■ 張 健 趙冠宏 張平原 孫樹學(xué) 蘭 茜 張 凡 辛有清 劉 建

隨著北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的全面啟動(dòng)，“醫(yī)藥分開”作為此次改革的重中之重，改變了以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助3個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助2個(gè)渠道[1]。同時(shí)，醫(yī)保付費(fèi)制度的改革，也改變了醫(yī)院原有的運(yùn)營(yíng)模式。為了在改革中釋放醫(yī)院活力、提高運(yùn)行效率，醫(yī)院管理者應(yīng)從公立醫(yī)院運(yùn)行特點(diǎn)和實(shí)際情況出發(fā)，深入調(diào)研、大膽嘗試，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

為了實(shí)現(xiàn)“人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、醫(yī)院發(fā)添活力”的醫(yī)改目標(biāo)，我院探索建立基于醫(yī)療成果的崗位管理績(jī)效考核與分配新機(jī)制，構(gòu)建新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績(jī)效管理新模式。在確保新機(jī)制的科學(xué)性、合理性和可及性的基礎(chǔ)上，力爭(zhēng)通過改革切實(shí)保障醫(yī)務(wù)人員的合理利益、體現(xiàn)他們的勞動(dòng)價(jià)值、激發(fā)他們的工作主動(dòng)性和積極性，維持醫(yī)院的良性運(yùn)轉(zhuǎn)[2]。

1 原有績(jī)效分配模式

不可否認(rèn)，由于歷史原因，在醫(yī)院原運(yùn)行機(jī)制下，多數(shù)醫(yī)院原有績(jī)效考核與分配模式曾經(jīng)在醫(yī)院發(fā)展過程中起到了很好的激勵(lì)作用，但是隨著醫(yī)改的不斷深入以及醫(yī)院的不斷發(fā)展，原方案的局限性逐步顯現(xiàn)出來。

1.1 原績(jī)效考核與分配方案缺乏合理性

新醫(yī)改之前，我院和國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院的績(jī)效管理模式一樣，即主要是以科室收支結(jié)余為基礎(chǔ)，與部分工作量掛鉤的績(jī)效考核分配方式。這種以財(cái)務(wù)收支結(jié)余為基礎(chǔ)的核算方式，與醫(yī)務(wù)人員技術(shù)職稱、職務(wù)和資歷等關(guān)聯(lián)度較強(qiáng)，與工作量、工作效率、患者滿意度等指標(biāo)關(guān)聯(lián)度較弱，難以反映醫(yī)務(wù)人員的工作質(zhì)量、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)等因素。這種重結(jié)果輕過程的考核，對(duì)于收入和支出的發(fā)生是否合理，缺少相應(yīng)的考核與監(jiān)督機(jī)制，這與當(dāng)前公立醫(yī)院的“公益性”不相適應(yīng)。另外，醫(yī)院原有績(jī)效考核分配方案缺乏針對(duì)員工工作績(jī)效考核的科學(xué)依據(jù)，導(dǎo)致執(zhí)行過程中不可避免地?fù)诫s著人為因素，科室在二次分配過程中難以做到“公平、公正、公開”。這種考核方法不利于醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的體現(xiàn)，也不利于充分調(diào)動(dòng)各級(jí)各類人員的工作積極性。但是由于歷史原因，這種績(jī)效考核與分配的方式很難破解。

1.2 原績(jī)效考核與分配方案不能合理有效地規(guī)范醫(yī)療行為[3]

醫(yī)院績(jī)效考核制度直接發(fā)揮其導(dǎo)向作用，影響著醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，也影響著醫(yī)護(hù)人員的收入狀況。因此醫(yī)護(hù)人員受趨利行為的影響，根據(jù)考核指標(biāo)優(yōu)先選擇滿足自身利益的診療方法和醫(yī)療行為。由于原績(jī)效考核方案的片面性，容易導(dǎo)致科室為增加可分配收入出現(xiàn)多用藥、多檢查、多治療等“三多”現(xiàn)象，使科室衛(wèi)生資源浪費(fèi)，患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重。

