黃金鳳 黎 荔 龍 茜

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（南寧，530021）

隨著時代的發(fā)展，人們的性觀念和婚育觀念都發(fā)生了很大變化。由于避孕知識的缺乏而未采取避孕措施或避孕失敗，使越來越多的年輕女性面臨意外妊娠和流產(chǎn)的危險，表現(xiàn)為非意愿妊娠率和人工流產(chǎn)率，特別是未婚流產(chǎn)率、重復(fù)流產(chǎn)率的上升，嚴重影響了育齡婦女的生殖健康［1］。目前國內(nèi)外都在大規(guī)模開展“流產(chǎn)后關(guān)愛（PAC）”項目，包括：①流產(chǎn)后并發(fā)癥的醫(yī)療服務(wù)；②流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)（PAFPS）；③流產(chǎn)后咨詢服務(wù)；④流產(chǎn)后重點人群服務(wù)；⑤流產(chǎn)后生殖健康綜合服務(wù)。本文就PAC對人工流產(chǎn)女性避孕方法選擇的影響進行綜述，以加快對PAC的推廣，降低我國人工流產(chǎn)率，促進女性生殖健康水平的提高。

1 人工流產(chǎn)后可選擇的避孕方法

1.1 宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）

IUD是一種長效可逆的避孕方法（LARC），1年的意外妊娠率＜2／100婦女年。目前主要有含銅IUD和含左炔諾孕酮（LNG）的宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）兩種。前者主要作用為殺精，后者不但可以有效抑制子宮內(nèi)膜增生，干擾受精卵著床，還能增加宮頸黏液的黏度，不利于精子穿透。LNG-IUS有效避孕的同時可以減少月經(jīng)量、改善貧血和痛經(jīng)，防止細菌逆行感染，減少子宮內(nèi)膜炎和盆腔炎。這兩種IUD均適用于短期內(nèi)無生育計劃或長期無生育要求的女性（包括已有性生活史的未生育女性和青少年）。國際指南明確指出流產(chǎn)后可立即放置IUD，此時宮頸口松弛、宮腔形態(tài)清楚、內(nèi)膜均勻一致，異物排斥反應(yīng)輕，放置容易，成功率高［2］。術(shù)中放置IUD不僅為人工流產(chǎn)女性即時落實一種可靠的避孕方法，還可避免二次手術(shù)的痛苦，節(jié)約額外的費用和時間。Grimes等［3］通過系統(tǒng)評價指出，人工流產(chǎn)后立即放置IUD不僅不會增加流產(chǎn)后出血、子宮穿孔、盆腔感染、脫落等并發(fā)癥的發(fā)生，而且較延遲置入更能降低重復(fù)流產(chǎn)的風(fēng)險。

1.2 短效口服避孕藥（COC）

COC是世界上使用最廣泛的避孕方法之一，目前全球約有1億女性在使用。根據(jù)WHO《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標準》［4］，早期和中期妊娠終止后，任何女性均可立即使用COC（即在流產(chǎn)當(dāng)日開始服用），不受流產(chǎn)方式（藥物流產(chǎn)或手術(shù)流產(chǎn)均可立即使用）和并發(fā)癥限制，甚至感染性流產(chǎn)后亦可立即使用。研究表明人工流產(chǎn)后立即服用COC不僅可以減少出血量和出血時間，促進子宮內(nèi)膜修復(fù)，建立規(guī)律的月經(jīng)周期，減少宮頸、宮腔粘連，還可以使宮頸黏液變稠，預(yù)防宮腔和盆腔感染［5］。COC具有控制月經(jīng)周期、改善貧血、減少痛經(jīng)、緩解經(jīng)前期綜合征、保持體重、減少痤瘡等益處，對子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌有保護作用，服用時間越長，保護作用越大［6］。而且長期服用COC不會影響女性的生育能力，停藥后可立即恢復(fù)妊娠［7］，且不影響子代健康［8］。

1.3 長效避孕針

醋酸甲羥孕酮（DMPA）是一種長效避孕注射劑，避孕有效率高達99.6%以上。作為一種3個月注射1次的避孕藥，DMPA被公認為是一種長效、高效、簡便的避孕方法，也適用于十幾歲的青少年。流產(chǎn)后即使有感染也可立即注射，但可能造成月經(jīng)改變，如不規(guī)則出血等。

