許永利

中國國電龍源寧夏風力發(fā)電有限公司

倒閘操作是一項十分復雜、重要的工作，為了防止誤操作事故的發(fā)生，運行人員必須遵守倒閘操作六項把關制度，這就要求運行人員在執(zhí)行倒閘操作時，必須嚴格執(zhí)行操作制度，方能從根源上杜絕誤操作事故的發(fā)生。但是往往很多運行人員置制度于不顧，憑經(jīng)驗操作，導致了誤操作事故的發(fā)生。以下針對幾起運行人員經(jīng)驗操作的典型案例，進行了剖析，希望現(xiàn)場運行人員不要發(fā)生類似的錯誤。

事故前運行方式

2 號機組運行，負荷300MW，1 號機組備用。2 號機組6KV 廠用A、B 段由2 號高廠變帶，公用6KV B 段由2 號高公變帶，公用6KV A 段由公用6KV 母線聯(lián)絡斷路器帶；化學水6KV B 段母線由公用6KV B 段帶，化學水6KV A 段母線由母聯(lián)斷路器LOBCE03 帶，6KV A 段公用母線至化學水6KV A 段母線電源斷路器LOBCE05 在間隔外，斷路器下口接地刀在合位?；瘜W水6KVA 段進線隔離開關LOBCE01 在間隔外。

事故經(jīng)過

×年×月×日，前夜班接班班前會上，運行甲值值長周××根據(jù)發(fā)電部布置，安排1 號機組人員本班恢復化學水6KV A 段為正常運行方式，即將化學水6KV 母線A、B 段分別由公用6KV A、B 段帶。接班后，1 號機組長侯××分配副值李××從電腦中調取發(fā)電部傳給的操作票，做操作準備，但未找到對應操作的“標準”操作票，侯又查找，也沒查到，調出了幾張相關的系統(tǒng)圖并進行打印。

19：40，侯××帶著李××與值長報告后便帶著化學水6KV 系統(tǒng)圖前往現(xiàn)場操作，值長同意（沒有簽發(fā)操作票）。侯××、李××二人首先到公用6KV 配電間檢查公用6KVA 段至化學水6KVA 段LOBCA05 斷路器在間隔外，從電源柜后用手電窺視接地刀閘，認為在斷開位（實際接地刀閘在合位，前側接地刀機械位置指示器指示在合位，二人均未到前側檢查）。隨后，侯××、李××二人到化學水6KV 配電間，經(jīng)對6KV A 段工作電源進線隔離開關車外觀進行檢查后，由侯××將隔離開關車推入試驗位置，關上柜門，手搖隔離開關車至工作位置，搖動過程中進線隔離開關發(fā)生“放炮”。

造成的后果

隔離開關放炮后，引起廠前區(qū)變、輸煤變、卸煤變、輸煤除塵變低壓開關跳閘，但未對運行機組造成不良影響。至22：10，運行人員將掉閘的變壓器和化學水6KV B 段母線恢復送電，系統(tǒng)恢復運行。

化學6KV A 段工作電源進線隔離開關因“放炮”造成損壞，觀察孔玻璃破碎，風扇打出，解體檢查發(fā)現(xiàn)隔離開關小車插頭及插座嚴重燒損。隔離開關放炮弧光從窺視孔噴出，造成操作人候××背部及右手、大臂外側被電弧燒傷，燒傷面積12%，其中3度燒傷約4%，住院進行治療。本次已構成惡性電氣誤操作事故，打斷全廠的安全生產(chǎn)紀錄，同時造成一起人身輕傷事故。

原因分析

（1）執(zhí)行本次電氣操作中沒有使用電氣操作票。候××、李×二人執(zhí)行本次電氣操作，因沒有從電腦中查到相應的“標準”操作票（發(fā)電部以前下發(fā)的），也沒有填寫手寫操作票，臨出去操作前僅打印了幾張相關的電氣系統(tǒng)圖，在圖紙背面寫了幾步操作程序，事后檢查發(fā)現(xiàn)，計劃操作步驟非常不完善，且有次序錯誤。實際執(zhí)行操作時，也沒有執(zhí)行自己草擬的操作步驟。候××、李××二人去執(zhí)行電氣操作任務，操作人和監(jiān)護人分工不明確，執(zhí)行過程中對各操作步驟未執(zhí)行唱票、復訟、操作、回令的步驟，未能發(fā)揮操作人、監(jiān)護人的作用；自行草擬的操作步驟次序混亂，不符合基本操作原則。因此，運行人員未使用操作票進行電氣操作是本次事故的主要原因。

（2）候××、李××二人執(zhí)行本次電氣操作任務前，不僅沒有編寫操作票，也未進行模擬預演；在檢查LOBCA05 斷路器接地刀的位置時從盤后窺視孔進行窺視不易看清，柜前的位置指示器有明顯的指示沒查看，檢查設備不認真；設備系統(tǒng)長時間停運，恢復前未進行絕緣測量，嚴重違反電氣操作的基本持續(xù)?；瘜W6kV A 段母線通過聯(lián)絡斷路器處于帶電狀態(tài)，其進口電源斷路器和隔離開關斷開，電源斷路器接地刀在合位（檢修狀態(tài)），在恢復系統(tǒng)的過程中，因操作次序錯誤，在操作LOBCE01 從試驗位置推入到工作位置的過程中，發(fā)生短路放炮。因此，操作人員未對所操作的系統(tǒng)狀態(tài)不清、操作次序錯誤是事故的直接原因。

