

判定死亡后，會(huì)實(shí)施后期干預(yù)手段，例如防腐溶液的應(yīng)用，或是應(yīng)用體外膜肺氧合方式（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）來增加氧的供給。由于后期干預(yù)可能會(huì)重新啟動(dòng)某些生理學(xué)功能，故存在著很大的爭(zhēng)議。有的醫(yī)生和倫理學(xué)家認(rèn)為運(yùn)用體外膜肺氧合等方式是不恰當(dāng)?shù)?，因?yàn)檫@些干預(yù)手段的目的是使?jié)撛诘钠鞴俳邮苷呤芤娑鴮?duì)病人沒有好處。［4-5］死亡后ECMO的使用會(huì)重新啟動(dòng)循環(huán)功能，也可能會(huì)刺激大腦和其他器官的功能，當(dāng)以循環(huán)的標(biāo)準(zhǔn)來衡量死亡時(shí)，ECMO的應(yīng)用是否合理還不能達(dá)成共識(shí)，需要進(jìn)一步分析決定其臨床功效及倫理學(xué)價(jià)值。［2］

3 死亡的判定

終止生命支持治療之后病人死亡時(shí)間的確定是DCD面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，已有的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)贊同“死亡捐獻(xiàn)者原則”，該原則認(rèn)為必須在器官捐獻(xiàn)者死亡后才能獲取移植器官。那么確定死亡時(shí)間就顯得非常重要了，因?yàn)槠鞴佾@取之前的缺血時(shí)間與移植器官的存活力及質(zhì)量密切相關(guān)。

就生物學(xué)角度看，死亡是一個(gè)連續(xù)發(fā)生的過程。但就DCD來說，對(duì)“活著的器官”和“死亡的捐獻(xiàn)者”二者的需求來講就需要制定非常精確的宣告死亡“時(shí)刻”的標(biāo)準(zhǔn)，但目前對(duì)這種精確的程度還缺乏生物學(xué)基礎(chǔ)。［2］有文獻(xiàn)認(rèn)為當(dāng)循環(huán)停止2～5分鐘后可以宣告循環(huán)功能的永久停止。［6］就法律要求的循環(huán)停止2分鐘對(duì)其循環(huán)終止的“不可逆”的時(shí)間上來說是否充足仍然存在爭(zhēng)議，循環(huán)停止后2分鐘病人可以得到復(fù)蘇，但循環(huán)停止所致的損傷是不可逆的。［7］也有人認(rèn)為沒必要考慮這種情況，由于DCD捐獻(xiàn)者或是代理人已經(jīng)拒絕了有關(guān)復(fù)蘇的任何嘗試，且循環(huán)停止后60～75秒又自發(fā)地恢復(fù)的情況是極其罕見的，［6］并且文獻(xiàn)中也無相關(guān)報(bào)道。

從倫理學(xué)上來講，對(duì)死亡時(shí)間精確性的關(guān)注似乎已與病人脫離了關(guān)系，如果病人已意識(shí)到自己的狀況并同意器官捐獻(xiàn)，我們不能全然拒絕病人的這種自主權(quán)，因?yàn)榕R床醫(yī)師還不能精確地定義死亡的時(shí)刻。［8］

盡管有關(guān)死亡精確時(shí)間的爭(zhēng)論無法實(shí)現(xiàn)哲學(xué)上和概念上的一致，從國(guó)家政策的角度看，法律的清晰度更為重要，目前大多數(shù)歐美學(xué)者認(rèn)為DCD捐獻(xiàn)者在循環(huán)和呼吸功能停止后2分鐘就可判定為法律上的死亡，［2］由此要求臨床醫(yī)生推薦知情同意的語言不僅要清楚地描述病人宣告死亡的具體時(shí)點(diǎn)，而且也要描述具體在什么時(shí)候器官會(huì)被取出，并確認(rèn)該決定是否與病人的價(jià)值觀和偏好一致，只有這樣才有可能實(shí)現(xiàn)器官捐獻(xiàn)的自愿本質(zhì)這一目標(biāo)。我國(guó)《中國(guó)心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作指南》規(guī)定在心臟停止搏動(dòng)后觀察2～5分鐘，之后方可進(jìn)行器官獲取，需要注意的是，許多患者在撤除支持治療后心臟并未立刻停止搏動(dòng)，在此種情況下，DCD的器官捐獻(xiàn)就不能進(jìn)行。

4 DCD的臨終護(hù)理

對(duì)于可控型DCD，臨床醫(yī)師會(huì)面臨滿足病人獲得有質(zhì)量的臨終護(hù)理與能成為合適的器官捐獻(xiàn)者之間的沖突。［9］如何平衡這種供受者之間的醫(yī)療利益沖突是ICU醫(yī)務(wù)人員面臨的巨大考驗(yàn)。［2］

