齊 勇，孫鴻濤，周曉忠，林周勝，徐汪洋，武光勤

·臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)交流|CLINICAL EXPERIENCE·

運(yùn)用損傷控制骨科理論救治嚴(yán)重多發(fā)傷合并骨折42例

齊 勇，孫鴻濤，周曉忠，林周勝，徐汪洋，武光勤

通過(guò)分析應(yīng)用損傷控制骨科(damage control orthopedics， DCO)理論救治42例嚴(yán)重多發(fā)傷合并骨折患者的臨床治療資料、治療效果、轉(zhuǎn)歸和并發(fā)癥。認(rèn)為DCO治療符合嚴(yán)重多發(fā)傷合并骨折患者的病理生理特點(diǎn)，能夠提高患者的搶救成功率，降低傷殘率，是治療嚴(yán)重多發(fā)損合并骨折患者的有效方法。

損傷控制骨科；骨折；多發(fā)傷

隨著現(xiàn)代交通工具的日益快速化發(fā)展以及生活節(jié)奏的不斷提速，高能量創(chuàng)傷的發(fā)生率越來(lái)越高。如何提高嚴(yán)重多發(fā)傷合并骨折患者的救治成功率、降低傷殘率，是現(xiàn)代創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)面臨的一個(gè)難題。DCO是一種應(yīng)急分期手術(shù)理念，即早期行快速、暫時(shí)的骨折固定，待患者全身情況平穩(wěn)后再行二期進(jìn)一步確定性治療[1]。這一理念的提出和應(yīng)用，為嚴(yán)重多發(fā)傷合并骨折患者提供了有效治療方法。筆者2007-07至2014-04采用DCO救治的42例嚴(yán)重多發(fā)傷合并骨折患者，取得較好的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 42例嚴(yán)重多發(fā)傷合并骨折患者，男29例，女13例，年齡19～66歲，平均 (34.6±12.5)歲。致傷因素：車禍27例，高處墜落傷10例，重物砸傷5例。其中骨盆骨折14例，脛腓骨/脛骨骨折24例，股骨骨折17例，跟骨及上肢骨折18例，胸/腰椎骨折17例，頸椎骨折7例，合并脊髓損傷18例，胸/腹部損傷19例，顱腦損傷7例。損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(injury severity score，ISS)26～46 分，平均 (37.5±5.6) 分。所有患者急診入院時(shí)或病情穩(wěn)定后行X線、CT檢查，以明確診斷。

1.2 治療方法 按照DCO理論，分三階段治療。第一階段監(jiān)測(cè)患者生命體征，開(kāi)放氣道，建立靜脈通道，糾正休克，維持血液循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。采用石膏、頸圍、外固定架、骨牽引等維持骨折穩(wěn)定，對(duì)活動(dòng)性出血傷口加壓包扎或結(jié)扎止血，避免進(jìn)一步的污染；第二階段患者復(fù)蘇治療及全身生理狀態(tài)調(diào)整，包括復(fù)溫、恢復(fù)血容量、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并積極糾正代謝紊亂及酸中毒。合并凝血功能異常者積極糾正凝血機(jī)制紊亂；待患者生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行第三階段治療，即骨科確定性手術(shù)治療。根據(jù)患者骨折類型及病情評(píng)估，確定骨折的固定方式。本組患者自外傷至確定性骨折手術(shù)時(shí)間在1～14 d，平均(7.15±2.01)d。

1.3 結(jié)果 42例患者中，1例開(kāi)放性復(fù)雜骨盆骨折因車禍導(dǎo)致大出血無(wú)法止血死亡，1例雙側(cè)股骨干骨折因爆發(fā)性脂肪栓塞綜合征搶救無(wú)效死亡，其余均救治成功，成功率為95.24%(40/42)。5例出現(xiàn)并發(fā)證，其中1例發(fā)生深靜脈血栓，經(jīng)介入手術(shù)取栓治愈；1例腹膜后血腫并發(fā)感染，經(jīng)手術(shù)切開(kāi)排膿加持續(xù)傷口灌洗后治愈；3例出現(xiàn)傷口感染，2例經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈，1例發(fā)展為骨髓炎，經(jīng)2次手術(shù)清創(chuàng)后治愈。

