陳 莉，梁元姣，姚 兵，楊國(guó)斌

（1南京軍區(qū)南京總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南京 210002，872276095qq.com；2南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇 南京 210002）

生殖倫理

超促排卵技術(shù)應(yīng)用中的倫理問(wèn)題

陳 莉1，梁元姣1，姚 兵1，楊國(guó)斌2

（1南京軍區(qū)南京總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南京 210002，872276095qq.com；2南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇 南京 210002）

通過(guò)對(duì)超促排卵這一技術(shù)實(shí)施過(guò)程中的機(jī)理、時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用、療效評(píng)價(jià)等問(wèn)題進(jìn)行倫理學(xué)分析，提出了如何運(yùn)用倫理學(xué)原則解決這些問(wèn)題的措施：尊重患者的知情權(quán)；加強(qiáng)技術(shù)研究，尋求最優(yōu)化的治療方案；制訂更細(xì)致的具有可操作性的生殖倫理細(xì)則；在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中增強(qiáng)倫理意識(shí)。

輔助生殖技術(shù)；超促排卵技術(shù)；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則；倫理意識(shí)

輔助生殖技術(shù)（ART）實(shí)現(xiàn)的第一步是卵子的獲得，從1978年Edwards和Steptoe合作通過(guò)腹腔鏡在自然周期取得一枚卵子，世界第一例試管嬰兒誕生，［1］到1981年澳大利亞Card Wood首次采用超促排卵技術(shù)成功誕生世界第三例試管嬰兒開(kāi)始，超促排卵技術(shù)已經(jīng)成為不孕癥治療的常規(guī)技術(shù)。

1 超促排卵技術(shù)倫理問(wèn)題的思考

1.1 超促排卵的機(jī)理

超促排卵技術(shù)是利用一個(gè)周期中一批卵子都具有發(fā)育潛能的特點(diǎn)，外源性給予大劑量的卵泡刺激素，促使這批卵子發(fā)育成熟避免凋亡。

常規(guī)超促排卵方案的實(shí)施需要使用大劑量激素，違反了機(jī)體的自然規(guī)律，而且由于超促排卵技術(shù)使得同一月經(jīng)周期中多個(gè)卵泡發(fā)育，獲取多個(gè)卵子，補(bǔ)償了試管嬰兒治療周期中取卵、受精、卵裂等各項(xiàng)操作每個(gè)環(huán)節(jié)所造成的卵子丟失以及單胚胎種植的失敗，從而大大降低了周期取消率，因此多年來(lái)在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用得到臨床的廣泛歡迎并因此而充分發(fā)展。

1.2 超促排卵的時(shí)間

通常女性的一個(gè)生理周期分為月經(jīng)期、卵泡期、排卵期和黃體期四個(gè)階段。傳統(tǒng)ART取卵方案是建立在對(duì)規(guī)律月經(jīng)周期的認(rèn)識(shí)上，從卵泡早期開(kāi)始藥物促排卵。Santoro N等指出高齡婦女由于卵巢儲(chǔ)備及卵細(xì)胞質(zhì)量的下降，在常規(guī)超排卵方案中出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)較為普遍，獲取可利用的卵細(xì)胞對(duì)其非常珍貴。

經(jīng)期取卵、黃體期促排等非排卵期獲得卵子的方法，和常規(guī)的傳統(tǒng)超促排卵方案一樣也違反了機(jī)體的自然規(guī)律。但是，對(duì)于高齡、獲卵困難的患者而言，卻是一個(gè)在不孕與激素治療這兩害之間相權(quán)而取其輕的選擇。這種方案選擇既是置于法律法規(guī)和執(zhí)業(yè)規(guī)范的框架之下，也是符合人類(lèi)輔助生殖技術(shù)倫理原則的。

