董權(quán)

吉林省通化市二道江區(qū)人民醫(yī)院外科，吉林通化134003

膽腸吻合口狹窄的臨床治療發(fā)展現(xiàn)狀

董權(quán)

吉林省通化市二道江區(qū)人民醫(yī)院外科，吉林通化134003

膽腸吻合口狹窄是一種常見(jiàn)的膽腸吻合術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)患者的危害較大，因此，臨床需要積極的采取有效措施予以治療。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，采用球囊擴(kuò)張和支撐器治療和放射性介入金屬支架治療以及手術(shù)治療等方式治療膽腸吻合口狹窄均能獲得良好的效果。且隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展和提高，具有仿生閥門的人工膽管也開(kāi)始被應(yīng)用于對(duì)膽腸吻合口狹窄的治療之中，并發(fā)揮出重要的作用。

膽腸吻合口；狹窄；治療；發(fā)展現(xiàn)狀

臨床對(duì)膽腸吻合口狹窄進(jìn)行治療的時(shí)候，可以采用不同的治療方式。該研究對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外膽腸吻合口狹窄及其治療相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了分析總結(jié)，對(duì)膽腸吻合口狹窄的發(fā)生機(jī)制予以概括，并對(duì)其臨床治療發(fā)展現(xiàn)狀作一簡(jiǎn)要綜述。

1 膽腸吻合口狹窄機(jī)制

臨床對(duì)各種醫(yī)源性膽道損傷、惡性梗阻性黃疸以及膽道狹窄進(jìn)行治療的時(shí)候，大多會(huì)對(duì)患者實(shí)施膽腸吻合術(shù)[1-2]。但是，在術(shù)后較易出現(xiàn)膽腸吻合口狹窄現(xiàn)象。分析原因：一方面是因?yàn)楦瓮饽懝艹霈F(xiàn)過(guò)度愈合方式，形成瘢痕以及瘢痕過(guò)度增生等。另一方面是因?yàn)槟懼霈F(xiàn)滲漏，引發(fā)炎癥反應(yīng)等。加上膽汁返流以及術(shù)前膽道擴(kuò)張還有各種膽道惡性疾病等因素的影響，均會(huì)導(dǎo)致膽腸吻合口狹窄的出現(xiàn)。一旦出現(xiàn)膽腸吻合口狹窄，極易導(dǎo)致膽道反復(fù)感染的出現(xiàn)，引發(fā)發(fā)熱和炎癥等一系列臨床癥狀。嚴(yán)重影響到治療效果。因此，做好對(duì)膽腸吻合口狹窄的治療至關(guān)重要。如果經(jīng)臨床PTC檢查等確診為膽腸吻合口狹窄，需要及時(shí)的采取有效措施予以治療。

