姚麗琴，蘇冰蓮，謝月霞，邱紅梅

（高州市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 高州 525200）

急性中毒最常見的中毒途徑是毒物口服（91.76%）[1]，急救的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是及時(shí)迅速置入胃管進(jìn)行徹底洗胃，而急性中毒昏迷患者由于舌后墜堵塞置入通道而使置管成功率降低，且插管時(shí)間過長延誤救治時(shí)機(jī)，因此，對(duì)急性中毒昏迷患者如何快速、安全、簡(jiǎn)捷置入胃管是臨床工作中的難題。2011年6月起，我科在急性中毒昏迷患者置入胃管中應(yīng)用徒手三步法聯(lián)合速凍胃管法，有效地提高了置入成功率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科2011年6月—2013年4月確診需洗胃處置的急性中毒昏迷患者90例，其中男38例，女52例；服用農(nóng)藥中毒68例，服用藥物中毒22例，年齡（41.2±7.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性中毒昏迷合并舌后墜患者；Glasgow評(píng)分低于6分；入院后首次置胃管者；無鼻、口、食道疾病。將90例患者按照入院時(shí)住院號(hào)奇偶數(shù)分別納入觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組患者42例，男18例，女24例，年齡（43.2±5.3）歲，使用傳統(tǒng)方法置入胃管；觀察組患者 48例，男 20例，女28例，年齡（41.2±6.3）歲，使用徒手三步法聯(lián)合速凍胃管置入。兩組患者年齡、性別、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 置管方法 兩組患者均使用揚(yáng)州市桂龍醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的型號(hào)為SF18B的軟聚氯乙烯一次性胃管，操作前備好電動(dòng)洗胃機(jī)、洗胃裝置；操作者為經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)、考核合格、手法一致的護(hù)士；操作前對(duì)患者家屬解釋并簽署知情同意書；本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2.1 對(duì)照組采用常溫保存的胃管，采取傳統(tǒng)常規(guī)方法置入：患者去枕仰臥位，頭向后仰，操作者位于患者右側(cè)，右手持鑷子將胃管插入15 cm時(shí)，左手托起患者頭部，使下頜靠近胸骨柄，徐徐插入至預(yù)定長度。

1.2.2 觀察組將所用胃管原包裝剪開后，涂上石蠟油潤滑，再恢復(fù)胃管盤曲狀態(tài)放入溫度為-10～-18℃的冰箱中冷凍5 min，使胃管達(dá)到僵硬狀態(tài)。插管時(shí)先安置患者仰臥位，頭偏向一側(cè)，由2名護(hù)士協(xié)作完成置管。1名護(hù)士位于患者右側(cè)，帶無菌手套，左手持凍硬胃管末端，右手持胃管前端，從選擇好的鼻孔插入10～15 cm，同時(shí)，另一護(hù)士位于患者左側(cè)，雙手示指、中指勾住患者下頜角并向上提、向前拉，無名指略微彎曲支撐起下頜的舌根部，拇指扶患者下頜向下壓，以患者的鼻部為參照物，使患者的下齒槽超過上齒槽1～1.5 cm（此過程簡(jiǎn)稱提、托、壓三步操作）[2]，此時(shí)置管護(hù)士感覺阻力消失，即旋轉(zhuǎn)胃管180°，使管端偏離氣管，胃管頭端彎曲的方向指向咽后方，管端沿著咽后壁滑行，輕柔地將胃管插入。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者插管成功情況，插管時(shí)間，黏膜損傷、誤插、胃管盤曲打折情況和置管前后生命體征。1次插管成功為胃管1次順利留置至預(yù)定長度，未出現(xiàn)黏膜損傷、呼吸困難、發(fā)紺、胃管盤曲打折等，2次插管成功為插管受阻，胃管部分拔出或不拔出，調(diào)整手法后重新插入成功；插管時(shí)間，即胃管進(jìn)入鼻孔至抽出胃液所需時(shí)間；黏膜損傷為胃管部分或全部拔出時(shí)帶有血性分泌物或口腔、鼻腔有出血現(xiàn)象；誤插為患者因嗆咳使插管被迫中斷，呼吸困難；盤曲打折為直視口腔內(nèi)有胃管盤曲或打折；兩組患者置管全程心電監(jiān)測(cè)，記錄置管前1 min及置管后2 min的心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓、脈搏血氧飽和度的數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，置管前后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管成功率及置管時(shí)間的比較 觀察組置管成功率明顯高于對(duì)照組，置管時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者插管成功率和插管時(shí)間的比較

2.2 兩組患者置管前后生命體征的比較 兩組患者置管前以及觀察組患者置管前后的心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓、脈搏血氧飽和度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者置管后以及對(duì)照組置管前后心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓、脈搏血氧飽和度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者置管前后生命體征的比較（±S，1 mmHg=0.133 kPa）

表2 兩組患者置管前后生命體征的比較（±S，1 mmHg=0.133 kPa）

注：a示與置管前1 min比較，P＜0.05；b示與置管前1 min比較，P＞0.05

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2.3 兩組患者黏膜損傷、誤插、胃管盤曲打折情況的比較 觀察組無黏膜損傷、誤插、胃管盤曲打折情況發(fā)生，對(duì)照組黏膜損傷 13例（31%），誤插17例（40%），盤曲打折28例（67%）。