（3）運行崗位安全生產(chǎn)責任制落實嚴重不到位。機組長執(zhí)行電氣操作不開票、不進行危險點分析，嚴重違反《電業(yè)安全作業(yè)規(guī)程》和公司“兩票”規(guī)定，值長做為當值安全生產(chǎn)第一責任者，對本值操作監(jiān)管不到位，自己安排的電氣操作，沒有簽發(fā)操作票便同意到現(xiàn)場執(zhí)行操作，因認為候××是本值電氣運行資力最深的人員，用“信任”代替了規(guī)章制度和工作標準，安全意識淡薄，未發(fā)揮相應的作用，使無票操作行為得以延續(xù)。值長對電氣操作使用操作票認識不足，對操作前沒有進行模擬預演未引起重視，未起到有效的保證作用，也是造成本次事故的主要原因之一。

（4）輔控系統(tǒng)五防閉鎖裝置不完善，隔離開關沒有機械防誤閉鎖裝置，擬改進的輔控微機五防裝置尚未實施，不能達到本質安全的條件，不滿足公司有關五防要求，未實現(xiàn)系統(tǒng)性防止誤操作。

暴露的問題

（1）公司由基建到生產(chǎn)的轉型、規(guī)范過程中，安全生產(chǎn)管理不扎實，尤其是兩票三制執(zhí)行上效果不佳，只注重了制度和標準體系的建立，貫徹和落實效果差，措施不利、管理手段不足，有斷檔、脫節(jié)現(xiàn)象。各級安全生產(chǎn)責任制落實嚴重不到位，未能真正實現(xiàn)安全生產(chǎn)責任制“橫到邊、縱到底”，與集團公司和大唐國際的要求存在較大差距。公司對屢次發(fā)生的兩票問題以及執(zhí)行崗位職責不到位的事件重視不夠，處理力度不足。

（2）發(fā)電部運行管理存在嚴重的不到位現(xiàn)象，作為運行管理的主管部門，對執(zhí)行公司規(guī)章制度和有關兩票三制缺乏有針對性的手段和措施，對月度安全生產(chǎn)分析會提出的問題和安全檢查問題整改行動遲緩。

（3）值長安全生產(chǎn)意識差，運行操作把關不嚴，現(xiàn)場管理不到位，本值生產(chǎn)工作中存在嚴重的隨意性行為，違反了操作票管理制度和安全生產(chǎn)“五同時”原則。

（4）運行人員安全作業(yè)意識不強，對執(zhí)行操作票制度認識不高，存在“無票作業(yè)”的嚴重違章現(xiàn)象。運行人員技術水平低，對系統(tǒng)的狀態(tài)掌握不清，缺乏基本的送電操作常識，同時暴露出運行培訓存在的不足

（5）發(fā)電部運行規(guī)程不完善，對輔控6KV 系統(tǒng)電氣倒閘操作規(guī)范不足，技術支持不到位，技術管理不完善。

（6）LOBCA05 斷路器接地刀在合上位置是#2 機組小修中“6.3KV 公用母線停電小修及高壓試驗”工作安全措施之一，5月16日運行人員收票時沒有恢復系統(tǒng)備用，沒有恢復全部安全措施，在工作票備注欄注明“因有其他工作，接地刀未拉開，系統(tǒng)未恢復”，違反電氣工作票使用規(guī)定，運行日志沒有進行記錄。再次暴露出運行管理中的隨意性和管理缺陷，給本次事故的發(fā)生埋下了禍根。

發(fā)電部了解到化學水6KV A 段未恢復的情況后，要求運行值班人員恢復系統(tǒng)到正常運行方式，同時寫了一份操作票傳給運行值長，經(jīng)多日各值都沒有執(zhí)行，運行指揮、執(zhí)行中斷，監(jiān)督督辦不到位。

（7）事故調查分析過程中，檢查化學6kV A 段母線聯(lián)絡斷路器LOBCE 過流保護未投，且保護定值與定值單不符，致使B 段電源斷路器越級跳閘。反映出技術監(jiān)控管理不到位和設備點檢不到位的問題，同時也暴露出化學系統(tǒng)設備移交生產(chǎn)存在的漏洞。

防范措施和應汲取的教訓

（1）深刻剖析本次事故發(fā)生的根源，認真吸取事故教訓，狠抓安全生產(chǎn)責任制的落實，解決管理松懈、要求不嚴、執(zhí)行力差、標準不高等問題，堅決剎住無票作業(yè)和違章作業(yè)的不良行為。

（2）加強運行人員技術培訓，提高運行人員技術素質。開展一次針對輔控系統(tǒng)電氣操作的全員實際演練考核。充分利用學習班時間有計劃地安排培訓內容，盡快使全體運行人員能夠適應崗位技術要求。

（3）加強運行技術支持能力的提高，抓緊系統(tǒng)圖和運行規(guī)程的修編完善工作，規(guī)范各種運行操作，減少由值班人員自行安排操作程序所帶來的意外事件的發(fā)生。

（4）加快輔機系統(tǒng)微機“五防”閉鎖裝置的改造，從本質上解決安全生產(chǎn)的物質條件，實現(xiàn)本質安全。

（5）采取管理責任上掛的考核機制，將安全生產(chǎn)責任部門負責人考核提到公司直接考核。安全生產(chǎn)監(jiān)督考核實行即時考核公示制，對發(fā)生的各種違章現(xiàn)象和不安全事件進行即時考核合公示，增強警示效果。

（6）對全廠保護進行一次普查，進一步完善二次系統(tǒng)防“三誤”措施，保證全廠保護裝置正確投入。加快運行管理支持系統(tǒng)的投用，完善兩票管理手段。