2 膽腸吻合口狹窄的臨床治療

2.1 球囊擴(kuò)張和支撐器治療

在胃腸道和膽系以及氣管支氣管部位出現(xiàn)狹窄之后，可以利用球囊擴(kuò)張和放置支撐器的方法進(jìn)行治療。其中，球囊擴(kuò)張是經(jīng)皮或內(nèi)鏡，將帶有氣囊的導(dǎo)管置入出現(xiàn)狹窄的部位，并通過(guò)充氣的方式，利用球囊實(shí)現(xiàn)對(duì)狹窄的有效擴(kuò)張。擴(kuò)張過(guò)程中，采用特制帶氣囊的細(xì)導(dǎo)管經(jīng)口進(jìn)入食管，前端采用柔軟材質(zhì)，并有一種帶有氣囊的裝置，在狹窄處，將氣囊充氣，從中心向外擴(kuò)張，一點(diǎn)點(diǎn)擴(kuò)張狹窄部位。球囊擴(kuò)張治療膽腸吻合口狹窄的時(shí)候，需要對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)皮肝穿刺造影，明確狹窄的具體情況，確定其部位和程度等。然后將導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段，送入球囊導(dǎo)管，在狹窄部位置入氣囊。并對(duì)球囊進(jìn)行充脹，達(dá)到擴(kuò)張狹窄的效果。然后，再次進(jìn)行造影，了解氣囊的防治和擴(kuò)張情況。如果達(dá)到滿意效果，則經(jīng)穿刺通道置引流管進(jìn)行引流即可。董馨等[3]對(duì)36例尿道狹窄患者，均實(shí)施輸尿管鏡下置入24 F球囊擴(kuò)張導(dǎo)管治療，以擴(kuò)張尿道狹窄段，并留置硅膠尿管。經(jīng)復(fù)查，患者均排尿良好，且并發(fā)癥少。將球囊擴(kuò)張治療應(yīng)用于對(duì)膽腸吻合口狹窄的治療之中，也可以獲得良好的效果。馬利紅[6]等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，膽管Roux-en-Y空腸吻合術(shù)治療膽管狹窄的過(guò)程中，通過(guò)手術(shù)修復(fù)可以獲得良好效果。但初次修復(fù)后容易出現(xiàn)再狹窄的現(xiàn)象，而采用傳統(tǒng)手術(shù)膽管Roux-en-Y空腸吻合術(shù)聯(lián)合放置膽道球囊支撐的方式進(jìn)行治療，則可以獲得良好的效果。另外，對(duì)于無(wú)法接受手術(shù)治療的惡性膽管狹窄，則可以采用支撐器引流治療。治療的時(shí)候，經(jīng)導(dǎo)管放入自膨脹性支撐器，然后依靠金屬的彈性膨脹作用，對(duì)出現(xiàn)狹窄的部位進(jìn)行支撐。如果受到腫瘤生長(zhǎng)的影響，支撐器受到阻塞，則需要利用血管介入旋切導(dǎo)管對(duì)腫瘤緊密切除，保持支撐器再通。

2.2 放射性介入金屬支架

20世紀(jì)70年代起，西方一些國(guó)家開(kāi)始采用支架介入技術(shù)來(lái)治療各種疾病，獲得了良好的效果，顯著提高患者的生活質(zhì)量。例如，對(duì)于各種原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤外壓或者侵犯輸尿管引起的狹窄及梗阻不能手術(shù)解決者，尤其是當(dāng)普通雙J管無(wú)法置入時(shí)，可考慮先行輸尿管擴(kuò)張，再置入金屬輸尿管支架管解除梗阻，提供長(zhǎng)期引流，可避免腎造瘺，達(dá)到延長(zhǎng)生命，改善患者生活質(zhì)量的目的。其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，并為進(jìn)一步的放、化療提供了條件。S.K.Banerjee等[4]也通過(guò)研究報(bào)道，利用支架介入技術(shù)來(lái)治療單肺移植術(shù)后的左肺動(dòng)脈吻合口狹窄可以獲得良好的效果，能夠極大改善患者的生活質(zhì)量。之后，可膨脹式金屬支架在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用于不能手術(shù)的惡性梗阻性黃疸及頑固性膽管狹窄的姑息治療，對(duì)肝門部膽管阻塞可以置入多枚金屬支架，使膽汁充分引流。介入治療的主要目的是解除膽道梗阻，引流膽汁，減輕膽道壓力，減少膽鹽或細(xì)菌毒素等有害因素逆流入血，以利于肝功能的恢復(fù)和腫瘤的后續(xù)治療。該方法創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果佳，不僅能安全有效地解除黃疸，還可為進(jìn)一步治療惡性腫瘤創(chuàng)造條件，尤其對(duì)已失去外科手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，或需手術(shù)但不能耐受手術(shù)的患者有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，成為梗阻性黃疸等疾病治療重要手段之一。溫鋒等[5]報(bào)道，對(duì)于膽腸吻合術(shù)后再發(fā)梗阻性黃疸的，可以行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)，并選擇膽腸吻合口或原發(fā)梗阻部位進(jìn)一步行經(jīng)皮膽道金屬支架植入治療，以獲得滿意的效果。瞿旭東[6]等也通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)皮穿肝膽道引流術(shù)及經(jīng)皮穿肝膽道引流術(shù)途徑逆行建立輸送通道置放十二指腸支架治療胰頭癌、十二指腸乳頭癌伴發(fā)膽道梗阻及十二指腸梗阻，可以獲得滿意的治療效果，支架通暢，患者全身狀況好。目前，臨床使用較多的金屬支架有Wallstent自膨式金屬支架等。利用Wallstent自膨式金屬支架治療膽腸吻合狹窄的時(shí)候，狹窄部位出現(xiàn)擴(kuò)張。另外，一些膽腸吻合口狹窄是惡性病變引起的，如果利用放射性介入金屬支架進(jìn)行治療，依然可以獲得良好的治療效果。但是，對(duì)于合并出現(xiàn)的結(jié)石，則無(wú)法在手術(shù)過(guò)程中同時(shí)予以處理。因此，臨床利用放射性介入金屬支架治療膽腸吻合狹窄的時(shí)候會(huì)受到一定限制。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)和放射性介入金屬支架開(kāi)始被聯(lián)合起來(lái)予以應(yīng)用，例如對(duì)術(shù)后膽道損傷的修復(fù)等，并獲得一定的效果，同時(shí)也擴(kuò)大了膽道鏡的應(yīng)用范圍，提高了內(nèi)鏡下金屬支架在膽腸吻合口狹窄治療方面的應(yīng)用水平。而且，膽管支架的臨床應(yīng)用已經(jīng)逐漸由塑料內(nèi)涵管過(guò)渡為使用金屬支架為主，覆膜支架也漸漸為臨床接受，經(jīng)皮經(jīng)肝或內(nèi)鏡下放置支架均安全可行。但是，目前該方法的應(yīng)用相關(guān)報(bào)道尚且較少，具體的長(zhǎng)期治療效果還需要進(jìn)一步進(jìn)行觀察。

