王樹輝 孫彥榮 王樹松

1.河北省清河縣中心醫(yī)院（054800），2.河北省人民醫(yī)院

為做好計劃生育和生殖健康工作，河北省清河縣計劃生育部門拓寬服務(wù)領(lǐng)域，對全縣育齡人群、中老年人群免費進行全面健康檢查。糖尿病是一組病因和發(fā)病機制尚未明確的終身慢性疾病，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和生活方式的變化，糖尿病患病率呈現(xiàn)快速增加的趨勢，且呈現(xiàn)年輕化的傾向，應(yīng)引起衛(wèi)生計生部門和醫(yī)務(wù)人員足夠的重視。本文對2011～2013年間我縣罹患糖尿病的育齡婦女的避孕節(jié)育及知情選擇落實情況進行分析，并提出建議及對策，以便為患者提供優(yōu)質(zhì)的避孕節(jié)育服務(wù)。

1 現(xiàn)狀

2011年1月～2013年12月在清河縣體檢中心進行健康體檢的育齡婦女27 328人，年齡（36.2±7.8）歲，身高（160±4）cm，體重（58.2±7.3）kg。使用自行設(shè)計的問卷調(diào)查體檢對象避孕節(jié)育方法的使用及對避孕節(jié)育相關(guān)知識的知曉情況等。該縣育齡婦女避孕率為90.64%。其中62.43%采用宮內(nèi)節(jié)育器，28.62%和3.37%分別采取輸卵管、輸精管結(jié)扎術(shù)，5.38%采取其他措施。依據(jù)世界衛(wèi)生組織（1999）糖尿病診斷標準，確診糖尿病患者526名。年齡（44.3±2.9）歲，身高（158±4.0）cm，體重（62.4±6.8）kg，孕（2.5±0.3）次，產(chǎn)（1.7±0.3）次，空腹血糖為（7.5±0.7）mmol／L。避孕節(jié)育率為98.86%，所采取的避孕節(jié)育措施包括宮內(nèi)節(jié)育器 （76.15%）、絕 育 術(shù) （16.35%）、皮 下 埋 植 劑（3.27%）、避孕套（2.31%）和口服避孕藥（1.92%）。得知患糖尿病后，26人更換了避孕節(jié)育措施，其中3人自己選擇更換，23人在醫(yī)生指導(dǎo)下更換。糖尿病婦女血糖控制率低，空腹血糖達標率61.79%；對避孕節(jié)育知識的知曉率低，在對目前所使用避孕方法的副作用和特點了解程度的回答中，45.81%表示“比較了解”，20.11%表示“一般了解”，15.64%表示“非常了解”，18.44%表示“不了解”；對避孕節(jié)育方法的知情選擇率低，按政策規(guī)定選擇避孕節(jié)育措施的占62.01%，根據(jù)自身情況選擇的占24.58%，醫(yī)生指導(dǎo)選擇的占13.41%。

2 對策和建議

2.1 倡導(dǎo)避孕節(jié)育方法的知情選擇

本研究結(jié)果顯示，全縣90.64%已婚婦女采取了避孕節(jié)育措施，高于全國已婚育齡婦女綜合避孕率（84.6%）［1］，62.43%已生育避孕婦女采用高效可逆的宮內(nèi)節(jié)育器，明顯高于全國平均水平（52.3%）［1］，得益于清河縣實施的“一大三全”優(yōu)質(zhì)服務(wù)“河北清河模式”，積極構(gòu)建以“新婚指導(dǎo)-優(yōu)生優(yōu)育-早期教育-避孕節(jié)育-家庭保障-全民健康-老年服務(wù)”為主要內(nèi)容的優(yōu)質(zhì)服務(wù)鏈開展全方位服務(wù)，對避孕節(jié)育實行全員全項目免費服務(wù)，為育齡群眾及時提供優(yōu)質(zhì)的避孕節(jié)育服務(wù)。此外，將生殖健康提升為全面的健康體檢，受到了育齡群眾的歡迎，提高了使用避孕節(jié)育措施的積極性。同時，對經(jīng)過健康體檢檢出的患病育齡婦女，如糖尿病婦女加以關(guān)注，為其選擇適宜的避孕節(jié)育方法奠定了基礎(chǔ)。該縣育齡婦女中糖尿病患者所采用的避孕節(jié)育方法以宮內(nèi)節(jié)育器和絕育為主，但避孕方法知情選擇率和避孕節(jié)育知識的知曉率均較低，這些現(xiàn)狀可能導(dǎo)致避孕效果不佳，甚至避孕方法選擇錯誤，增加這些婦女非意愿妊娠風險及糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險。建議通過一對一咨詢指導(dǎo)，進一步加強這一人群的避孕節(jié)育方法知情選擇，從而提高避孕效果。