1.4 皮下埋植劑

皮下埋植劑通過緩慢釋放孕激素達到避孕效果，有效期一般為3～5年，避孕有效率高達99.7%。對于產(chǎn)褥感染、IUD頻繁脫落、帶器妊娠、子宮畸形、瘢痕子宮及不愿絕育的婦女和有重復(fù)流產(chǎn)并在短期內(nèi)不打算生育的未育女性來說，皮下埋植劑是一種理想的避孕方法。流產(chǎn)后可立即植入，不受流產(chǎn)方式和并發(fā)癥的影響，但需要另做植入手術(shù)準備，不如直接放置IUD方便。

1.5 避孕套

避孕套是屏障避孕方法中最有效的一種，但在實際使用中，意外妊娠率卻很高。主要原因是未堅持每次性生活都使用（45%），其余55%是使用技巧方面的因素［9］。此外，避孕套的使用與男性的經(jīng)驗和態(tài)度有很大關(guān)系，使用者如不能掌握正確的使用技巧，會導(dǎo)致失敗率高，故不能視為一種高效避孕的方法。

2 人工流產(chǎn)后避孕方法的使用情況

雖然流產(chǎn)后婦女是重復(fù)流產(chǎn)的高危人群，但很多婦女的避孕意識和行為并不會因為流產(chǎn)手術(shù)而發(fā)生改變，也就是說她們依然很少主動采取安全的避孕方法。Upadhyay等［10］報道，相對于沒有流產(chǎn)經(jīng)歷的婦女，流產(chǎn)后婦女在術(shù)后1年內(nèi)避孕方法中斷率和再次意外妊娠率明顯升高。在法國，1／3的流產(chǎn)后婦女沒有改變原來使用的低效避孕措施［11］。沈潔等［12］分析了2012年北京市1620例重復(fù)流產(chǎn)婦女流產(chǎn)后避孕方法堅持使用情況，發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)后婦女沒能意識到流產(chǎn)后應(yīng)該及時進行有效的避孕。這些婦女首次性生活恢復(fù)時間早于首次避孕方法使用的時間，多數(shù)沒有采取任何避孕措施，且很少能夠堅持每次性生活都使用。調(diào)查顯示在重復(fù)流產(chǎn)前3個月，30.54%的婦女沒有避孕，而所采取的避孕方法排在前3位的依次是避孕套、安全期和體外射精，IUD和COC使用率分別僅占2.64%和3.6%。陸亦蕊等［13］調(diào)查重復(fù)人工流產(chǎn)未婚女性的避孕情況，發(fā)現(xiàn)這些女性未能重視避孕方法的使用，前一次人工流產(chǎn)后62.6%仍未使用任何避孕方法，堅持每次都使用避孕方法的僅占13.2%，30.5%避孕失敗。

3 PAC對已婚人工流產(chǎn)婦女避孕方法選擇的影響

PAC的核心內(nèi)容是流產(chǎn)婦女在醫(yī)護人員的幫助下能夠即時知情選擇并落實一種適合的避孕方法，通過有效持續(xù)的使用，減少非意愿妊娠，避免重復(fù)流產(chǎn)［14］。2001年，土耳其實施PAC干預(yù)后，流產(chǎn)后婦女避孕方法落實率高于未干預(yù)組，且優(yōu)先選擇的是IUD、長效避孕針和輸卵管結(jié)扎術(shù)［15］。Ferrei-ra等［16］為150名低收入的流產(chǎn)婦女提供PAFPS，大多數(shù)婦女選擇注射長效避孕針，其次是COC和避孕套。PAFPS可以顯著提高避孕方法的使用率，而且充分的咨詢可以幫助婦女了解各自的避孕需求以及各種避孕方法的優(yōu)缺點，然后知情選擇一種適合自己的安全、高效的避孕方法，從而減少不必要的人工流產(chǎn)，甚至重復(fù)流產(chǎn)［17］。Ceylan等［18］的研究表明經(jīng)過指導(dǎo)，流產(chǎn)后婦女的避孕方法使用率增加了一倍，75.9%的婦女選擇了一種新的方法，更多的是LARC，IUD的使用率則從0增加到了52.4%。但也有研究認為PAC不一定能降低重復(fù)流產(chǎn)率。對英國愛丁堡實施人工流產(chǎn)術(shù)的婦女所進行的隨機試驗中，流產(chǎn)婦女多數(shù)在離開醫(yī)院時接受了醫(yī)生提供的建議和避孕藥具，包括一些長效的避孕辦法。但4個月后與未接受PAC者相比，在避孕方法續(xù)用率上沒有統(tǒng)計學(xué)差異，只有極少數(shù)增加使用了皮下埋植劑，而2年內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生率亦沒有統(tǒng)計學(xué)差異。研究指出避孕的咨詢和藥具的提供可以增加LARC的使用，短暫提升避孕水平，但是并不能減少重復(fù)流產(chǎn)［19］。這與在瑞典的研究［20］是一致的，即使有更好的建議和安全高效的方法，婦女仍然會優(yōu)先考慮自身的經(jīng)驗和避孕方法的便捷性，從而繼續(xù)選擇使用原來的低效方法［20］。