2.3 手術(shù)治療

雖然采用球囊擴(kuò)張和支撐器治療和放射性介入金屬支架等方式治療各種狹窄可以獲得良好的效果，但是，一些患者仍然會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)張效果不佳或者再次狹窄等情況，需要再次接受治療。吳春[7]等即通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，肝移植受者術(shù)后發(fā)生黃疸之后，行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影(PTC)及經(jīng)皮肝穿刺組織病理學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)不同類型的膽道狹窄，包括吻合口狹窄和非吻合口狹窄等。此時(shí)，采用手術(shù)方式進(jìn)行治療則可以獲得良好的效果。例如，直腸前切除術(shù)后吻合口狹窄是直腸手術(shù)并發(fā)癥之一，輕度的狹窄可通過(guò)擴(kuò)張的方法解決，但狹窄重的患者則效果差。因此，臨床可以利用治療前列腺增生使用的等離子雙極電切系統(tǒng)來(lái)治療尿道狹窄，以順利切除患者的直腸的瘢痕狹窄。目前，在治療膽腸吻合口狹窄的手術(shù)方式選擇方面，學(xué)者們普遍認(rèn)為膽管空腸吻合膽道重建是一種最為有效的手術(shù)治療方案。通過(guò)手術(shù)重建，可以將原有的吻合口予以拆除，然后準(zhǔn)備出更大的膽道開(kāi)口之后，再次實(shí)施膽腸吻合術(shù)。汪根樹(shù)等[8]按膽道重建方式將患者分為膽管空腸吻合術(shù)組(膽腸吻合組)52例和膽管端端吻合術(shù)組(端端吻合組)713例，并通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，較之膽管端端吻合術(shù)，肝移植患者術(shù)中采用膽管空腸吻合術(shù)并未增加術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生率，兩種術(shù)式均為膽道重建的有效方法，膽腸吻合術(shù)可以作為膽管端端吻合術(shù)的有益補(bǔ)充。