2.2 糖尿病婦女避孕節(jié)育方法知情選擇

2.2.1 宮內(nèi)節(jié)育器 由于宮內(nèi)節(jié)育器是在局部發(fā)揮作用，對人體葡萄糖代謝無不良影響。有研究表明，血糖控制好的糖尿病婦女使用含銅宮內(nèi)節(jié)育器，對其妊娠率、取器率、盆腔炎發(fā)生率等均無明顯影響［2］。對具有神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變和腎臟病變的患者，可以考慮使用左炔諾孕酮宮內(nèi)避孕系統(tǒng)（LGN-IUS）［3］。Diab等［4］研究長期應(yīng)用 TCu380A宮內(nèi)節(jié)育器對糖尿病婦女的血糖控制、脂蛋白代謝及凝血機制的影響，結(jié)果表明對有并發(fā)癥或其他危險因素的糖尿病婦女最好使用宮內(nèi)節(jié)育器［4］。

2.2.2 口服避孕藥 大量研究提示，口服避孕藥對糖代謝的影響集中在糖耐量異常、高胰島素血癥和胰島素抵抗方面，其中起主要作用的是雌激素，尤其是雌激素劑量。目前應(yīng)用于口服避孕藥的多為低劑量雌激素（20～30μg／片），因此，對糖代謝的影響很低［5］。觀察使用口服避孕藥女性的血糖水平，與未服用者相比未發(fā)生明顯改變。目前尚未觀察到新一代口服避孕藥（如優(yōu)思明等）對空腹血糖或胰島素水平的不利影響。對長期應(yīng)用口服避孕藥的婦女進行血糖、脂代謝等方面的研究，結(jié)果表明，口服避孕藥不適用于空腹血糖較高的患者，且在不合并其他明顯的心血管風險因素時，糖尿病患者使用口服避孕藥是安全的。對存在糖代謝異常的女性，使用口服避孕藥時需嚴格監(jiān)測空腹血糖和糖化血紅蛋白。由于有可能增加糖尿病所致血管病變和動脈血栓形成的危險，合并心血管病變的糖尿病婦女慎用［6］。

2.2.3 皮下埋植劑 近年國內(nèi)外對皮下埋植劑使用者的糖代謝變化進行了大量的研究，結(jié)果表明，在使用12～51個月時平均血糖水平升高，但在正常范圍內(nèi)。有報告對100名新加坡婦女使用皮下埋植劑進行了5年的觀察，每年隨訪一次，結(jié)果其糖耐量試驗無明顯改變。使用皮下埋植劑初期，血糖水平輕度升高，這種影響是可逆的、一過性的，不會增加糖尿病發(fā)生的危險。最新的研究表明，皮下埋植劑可用于已控制且無并發(fā)癥的糖尿病婦女，不影響血糖控制且脂質(zhì)代謝水平的改變極?。?，7］。

2.2.4 絕育術(shù) 絕育術(shù)作為一種安全有效的方法，應(yīng)推薦給希望永久避孕的糖尿病患者，但患者應(yīng)被告知該種方法是不可逆的。

由于絕大多數(shù)育齡婦女在40歲后患糖尿病，此時已經(jīng)采取了避孕節(jié)育措施，故應(yīng)對其做好避孕節(jié)育咨詢指導(dǎo)，評估所采用的避孕方法，及時更換為適宜的方法，從而提供優(yōu)質(zhì)的避孕節(jié)育服務(wù)。

［1］ 蔡建華，張妍，俞華，等.農(nóng)村已婚育齡婦女避孕選擇及影響因素分析［J］.中國計劃生育學雜志，2010，19（9）：522-526.

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［3］ 黃薇.宮內(nèi)節(jié)育器避孕方法［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2002，18（6）：324-325.

［4］ Diab KM，Zaki MM.Contraception in diabetic women：comparative metabolic study of Norplant，depot medroxyprogesterone acetate，low dose oral contraceptive pill and Cu T380A［J］.J Obstet Gynaecol Re，2000，26（1）：17-26.

［5］ Sitruk-Ware R，Nath A.Metabolic effects of contraceptive steroids［J］.Rev Endocr Metab Disord，2011，12（2）：63-75.

［6］ 范光升.現(xiàn)代口服避孕藥的應(yīng)用原則［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（2）：69-70.

［7］ 楊丹，雷貞武.單純孕激素避孕方法［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2002，18（6）：329-330.