盡管面臨著雙重身份的挑戰(zhàn)，ICU醫(yī)務(wù)人員需確保臨終護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)而不應(yīng)以促使病人成為DCD捐獻(xiàn)者來實(shí)現(xiàn)。［10-11］DCD為那些不滿足腦死亡標(biāo)準(zhǔn)但愿意放棄生命支持治療成為捐獻(xiàn)者提供了條件，故生命支持治療不必等到腦死亡后才終止。［12］DCD可以通過提供高質(zhì)量的臨終護(hù)理來滿足器官捐獻(xiàn)者的意愿，而不是通過延長(zhǎng)死亡進(jìn)程。DCD也可以通過提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償來提升家屬關(guān)于死亡質(zhì)量的觀念，甚至有些家庭發(fā)現(xiàn)在那段失去親人的時(shí)光里器官捐獻(xiàn)是一件有意義的事。［3］事實(shí)上，提倡給予捐獻(xiàn)者家庭非功利性的補(bǔ)償不僅符合“無害、有利、尊重、互助、公正”的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，而且也體現(xiàn)了社會(huì)給予捐獻(xiàn)者的人文關(guān)懷。［13］另外有資質(zhì)實(shí)施DCD的醫(yī)院具備充足的醫(yī)療資源和規(guī)范的服務(wù)流程，包括：為潛在捐獻(xiàn)者提供照料的地方，具有提供臨終治療的核心資格，如：與家屬溝通的能力，其他的ICU團(tuán)隊(duì)成員，OPO代表，能迅速撤走不需要的生命支持治療，不會(huì)陷入突如其來的困境；解決疼痛、焦慮和瀕死癥狀的能力，為病人家屬提供情感上和精神上的支持。［2］這些資格可能需來自不同背景的專業(yè)人士，包括主治醫(yī)生，助理醫(yī)師，以及接受了重癥護(hù)理和藥物治療培訓(xùn)的護(hù)士。必須強(qiáng)調(diào)，器官移植小組或OPO的代表不能參與也沒有權(quán)利決定捐獻(xiàn)者何時(shí)、如何終止治療和宣告死亡。

5 小兒DCD

美國(guó)兒科學(xué)會(huì)同意DCD是一種能夠促使小兒器官恢復(fù)的合理方式，［14］但小兒的器官移植同樣面臨著巨大的挑戰(zhàn)。一方面，小于一歲的患兒在所有等待移植患者中的死亡率是最高的；另一方面在小兒捐獻(xiàn)中心只有小部分的死亡兒童適合做DCD捐獻(xiàn)者，因此，臨近死亡的患兒都應(yīng)該被看作潛在的器官捐獻(xiàn)者。許多地方已有小兒DCD腎移植和肝移植的成功案例的報(bào)告以及潛在器官捐獻(xiàn)患兒家人的允許現(xiàn)已成為小兒DCD強(qiáng)有力的驅(qū)動(dòng)力。［2］實(shí)際上，小兒器官捐獻(xiàn)的事宜主要靠代理決策者來決定，患兒本人的意愿基本不作為參考。適當(dāng)?shù)那昂笃诘母深A(yù)手段對(duì)小兒和大人都是一樣的。同樣地，小兒終止生命支持治療后的死亡判定的倫理學(xué)方面的問題與成人一致。

兒科中心應(yīng)該提供特定資源為DCD實(shí)踐的最優(yōu)化制定指導(dǎo)方針和政策，制定滿足臨終患兒家庭需要的政策，可以給小兒DCD的捐獻(xiàn)帶來成功。［15］在與家屬討論DCD時(shí)，需要提前清楚地強(qiáng)調(diào)臨終過程相關(guān)的問題。［2］

總之，DCD涉及到知情同意、前后期干預(yù)、死亡判定、臨終護(hù)理等許多倫理和法律方面的問題，為了更好地規(guī)范實(shí)施DCD，我國(guó)也有必要制定并優(yōu)化DCD相關(guān)政策法律并充分宣傳與普及DCD有關(guān)的倫理和法律知識(shí)。

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〔修回日期2014-11-02〕

〔編 輯 曹歡歡〕

Ethical and Legal Issues in Donation of Cardiac Death

FENG Lizhi，ZHOU Qingshan
（Department of Critical Care Medicine，The People's Hospital ofWuhan University，Wuhan 430060，China，E-mail：fenglizhi8229@126.com）

This paper discussed the ethical and legal issues guideline related to donation of cardiac death（DCD）based on the data of American Thoracic Society，International Society for Heart and Lung Transplantation，Institute of Critical Care Medicine，the Organ Procurement Committee and United Network for Organ Sharing in 2013.And then concluded that there are ethical and legal aspects of problems in Donation of Cardiac Death in China，including：informed consent，early the late intervention，death decision，terminal care.

Organ Transplantation；Cardiac Death；Organ Donation；Ethics；Guideline

R-052

A

1001-8565（2014）06-0860-03

2014-06-10〕

*通訊作者，E-mail：elishanxiu@sina.com