李 娜*

（沈陽市沈河區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110043）

網(wǎng)片治療盆腔臟器脫垂的療效及安全性

李 娜*

（沈陽市沈河區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110043）

盆腔臟器脫垂是中老年女性常見病，傳統(tǒng)治療盆腔臟器脫垂的手術(shù)方式如陰式子宮切除術(shù)、陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)均可加固薄弱組織以緩解脫垂癥狀，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。近年來研究表明，植入網(wǎng)片修復(fù)盆腔臟器脫垂的效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，而目前臨床所應(yīng)用的網(wǎng)片種類較多，療效及安全性尚不統(tǒng)一，文章就不同類型網(wǎng)片治療盆腔臟器脫垂的療效及安全性問題進(jìn)行討論。

盆腔臟器脫垂；網(wǎng)片；盆底重建；療效；并發(fā)癥

盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是一類由各種原因?qū)е碌呐璧字С纸M織薄弱，造成盆腔器官下降移位引發(fā)器官的位置及功能異常，以外陰部塊物脫出為主要癥狀，伴或不伴有排尿、排便異常，外陰部出血、炎癥等，影響患者的生活質(zhì)量。近年來，隨著各種生物材料補(bǔ)片及網(wǎng)片的出現(xiàn)，改良了傳統(tǒng)的盆底修補(bǔ)和重建手術(shù)方式，已有研究表明植入網(wǎng)片修復(fù)盆腔臟器脫垂的效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)[1]。文章結(jié)合網(wǎng)片添加的盆底重建術(shù)修復(fù)盆腔臟器脫垂的最新研究進(jìn)展。

1 盆腔臟器脫垂的網(wǎng)片的主要方法

應(yīng)用網(wǎng)片行全盆底重建主要是將網(wǎng)片固定在雙側(cè)子宮的主、骶韌帶。網(wǎng)片的主體置于陰道膀胱間隙和盲腸陰道間隙，可用專用穿刺錐經(jīng)閉孔和坐骨直腸窩將翼部拉出在適當(dāng)?shù)奈恢?，從而支撐腔室，以完成盆?個(gè)平面的重建，即可恢復(fù)盆底解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)同時(shí)合并壓力性尿失禁的患者，主張采用網(wǎng)片代替吊帶行經(jīng)閉孔的無張力尿道中段懸吊術(shù)，使損傷的盆底組織重新連成一個(gè)整體，增大受力面積，從根本上達(dá)到治療盆腔臟器脫垂的目的。

2 盆腔臟器脫垂治療所采用的不同網(wǎng)片類型及療效

2.1 Prolift網(wǎng)片：Prolift網(wǎng)片盆底重建術(shù)及尿道終端懸吊術(shù)目前在國(guó)外已被應(yīng)用于盆腔臟器脫垂及壓力性尿失禁的治療。Ma等[2]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，在盆底重建術(shù)中將前盆腔網(wǎng)片(Prolift-A)的放置位置從膀胱頸部向尿道中段抬高，網(wǎng)片上緣無張力放置于尿道中段下方，盆底重建術(shù)的同時(shí)不行經(jīng)閉孔、經(jīng)陰道尿道中段無張力懸吊帶術(shù)，評(píng)價(jià)患者生命質(zhì)量改進(jìn)情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，改良Prolifi網(wǎng)片盆底重建術(shù)治療盆腔臟器脫垂的同時(shí)對(duì)壓力性尿失禁有很好的預(yù)防和治療作用。莫中福等[3]對(duì)兩種外源性材料——Prolift網(wǎng)片和Gynemesh聚丙烯補(bǔ)片，在盆腔臟器脫垂全盆底重建術(shù)中的應(yīng)用情況及近期療效進(jìn)行了探討。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Prolift網(wǎng)片和Gynemesh聚丙烯補(bǔ)片兩種材料均可用于盆腔臟器脫垂全盆底重建，手術(shù)均安全可行。在近期療效和并發(fā)癥方面，Prolifi網(wǎng)片要優(yōu)于Gynemesh聚丙烯補(bǔ)片。Prolift的全盆腔懸吊所涉及的解剖結(jié)構(gòu)變異對(duì)其安全性影響小，如能確保規(guī)范操作，術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，則術(shù)后恢復(fù)快。國(guó)外的一項(xiàng)回顧性分析結(jié)果表明，Prolifi網(wǎng)片盆底重建術(shù)修復(fù)盆腔臟器脫垂手術(shù)成功率有一定范圍[4]。

2.2 聚丙烯網(wǎng)片：目前聚丙烯網(wǎng)片在國(guó)外已經(jīng)廣泛應(yīng)用于盆腔臟器脫垂的修復(fù)中，療效肯定，陰道網(wǎng)片暴露較常見，雖然很少引起嚴(yán)重的致病性，但?？梢鸪志貌挥年幍姥曰蚰撔苑置谖铩⑿越怀鲅约靶越煌吹壤_癥狀，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生潛在的負(fù)面影響。張迎輝等[5]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道聚丙烯網(wǎng)片盆底重建術(shù)后發(fā)生陰道網(wǎng)片暴露較為常見(19.8%)，但網(wǎng)片總體暴露程度較輕，經(jīng)保守治療后多好轉(zhuǎn)乃至痊愈，并不顯著影響患者的生命質(zhì)量。有研究觀察了Atrium聚丙烯網(wǎng)片治療嚴(yán)重或復(fù)發(fā)性陰道前后壁脫垂97例的療效[6]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)網(wǎng)片置于膀胱底者有47例；應(yīng)用“Y”型網(wǎng)片放置在骶棘韌帶至?xí)庴w之間者有33例，上述兩種方法兼有者17例。平均隨訪29個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，前壁置入網(wǎng)片患者64例中有4例出現(xiàn)無癥狀性膀胱膨出(Ⅱ期)，共出現(xiàn)網(wǎng)片侵蝕者有9例，說明將聚丙烯網(wǎng)片置于膀胱底治療陰道前壁脫垂療效較好。

