李國(guó)棟 周文定 李萬(wàn)峰 張二峰 劉素紅

平頂山市第二人民醫(yī)院泌尿科，河南 平頂山 467000

▲通訊作者：李國(guó)棟 E-mail：liguodongpds@sina.com

急性危重癥有機(jī)磷中毒救治的臨床研究

李國(guó)棟▲周文定 李萬(wàn)峰 張二峰 劉素紅

平頂山市第二人民醫(yī)院泌尿科，河南 平頂山 467000

▲通訊作者：李國(guó)棟 E-mail：liguodongpds@sina.com

目的探討提高急性危重癥有機(jī)磷中毒的救治水平，提高存活率，減少并發(fā)癥，降低死亡率。方法回顧我院自2008年5月至2013年8月收治的36例急性危重癥有機(jī)磷中毒患者，全部為昏迷、呼吸衰竭經(jīng)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。經(jīng)微量泵輸注維持阿托品化、血液透析+灌流、加強(qiáng)支持治療等綜合治療。結(jié)果34例治愈，1例死亡于反跳現(xiàn)象，1例因三次心跳驟停復(fù)蘇成功后成為植物人狀態(tài)。結(jié)論急性危重癥有機(jī)磷中毒因發(fā)病急，病情危重，并發(fā)癥多，救治難度大。需經(jīng)綜合治療，才能提高存活率，減少并發(fā)癥。

急性危重癥；有機(jī)磷中毒；綜合治療

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2008年5月至2013年8月收治的急性有機(jī)磷中毒患者36例，男15例，女21例，年齡16～62歲，平均28.5歲，全部為口服中毒，服藥量40～300 ml，平均85.6 ml。有機(jī)磷農(nóng)藥種類：甲拌磷2例，對(duì)硫磷4例，敵敵畏18例，樂(lè)果12例。全部患者血膽堿酯酶（CHE）：＜1（正常值5～14千U/L）。除1例因昏迷4 h收入神經(jīng)內(nèi)科未洗胃外，其余均在30 min～2 h就診于急診科清水徹底洗胃、靜脈注射阿托品化，因昏迷、呼喊衰竭經(jīng)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸后收入院。按《急診醫(yī)學(xué)》［1］AOPP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)36例患者均為重度有機(jī)磷中毒。

1.2 方法

患者入院后繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，微量泵輸入維持阿托品化，靜脈滴注碘解磷定針（2～4 d），留置尿管、胃管并胃內(nèi)注入20%甘露醇250 ml，脫去衣服，溫水肥皂清洗全身皮膚、毛發(fā)。急診行深靜脈（右頸內(nèi)靜脈16例、右鎖骨下靜脈12例、股靜脈8例）穿刺置入雙腔管，采用東麗TR-8000血液透析機(jī)，血液灌流器采用珠海健帆生物科技有限公司生產(chǎn)的一次性血液灌流器HA130，血液灌流器置于血液透析器前，建立臨時(shí)血液通路,血流量為180～220 ml/min，肝素量首次1 mg/kg,追加量10～15 mg/h，治療時(shí)間2～4 h。治療過(guò)程中,使患者保持阿托品化。治療結(jié)束后給以魚(yú)精蛋白50 mg。連續(xù)每天行血液透析+灌流一次，并繼續(xù)保守治療。保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染，毎間隔4 h向氣管插管內(nèi)滴注生理鹽水5 ml+氨溴索針15 mg并吸痰。地塞米松針5～10 mg/d，連用3～5 d。預(yù)防胃腸道應(yīng)激性潰瘍，保肝治療、保持充足尿量（3000 ml左右），加強(qiáng)支持治療?；颊咔逍押竺撾x呼吸機(jī)2 d后拔除氣管插管。

2 結(jié)果

36例患者中34例治愈，昏迷時(shí)間3～20 d，平均8.5 d。1例因昏迷4 h未洗胃，經(jīng)綜合治療7 d后清醒，仍不能脫離呼吸機(jī)。2 d后再次出現(xiàn)煩燥、昏迷，查頭顱CT未見(jiàn)異常，繼續(xù)保持阿托品化。入院后10 d心跳驟停，搶救無(wú)效?？紤]為反跳現(xiàn)象。1例因三次心跳驟停復(fù)蘇成功后成為植物人狀態(tài)。1例患者股靜脈穿刺置管10 d后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)保守治愈。5例出現(xiàn)痰痂堵塞氣管插管，其中2例為氣管切開(kāi)術(shù)后，及時(shí)更換氣管插管及氣管套管后好轉(zhuǎn)。

3 討論

AOPP一種常見(jiàn)的中毒性疾病。我國(guó)AOPP病死率為10%左右，呼衰是最重要的因素［2］。對(duì)AOPP患者搶救成功的關(guān)鍵，是在迅速清除毒物的同時(shí)盡早合理適量的應(yīng)用特效解毒藥物。

（1）迅速清除毒物。脫去污染的衣服，清除體表殘留毒物。盡早徹底洗胃，導(dǎo)瀉治療。清除胃腸道內(nèi)的毒物。作者認(rèn)為血漿置換術(shù)與灌流聯(lián)合治療AOPP因血漿置換血液泵速較慢，需輸入大量血漿，易出現(xiàn)灌流器堵塞。而連續(xù)性血液凈化治療時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者因煩燥不易護(hù)理血路管道。血液透析+灌流是救治急性危重癥有機(jī)磷中毒一種理想的方法。

（2）膽堿酯酶復(fù)活藥的應(yīng)用。膽堿酯酶復(fù)活藥可將被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，但對(duì)老化的膽堿酯酶沒(méi)有作用。其臨床應(yīng)用的原則是早期、足量、重復(fù)，與抗膽堿藥物合并使用。臨床常用的有：碘解磷定和氯磷定。

因此急性危重癥有機(jī)磷中毒因發(fā)病急，病情危重，并發(fā)癥多，救治難度大。預(yù)后與中毒程度、清除毒物是否及時(shí)有關(guān)。需在盡早清除毒物、特效解毒藥物應(yīng)用的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合治療，有時(shí)需多學(xué)科的配合，才能達(dá)到滿意的療效，提高存活率，減少并發(fā)癥。

［1］沈洪．急診醫(yī)學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社．2008，72.

［2］蘭秀彩，陳娣，潘昊，等.急性有機(jī)磷中毒193例臨床分析［J］.內(nèi)科危重病雜志，2012，18（4）：224.

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1674-9316（2014）17-0004-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.17.003