1.3 超促排卵的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥

使用超促排卵藥物，其風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥包括卵巢過(guò)度刺激綜合征 （OHSS）、多胎妊娠、流產(chǎn)率的增加、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等；同時(shí)帶來(lái)卵子非整倍體增加與內(nèi)膜發(fā)育不同步的問(wèn)題等。［2］此外促排卵對(duì)于女性生殖系統(tǒng)的遠(yuǎn)期影響目前尚缺乏大樣本的循證醫(yī)學(xué)資料。

1.4 超促排卵的費(fèi)用

超促排卵的藥物發(fā)展至今已有十多種，不同的組合形成不同的方案，帶來(lái)很多便利，但其多為進(jìn)口藥物，價(jià)格昂貴，一個(gè)超促排卵方案少則需要6000～8000元，多則需要一兩萬(wàn)的費(fèi)用，給患者造成了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以被人戲稱(chēng)為“富人獲得多胎”的工具。而許多有治療需求的窮人面對(duì)高額費(fèi)用望而卻步，這不符合醫(yī)療衛(wèi)生資源公正分配原則。［3］

1.5 超促排卵的療效評(píng)價(jià)

關(guān)于輔助生殖技術(shù)的療效評(píng)價(jià)，傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)為臨床妊娠率、胚胎種植率或抱嬰回家率。2010年Martin JR等報(bào)道，在體外受精周期中，出生嬰兒的卵子利用率僅為4.3%，Patrizio P等［4］的文獻(xiàn)同樣提示，體外受精周期取到的卵子中，有93%～99%不能獲得嬰兒。這意味著超促排卵產(chǎn)生的大量卵子被浪費(fèi)，由此提出將卵子利用率作為輔助生殖技術(shù)生物有效率的臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，進(jìn)而探討降低或免除促性腺激素藥物的使用，采取微刺激方案或自然周期，以期達(dá)到安全健康生育的目的，這種螺旋式發(fā)展的認(rèn)識(shí)使超促排卵技術(shù)面臨挑戰(zhàn)，微刺激方案、自然周期的臨床應(yīng)用將不斷發(fā)展。

1.6 由超促排卵帶來(lái)的其他問(wèn)題

由于超促排卵技術(shù)的應(yīng)用，大量卵子的獲得會(huì)產(chǎn)生以下問(wèn)題：①取卵手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，患者疼痛加劇，手術(shù)麻醉的使用可能性增加；②患者黃體功能受到影響，胚胎植入后需加強(qiáng)黃體期的管理；③反復(fù)藥物超促排卵，卵子非整倍體增加，質(zhì)量可能下降；④患者就診次數(shù)增加，就診程序復(fù)雜；⑤剩余卵子的增多，凍存保管均加重工作人員的負(fù)擔(dān)，冷凍設(shè)備的增添及實(shí)驗(yàn)室工作量的增加造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)和醫(yī)療成本的升高，［5］又會(huì)轉(zhuǎn)嫁為患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 運(yùn)用倫理學(xué)原則解決上述問(wèn)題的措施

2.1 尊重患者的知情權(quán)

知情同意的真實(shí)含義是要給予自主個(gè)體足夠的信息去理解，使其“出于自己的自由意志”自愿的進(jìn)行是否“同意”的選擇。ART實(shí)施者有責(zé)任和義務(wù)向受者提供有關(guān)超促排卵的詳細(xì)細(xì)節(jié)，在統(tǒng)一的知情同意書(shū)樣本上詳細(xì)添加超促排卵與自然周期多方面比較的內(nèi)容，以及對(duì)患者夫婦進(jìn)行充分反復(fù)的告知信息，包括超促排卵的機(jī)理、費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)、卵子利用率等，使患者夫婦作出自由的、自主的、符合自身價(jià)值取向和利益導(dǎo)向的選擇—是否采用超促排卵技術(shù)，而不是完全聽(tīng)任經(jīng)治醫(yī)師的個(gè)性化發(fā)揮。