1.3 醫(yī)院信息化建設(shè)水平難以滿足醫(yī)院的績(jī)效管理需求

首先，由于醫(yī)院信息化建設(shè)相對(duì)薄弱，在進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)，醫(yī)院各種數(shù)據(jù)缺乏關(guān)聯(lián)性，不能充分共享，導(dǎo)致績(jī)效考核數(shù)據(jù)收集、傳輸、匯總和分析的及時(shí)性和準(zhǔn)確性受到影響。同時(shí)，各項(xiàng)考核指標(biāo)往往不能細(xì)化到次、個(gè)、人等，使科室領(lǐng)導(dǎo)不能及時(shí)了解本科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，不利于提高科室整體績(jī)效水平，也制約了醫(yī)院整體績(jī)效管理水平的快速提升[4]。

2 新的績(jī)效考核與分配方案

2.1 實(shí)施以崗位管理為基礎(chǔ)的績(jī)效考核與分配改革

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是此次醫(yī)改的重要內(nèi)容。為了促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，改變既往績(jī)效分配與醫(yī)務(wù)人員技術(shù)職稱、職務(wù)和資歷等關(guān)聯(lián)度較強(qiáng)的模式，力求建立以崗位管理為基礎(chǔ)的績(jī)效考核與分配新機(jī)制。通過對(duì)科室深度訪談,進(jìn)行了科室內(nèi)部詳細(xì)的崗位梳理，整理出各科室的崗位數(shù)量，并且通過崗位準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、崗位描述、崗位評(píng)價(jià)等要素確定崗位價(jià)值，從而肯定了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，為科室績(jī)效方案的制定提供了基礎(chǔ)依據(jù)。新的績(jī)效考核分配方案，通過崗位說明書的制定，改變了既往根據(jù)職稱、學(xué)歷、工齡等條件進(jìn)行績(jī)效分配的辦法。依照崗位說明書，根據(jù)不同崗位的貢獻(xiàn)值進(jìn)行激勵(lì)，更有利于科室對(duì)于員工的規(guī)范管理，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。通過實(shí)施崗位管理，實(shí)現(xiàn)了科室以崗位為單元進(jìn)行績(jī)效考核，如果某一崗位的員工超過標(biāo)準(zhǔn)核定人數(shù)，其實(shí)際分得的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)就會(huì)相對(duì)較少；同時(shí)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前體下，員工通過崗位準(zhǔn)入考核，可以實(shí)現(xiàn)在多個(gè)崗位工作，其績(jī)效獎(jiǎng)金就是各崗位績(jī)效獎(jiǎng)金之和。這種基于崗位管理的績(jī)效考核與分配方式轉(zhuǎn)變了科主任的思想觀念，科主任不再希望通過增加人員來減輕工作壓力，而是一方面希望通過合理用人增加科室醫(yī)療產(chǎn)出，另一方面希望通過崗位動(dòng)態(tài)管理，節(jié)約科室人員成本，從而提高科室的績(jī)效獎(jiǎng)金。

2.2 實(shí)施基于醫(yī)療成果的績(jī)效考核與分配改革

醫(yī)藥分開后，醫(yī)院取消了原有15%的藥品加成收入、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，改為收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。在收入結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的情況下，醫(yī)院將醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的60%用于激勵(lì)醫(yī)師和醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，以此體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值，使醫(yī)務(wù)人員受鼓舞。改革后的績(jī)效考核與分配模式遵循“保存量，擴(kuò)增量、控成本、顯價(jià)值”的原則，醫(yī)院通過先期對(duì)試點(diǎn)科室進(jìn)行的崗位梳理、績(jī)效現(xiàn)狀診斷分析、醫(yī)療操作行為賦值、崗位工作量測(cè)算、技術(shù)難度評(píng)定等工作，探索建立基于醫(yī)療成果的崗位管理績(jī)效考核分配新機(jī)制。

新的績(jī)效考核分配方案探索開展醫(yī)院工資總額預(yù)算管理和內(nèi)部收入分配制度改革，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員工作性質(zhì)的不同，建立醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技、行政后勤4個(gè)績(jī)效體系，依據(jù)各體系的工作特點(diǎn)，構(gòu)建與其相一致的考核維度。通過崗位準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、崗位描述、崗位評(píng)價(jià)等要素確定崗位價(jià)值，通過提升服務(wù)能力、保障醫(yī)療質(zhì)量、提高技術(shù)含量和難度系數(shù)等要素考核科室產(chǎn)品產(chǎn)出，通過人員成本、耗材支出等要素考核科室績(jī)效成本狀況，同時(shí)通過考核科研教學(xué)等內(nèi)容提高科室綜合實(shí)力。