2.3 Prosima網(wǎng)片：Prosima網(wǎng)片于2009年初獲準(zhǔn)在中國(guó)上市，其特點(diǎn)是植入時(shí)不需錨定，能實(shí)現(xiàn)真正的無張力放置。一項(xiàng)多中心前瞻性臨床試驗(yàn)結(jié)果提示，Prosima網(wǎng)片盆底重建術(shù)后1年的總體成功率為86.2%，術(shù)后2年成功率與1年結(jié)果相近，為84.5%[7]。Prosima網(wǎng)片全盆底重建術(shù)是一種安全、療效滿意的術(shù)式，可以明顯改善盆腔臟器脫垂患者的生命質(zhì)量，對(duì)性生活質(zhì)量無明顯影響，但仍存在術(shù)后網(wǎng)片暴露的問題。但對(duì)于常見的Ⅲ度前中盆腔缺陷合并Ⅰ度后盆腔缺陷患者，是否需要同時(shí)行全盆底重建術(shù)，尚需高水平的循證資料來證明。

3 網(wǎng)片添加修復(fù)盆腔臟器脫垂的并發(fā)癥

網(wǎng)片植入盆底重建術(shù)修復(fù)盆腔臟器脫垂常見的并發(fā)癥有術(shù)中出血、腸管或膀胱尿路損傷，術(shù)后感染、便秘、網(wǎng)片暴露和疼痛等。主要的并發(fā)癥包括：①網(wǎng)片侵蝕與感染：是網(wǎng)片添加修復(fù)盆腔臟器脫垂的最常見的并發(fā)癥，主要原因可能與盆底重建術(shù)中去除了部分陰道壁組織及不規(guī)范的無菌操作有關(guān)。術(shù)后及時(shí)觀察陰道分泌物有無異味及色加深、量增多情況；做好會(huì)陰護(hù)理，防止逆行感染的發(fā)生。②網(wǎng)片暴露：應(yīng)用人工合成網(wǎng)片治療盆底功能障礙性疾病最常見的并發(fā)癥是網(wǎng)片暴露，網(wǎng)片暴露發(fā)生率為8.3%～30.3%。網(wǎng)片暴露的發(fā)生一般與陰道黏膜的血運(yùn)情況、網(wǎng)片張力、感染有關(guān)。在手術(shù)操作中，確切止血，避免大面積分離陰道壁，可以減少術(shù)后血腫形成，網(wǎng)片無張力放置也可保證陰道黏膜的血液供應(yīng)，從而減少網(wǎng)片暴露的發(fā)生率。依據(jù)患者的癥狀以及該并發(fā)癥對(duì)患者生命質(zhì)量的影響來選擇進(jìn)一步的治療措施，可采用局部雌激素和抗生素進(jìn)行保守治療，對(duì)于單純網(wǎng)片暴露者多數(shù)能治愈，但對(duì)于術(shù)后特殊體位疼痛或者性交痛保守治療效果較差，多需二次手術(shù)治療，將局部張力過高的網(wǎng)片部分松解，再進(jìn)行表面黏膜修補(bǔ)，二次術(shù)后癥狀緩解率較高。③術(shù)后焦慮：當(dāng)手術(shù)反應(yīng)過于激烈時(shí)，患者會(huì)產(chǎn)生緊張情緒以影響手術(shù)、麻醉的順利進(jìn)行及手術(shù)后恢復(fù)?；颊邔⑦@種緊張情緒通過意識(shí)作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)，并因焦慮產(chǎn)生不同的應(yīng)急效果，對(duì)術(shù)后的康復(fù)產(chǎn)生影響，甚至決定著手術(shù)的成敗。對(duì)于此類患者，應(yīng)針對(duì)患者不同的心理變化及需求，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)其進(jìn)行有效的心理干預(yù)，以及時(shí)消除患者的焦慮心理。盡管網(wǎng)片添加的盆底重建術(shù)修復(fù)盆腔臟器脫垂的并發(fā)癥較多，但如果在術(shù)中嚴(yán)格規(guī)范操作，避免術(shù)中損傷，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，可有效預(yù)防并發(fā)癥。

綜上所述，網(wǎng)片添加的盆底重建術(shù)修復(fù)盆腔臟器脫垂的療效較好，Prolift網(wǎng)片盆底重建術(shù)及尿道終端懸吊術(shù)治療盆腔臟器脫垂及壓力性尿失禁療效較好。應(yīng)用聚丙烯網(wǎng)片行盆底重建方法簡(jiǎn)單，患者耐受性好，是目前各種補(bǔ)片材料中復(fù)發(fā)率較低，應(yīng)用最廣泛。Prosima網(wǎng)片全盆底重建術(shù)是一種安全、療效滿意的術(shù)式，可以明顯改善盆腔臟器脫垂患者的生命質(zhì)量。網(wǎng)片添加的盆底重建術(shù)修復(fù)盆腔臟器脫垂的遠(yuǎn)期療效均及安全性未來仍需長(zhǎng)期隨訪觀察證實(shí)，并用大規(guī)模前瞻性病例對(duì)照研究加以驗(yàn)證。

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*通訊作者：E-mail：wang_1030121@sina.com