2.4 仿生閥門的人工膽管治療

如果采用以上一些治療方式對(duì)膽腸吻合口狹窄進(jìn)行治療之后，仍然會(huì)有一部分患者出現(xiàn)再次狹窄的情況，一些患者甚至?xí)霈F(xiàn)高位吻合口再狹窄現(xiàn)象。并且，受到殘余肝外膽道組織過(guò)短的影響，手術(shù)吻合操作的難度大大增加。隨著時(shí)代的發(fā)展，各種高分子材料凱斯被廣泛的應(yīng)用于對(duì)各種膽腸疾病的治療之中。醫(yī)用高分子材料根據(jù)實(shí)際應(yīng)用，大致分為制作人工臟器、修復(fù)人體缺陷和制作醫(yī)療器械三大類材料[9]。其中，植入體內(nèi)，永久性替代使用的人工臟器或部位有很多，例如人工血管、人工心臟瓣膜、人工食道、人工氣管、人工膽管等。人工膽管具有優(yōu)良的生物體替代性(力學(xué)性能、功能性)和生物體相容性(組織適應(yīng)性和血液適應(yīng)性)，連接于膽道及腸管之間，用來(lái)治療膽腸吻合口狹窄等膽道術(shù)后并發(fā)癥的時(shí)候，可以有效的避免瘢痕攣縮和狹窄的出現(xiàn)，達(dá)到治療疾病的目的。國(guó)內(nèi)一些學(xué)者通過(guò)研究報(bào)道[10]，人工膽管采用復(fù)合型結(jié)構(gòu)為一種新的制作理念，便于膽管植入的縫合與支撐，預(yù)防膽漏與狹窄。實(shí)驗(yàn)證實(shí)復(fù)合型人工膽管組織相容性好，具有作為膽管替代物的可行性，有進(jìn)一步研究的價(jià)值。尤其是一些具有仿生閥門的人造膽管，具有仿生學(xué)特點(diǎn)，可以很好的對(duì)膽汁排放情況予以控制，從而更好的避免膽腸返流的出現(xiàn)，減少對(duì)吻合口組織愈合的刺激，達(dá)到治療狹窄的效果。

3 結(jié)語(yǔ)

總之，隨著時(shí)代的發(fā)展和醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，越來(lái)越多新型的醫(yī)用材料和治療方法將會(huì)被應(yīng)用于對(duì)膽腸吻合狹窄的治療之中，實(shí)現(xiàn)治療效果的不斷提高。

[1]毛晶晶.組織工程化膽管的研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(15):1774-1776.

[2]汪根樹(shù),李華,姜楠,等.膽管空腸吻合術(shù)重建膽道對(duì)肝移植患者術(shù)后膽道并發(fā)癥的影響[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志,2012,1(3):182-186.

[3]任海艷,馬利紅,祝婧,等.膽腸手術(shù)結(jié)合膽道球囊支撐治療膽管狹窄患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(32):20-22.

[4]胡亦懿,杜國(guó)平,李鳳棉,等.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)和球囊擴(kuò)張對(duì)膽囊功能影響的研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2014,31(1):9-13.

[5]董馨,王爽,唐美玲,等.輸尿管鏡聯(lián)合球囊擴(kuò)張導(dǎo)管在尿道狹窄治療中的應(yīng)用[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013(5):459-461.

[6]馬利紅,林文,任海艷,等.1例膽管狹窄患者行膽道球囊支撐術(shù)的護(hù)理[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2014,24(2):205-206.

[7]呂志葆,李會(huì),肖現(xiàn)民,等.小兒先天性膽管擴(kuò)張癥根治術(shù)后再手術(shù)原因分析及并發(fā)癥防治[J].中華小兒外科雜志,2010,31(12):897-901.

[8]溫鋒,盧再鳴,張軍,等.膽腸吻合術(shù)后再發(fā)梗阻性黃疸的介入治療[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012,20(6):462-464.

[9]瞿旭東,顏志平,王建華,等.經(jīng)皮穿肝膽道引流術(shù)(PTCD)輔助支架置放治療膽管和十二指腸惡性梗阻[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012,39(3):289-292.

[10]吳春,朱康順,姜在波,等.肝移植術(shù)后膽道狹窄的造影表現(xiàn)及其臨床價(jià)值[J].中華器官移植雜志,2012,33(7):412-416.

R619

A

1672-5654（2014）12（b）-0197-02

2014-09-15）

董權(quán)（1969-），男，吉林通化人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事外科臨床工作。