2.2 加強(qiáng)技術(shù)研究，尋求最優(yōu)化的治療方案

醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用研究，不斷提高對(duì)健康卵子概念的認(rèn)識(shí)。努力降低治療成本，減少卵巢刺激次數(shù)減少超促排卵藥物的用量，通過(guò)較少的花費(fèi)獲得較好的臨床療效，針對(duì)每一個(gè)進(jìn)行治療的家庭，從患者的經(jīng)濟(jì)條件、身體狀況、卵巢儲(chǔ)備水平等各方面綜合考慮，因人而異地選擇最優(yōu)化的治療方案。

2.3 制訂更細(xì)致的具有可操作性的生殖倫理細(xì)則

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研與專(zhuān)題討論，廣泛聽(tīng)取公眾及ART專(zhuān)業(yè)工作者的意見(jiàn)和建議，在此基礎(chǔ)上深入剖析在國(guó)內(nèi)乃至國(guó)際范圍內(nèi)各家生殖中心實(shí)際工作中遇到的具有代表性的倫理案例，在現(xiàn)有的《人類(lèi)輔助生殖技術(shù)規(guī)范》、《人類(lèi)精子庫(kù)基本標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范》及《人類(lèi)輔助生殖技術(shù)和人類(lèi)精子庫(kù)倫理原則》的框架下，由行政主管部門(mén)或行業(yè)協(xié)會(huì)針對(duì)超促排卵倫理問(wèn)題作出更為細(xì)致和具有可操作性的倫理解答和實(shí)施細(xì)則，并不斷完善和發(fā)展，以便倫理委員會(huì)和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員有章可循。

2.4 醫(yī)療實(shí)踐中增強(qiáng)倫理意識(shí)

ART醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療實(shí)踐中認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)及其他相關(guān)學(xué)科的知識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)德修養(yǎng)，增強(qiáng)倫理意識(shí)，積極參加醫(yī)德教育、醫(yī)德評(píng)價(jià)、醫(yī)德監(jiān)督，促使自己從客觀他律走向主觀他律最終達(dá)到自律，自覺(jué)運(yùn)用倫理學(xué)的理論和方法研究、解決ART領(lǐng)域中的道德問(wèn)題，從而努力追求和諧完美的醫(yī)患關(guān)系。

［1］ Steptoe PC，Edwards RG.Birth after the reimplantation of a human embryo［J］.The Lancet，1978，2（8085）：366.

［2］ Zhuang Guang-lun.Menstrual Cycle and A New Concept of Ovarian Cycle in Assisted Reproductive Technology［J］.J Int Reprod Health/Fam Plan，2012，31（5）：330-331.

［3］ 朱晨靜.關(guān)于輔助生殖技術(shù)發(fā)展及應(yīng)用的倫理思考［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2009，22（1）：123-124.

［4］ Patrizio P，Sakkas D.From oocyte to baby：a？clinical？evaluation？of the biological efficiency of in vitro fertilization［J］.Fertil Steril，2009，91（4）：1061-1066.

［5］ 侯建全，葛建一，徐溢濤，等.人類(lèi)凍存胚胎及配子的管理和倫理問(wèn)題探討［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24（6）：752-754.

〔修回日期2014-02-15〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Ethical Issues in the App lication of Controlled Ovarian Hyperstimulation

CHEN Li1，LIANG Yuan-jiao1，YAO Bing1，YANGGuo-bin2
（1 Reproductive Medicine Center，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region，Nanjing 210002，China，E-mail：872276095qq.com；2 Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region，Nanjing 210002，China）

This paper gave a ethical analysis on issues ofmechanism，time，risk，cost and therapeutic evaluation of the application of controlled ovarian hyperstimulation.The authors discussed how tomake patients in assisted reproductive technology have a fully informed consent，that is，how to effectively follow the principle ofmedical ethics and also provide a better treatment according to patients'individual factors.

Assisted Reproductive Technology；Controlled Ovarian Hyperstimulation Technology；Medical Ethics Principles；Ethical Consciousness

R-052

A

1001-8565（2014）03-0343-02

2014-01-05〕