在考核過程中，主要對(duì)醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技、管理后勤等4類人員進(jìn)行考核。醫(yī)師的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)主要包括存量獎(jiǎng)勵(lì)、增量獎(jiǎng)勵(lì)、成本控制獎(jiǎng)勵(lì)、協(xié)作獎(jiǎng)勵(lì)等部分構(gòu)成。門診獎(jiǎng)勵(lì)以門診服務(wù)人次、門診醫(yī)療行為賦值等幾個(gè)指標(biāo)測(cè)算得出，住院獎(jiǎng)勵(lì)由住院人數(shù)、技術(shù)難度（CMI）等幾個(gè)指標(biāo)測(cè)算得出。護(hù)理人員的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)主要包括崗位產(chǎn)出數(shù)量獎(jiǎng)勵(lì)、崗位難度系數(shù)獎(jiǎng)勵(lì)、成本節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)技人員的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)主要包括崗位工作量獎(jiǎng)勵(lì)、崗位難度獎(jiǎng)勵(lì)、成本節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)3大因素構(gòu)成。行政、后勤人員的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)主要包括程序化工作達(dá)標(biāo)率獎(jiǎng)勵(lì)和項(xiàng)目化達(dá)成率獎(jiǎng)勵(lì)兩部分。

2.3 建立綜合考核指標(biāo)體系

為了進(jìn)一步完善醫(yī)院績(jī)效考核與分配方案，細(xì)化各項(xiàng)考核指標(biāo)，醫(yī)院在落實(shí)市醫(yī)管局績(jī)效考核方案中明確的25項(xiàng)考核指標(biāo)的基礎(chǔ)上，又增加了11個(gè)醫(yī)院內(nèi)部特色指標(biāo)，構(gòu)建了效率、質(zhì)量、服務(wù)、技術(shù)、財(cái)務(wù)、發(fā)展6個(gè)維度，形成了由36項(xiàng)考核指標(biāo)組成的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，有利于綜合考評(píng)醫(yī)院整體運(yùn)行情況，修正了部分考核指標(biāo)的片面性，促進(jìn)了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

3 醫(yī)院改革的初步成果

在我院實(shí)施基于醫(yī)療成果的崗位管理績(jī)效考核與分配改革的過程中，醫(yī)院根據(jù)科室實(shí)際運(yùn)行情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整各項(xiàng)考核指標(biāo)及指標(biāo)權(quán)重，以醫(yī)院整體方案為指導(dǎo)，逐步實(shí)施科室個(gè)性化考核。新的績(jī)效考核與分配方案，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值和責(zé)任付出，在員工收入中既有體現(xiàn)職務(wù)、職稱、工齡、學(xué)歷等方面的固定薪酬，又有體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、技術(shù)難度、患者滿意度等績(jī)效考核結(jié)果的可變薪酬，通過雙管齊下的管理改革措施，激活了醫(yī)院的運(yùn)行效率、調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性、為社會(huì)提供了更多高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

我院績(jī)效管理試點(diǎn)改革半年以來，院內(nèi)精細(xì)化管理水平得到了提升，科室在門診單元、住院?jiǎn)卧歪t(yī)級(jí)單元中工作量、工作效率和工作質(zhì)量得到了提高。除有特設(shè)情況的科室外，門診人次、門診醫(yī)療行為得分、住院人次、CMI及工作價(jià)值量等相關(guān)考核指標(biāo)均有明顯上升，同時(shí)工資總額比改革前平均增長(zhǎng)30%以上。通過建立基于崗位管理基礎(chǔ)上的以疾病難度系數(shù)和門診醫(yī)療行為賦值為評(píng)價(jià)的績(jī)效考核與分配體系，促進(jìn)了科室技術(shù)含量的提高、協(xié)調(diào)了醫(yī)院資源的整合、推動(dòng)了學(xué)科建設(shè)向前發(fā)展，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)“人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展添活力、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞”的改革目標(biāo)。

[1]中共中央,國(guó)務(wù)院.中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[N].中國(guó)改革報(bào),2009-04-07(2).

[2]張健,張平原,蘭茜.取消“藥品加成”對(duì)公立醫(yī)院的影響[J].中華醫(yī)院管理雜志,2009,25(8):521-524.

[3]徐洪濤.醫(yī)院推行績(jī)效管理過程中要注意的幾個(gè)問題[J].經(jīng)濟(jì)師, 2012(1):248-250.

[4]蘭茜.加強(qiáng)公立醫(yī)院管理 適應(yīng)醫(yī)療改革需要[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(22):1833-1834.