4 PAC項目對未婚流產(chǎn)女性避孕方法選擇的影響

女性在意外妊娠流產(chǎn)后會提高對避孕措施的要求，一項對年齡＜20歲女性的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，COC的使用率較人工流產(chǎn)前明顯增高［21］。在新西蘭，醫(yī)護人員對IUD的安全性未能達成一致共識，很少給年輕女性介紹IUD，未育女性流產(chǎn)后IUD使用率遠遠低于經(jīng)產(chǎn)婦［22］。然而，LARC在正確使用的情況下，妊娠率較COC、避孕套、殺精劑要低，是預(yù)防青少年意外妊娠、短期內(nèi)再次妊娠和人工流產(chǎn)的最佳可逆方法［23］。鑒于LARC方法兼具避孕和避孕之外的益處，同時不需每日服藥，并且很少有絕對禁忌證，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）推薦將其作為所有女性和青少年的一線避孕方法［24］。大力推廣LARC方法后，到計劃生育門診就診的青少年，對LARC的興趣提高了2倍［25］。除了咨詢指導(dǎo)，提供避孕藥具是促進LARC使用的另一個途徑。一旦經(jīng)濟費用等障礙消除后，美國63%的14～17歲女性選擇皮下埋植劑，71%的18～20歲女性選擇IUD［26］。美國的另一項研究通過咨詢強調(diào)LARC方法的優(yōu)越性，并為知情同意的流產(chǎn)青少年免費提供長效可逆的避孕藥具（放置IUD），避孕效果顯著提高，有效地降低了重復(fù)流產(chǎn)率，特別是青少年的意外妊娠率［27］。

如果醫(yī)務(wù)人員能夠在青少年人工流產(chǎn)時提供可使用的避孕方法并給予正確指導(dǎo)，將減少非意愿妊娠和不安全人工流產(chǎn)的發(fā)生。對流產(chǎn)青少年進行避孕方法宣傳和咨詢后，74%的干預(yù)對象使用了有效的避孕措施，較未干預(yù)對象（26%）有明顯提高，隨訪1年后，干預(yù)組僅有1例再次發(fā)生意外妊娠［28］。在3個城市為年齡＜25歲的流產(chǎn)女性提供避孕咨詢指導(dǎo)和發(fā)放避孕藥具，避孕套因使用方便，容易獲得，無副作用，易于接受，故選擇使用的比例最高［29］。

5 結(jié)語

關(guān)愛流產(chǎn)女性（尤其是未婚青少年），指導(dǎo)科學(xué)避孕，將使廣大女性受益。許多國際成功經(jīng)驗對我國PAC項目的開展起到一定的指導(dǎo)作用，人工流產(chǎn)后更需要及時避孕。通過PAC服務(wù)，讓人工流產(chǎn)后女性堅持和正確使用避孕藥具，進而減少非意愿妊娠，降低人工流產(chǎn)率和重復(fù)流產(chǎn)率，促進育齡婦女的生殖健康，提高生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源。目前，我國尚未全面開展規(guī)范化的PAC，多處于項目研究階段，與國際存在很大差距。經(jīng)過避孕知識宣傳教育后，流產(chǎn)女性傾向于使用避孕套和IUD，由于擔(dān)心藥物的副作用，COC的使用率不高，僅有4.63%［30］。開展規(guī)范化的PAC后，人工流產(chǎn)后女性IUD使用率依然不高，僅有27.2%［31］。張玉霞等［32］的研究證實PAC可以幫助流產(chǎn)后女性提高對避孕方法的認識，增加高效避孕方法的使用率，但LARC落實率未知。因此加大對LARC的宣傳及落實是我國今后PAC項目的重點內(nèi)容。

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