3 討論

3.1 徒手三步法聯(lián)合速凍胃管置入胃管的安全性及可行性分析 中毒昏迷患者的舌、咽和會(huì)厭部的肌肉松馳，發(fā)生舌后墜，且昏迷后口咽部分泌物增多都增加了插管的困難。筆者檢索有關(guān)中毒昏迷患者胃管置入的方法，李彩鳳[3]采用改良?xì)夤軐?dǎo)管導(dǎo)引裝置插入胃管，馬榮[4]將昏迷舌后墜患者安置側(cè)臥位后用舌鉗將舌拉出，增大口咽部通道，也有報(bào)道喉鏡明視下置入胃管法[5]，七氟醚誘導(dǎo)下斑馬導(dǎo)絲管芯胃管置入法[6]，上述方法置入胃管成功率高于傳統(tǒng)方法，但在1次置管成功率、不良反應(yīng)、安全性方面存在不足，且操作過程費(fèi)時(shí)、繁瑣，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。本研究將徒手三步法聯(lián)合速凍胃管應(yīng)用于中毒昏迷患者胃管置入，總成功率100%，操作時(shí)間短（1.86±0.48）min，不良反應(yīng)和安全性方面優(yōu)于以往方法。分析其原因?yàn)椋和绞秩椒ú僮鞑襟E中充分向上提拉雙側(cè)下頜角，托起舌根部，向下壓下頜，有效地減輕中毒昏迷患者后墜舌根對(duì)咽部的阻力，增大咽喉胃管置入通道，且患者喉頭升高，食管上口阻力消失，致插管過程中昏迷患者出現(xiàn)類似吞咽動(dòng)作，從而解決了中毒昏迷患者置入胃管的關(guān)鍵問題；應(yīng)用凍硬的措施可使胃管頭端變硬，胃管沿一定的弧度塑形，可達(dá)到與導(dǎo)絲相同的引導(dǎo)效果，降低了胃管發(fā)生盤曲打折、誤入氣管的機(jī)會(huì)，且凍硬的胃管在插管的過程中會(huì)逐漸受熱軟化，避免損傷黏膜；充分利用凍硬胃管頭端的弧形彎曲，當(dāng)胃管插入至食管起始部（插入長度約15 cm）時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)管身180°，使管端偏離氣管，胃管頭端彎曲方向指向咽后方滑行插入，從而避免胃管誤入氣管，減少患者發(fā)生嗆咳、發(fā)紺、呼吸困難等不良反應(yīng)。綜上所述，徒手三步法聯(lián)合速凍胃管可提高急性中毒昏迷患者胃管置入成功率，不良反應(yīng)少，且操作方法簡(jiǎn)單易行、安全、經(jīng)濟(jì)、侵襲性較小，對(duì)設(shè)備無特殊要求，適應(yīng)于床邊操作，一次到位。

3.2 徒手三步法聯(lián)合速凍胃管置入胃管的注意事項(xiàng) 置管時(shí)三步操作即提拉下頜角、托舌跟、壓下頜的操作過程中注意用力均勻，不能過快過猛，以免引起患者的下頜關(guān)節(jié)脫位，本研究未見有患者發(fā)生此并發(fā)癥。另外，冷凍增加了胃管硬度，置管過程中要注重手感，特別是遇到阻力的時(shí)候動(dòng)作放輕，2名操作護(hù)士協(xié)調(diào)合作，可反復(fù)應(yīng)用三步操作手法以消除阻力，不可強(qiáng)行通過。為了提高徒手三步法聯(lián)合速凍胃管置入胃管的安全性，置管過程中，須密切觀察患者病情與血流動(dòng)力學(xué)變化，本研究根據(jù)危重患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)安全范圍＜±20%的臨床經(jīng)驗(yàn)，在操作過程中進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，即置管中心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓波動(dòng)范圍≥20%，脈搏血氧飽和度下降≥5%時(shí)，即暫緩置管。

[1]劉利峰,夏 鵠,劉先華,等.1286例急性中毒患者臨床特點(diǎn)回顧及分析[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2012,7(6)：15-16.

[2]楊永清,董玉蘭,張曉華,等.徒手三步消除阻力留置胃管法在昏迷伴舌后墜患者中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2011, 27（28）：18-20.

[3]李彩鳳.改良胃管插入法在農(nóng)藥中毒昏迷患者中的應(yīng)用[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2011,17（20）：47.

[4]馬 榮.昏迷患者留置胃管的方法選擇與效果評(píng)價(jià)[J].解放軍護(hù)理雜志,2007,24（2）：10-14.

[5]范春梅,劉文奇.喉鏡明視下胃管置入法的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18（2）：57.

[6]張 樂,笪 慶,鄭 膨,等.七氟醚誘導(dǎo)下斑馬導(dǎo)絲管芯胃管置入的觀察[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28（17）：56-57.