2 討 論

機(jī)體在遭受創(chuàng)傷后往往出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷可導(dǎo)致機(jī)體功能紊亂，出現(xiàn)低體溫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙等，而且應(yīng)急反應(yīng)可累積疊加。因此，過(guò)早、過(guò)多的早期確定性手術(shù)治療會(huì)導(dǎo)致機(jī)體創(chuàng)傷加重進(jìn)而出現(xiàn)不可逆的嚴(yán)重后果[2]。隨著對(duì)創(chuàng)傷機(jī)體炎性反應(yīng)過(guò)程的認(rèn)識(shí)及早期全面處理(early total care, ETC)的再認(rèn)識(shí)和不斷總結(jié)，DCO逐漸在臨床中得到認(rèn)可并廣泛應(yīng)用。

DCO強(qiáng)調(diào)早期恢復(fù)和維持生命體征，首先處理危及生命的損傷，對(duì)骨折部位進(jìn)行簡(jiǎn)單、有效地臨時(shí)固定，待全身情況好轉(zhuǎn)后再行確定性手術(shù)治療。有研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后早期行內(nèi)固定手術(shù)后患者體液中炎性介質(zhì)，如IL-6，IL-8等明顯升高，而24 h后接受骨科手術(shù)患者炎癥介質(zhì)升高則不明顯[3]。同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)組死亡率明顯高于延期手術(shù)組，DCO治療在減少手術(shù)時(shí)間、出血量、避免創(chuàng)傷后器官功能障礙及減少圍手術(shù)期并發(fā)證等方面優(yōu)于早期手術(shù)組[4,5]。DCO通過(guò)避免不恰當(dāng)?shù)闹委?，減少“二次打擊”對(duì)患者的影響，減少并發(fā)證的發(fā)生，提高生存率。本組患者ISS 評(píng)分(37.5±5.6)分，均屬嚴(yán)重創(chuàng)傷，在采用DCO方法搶救后，成功率達(dá)到95.24%，取得良好的治療效果。

治療方案隨不同地區(qū)、不同醫(yī)院醫(yī)療條件的不同而存在差異，而且醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)也存在差異，因此，目前對(duì)于DCO治療的適應(yīng)證尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)[6,7]。筆者認(rèn)為，在決定嚴(yán)重多發(fā)傷合并骨折是否實(shí)施DCO時(shí)應(yīng)從以下幾個(gè)方面考慮：(1)損傷的嚴(yán)重程度，ISS評(píng)分越高，越推薦DCO治療；(2)合并傷，除骨折外，是否存在胸腹部損傷及損傷程度，也是決定是否行DCO治療的重要因素，對(duì)于胸腹部大出血，臟器破裂等要優(yōu)先處理；(3)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施水平、專業(yè)人員配置，尤其在缺少相關(guān)治療專業(yè)的技術(shù)人員或術(shù)者治療經(jīng)驗(yàn)欠缺時(shí)，更應(yīng)采取DCO治療方案。

對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治，應(yīng)該發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢(shì)，建立多學(xué)科聯(lián)合的救治團(tuán)隊(duì)和協(xié)作模式。因嚴(yán)重多發(fā)損傷患者往往合并全身多個(gè)臟器損傷，尤其是胸腹部和顱腦損傷，救治過(guò)程涉及檢驗(yàn)、影像、超聲、輸血等多個(gè)臨床輔助科室。因此在搶救時(shí)需各專業(yè)、各學(xué)科緊密無(wú)縫連接。筆者所在醫(yī)院在救治嚴(yán)重多發(fā)損傷患者的經(jīng)驗(yàn)是院前急救的同時(shí)將患者情況先行傳回醫(yī)院，院內(nèi)迅速成立由多個(gè)學(xué)科組成的搶救小組，制定快速檢查和救治流程，協(xié)調(diào)相關(guān)輔助檢查科室參與搶救。

DCO治療中，骨折固定時(shí)機(jī)和方式的選擇也是一個(gè)難點(diǎn)。第一階段給予臨時(shí)、迅速、有效地固定，固定方式有石膏或夾板外固定、骨牽引、外固定架等，使骨折部位穩(wěn)定，方便護(hù)理和創(chuàng)面的管理，為第二、三階段的治療爭(zhēng)取時(shí)間。確定性手術(shù)時(shí)機(jī)的把握需綜合考慮患者的生理情況及局部創(chuàng)面情況。治療時(shí)盡可能選擇微創(chuàng)、簡(jiǎn)單、有效的固定方式。筆者所在團(tuán)隊(duì)多采取微創(chuàng)的內(nèi)固定方式，如閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定、MIPPO技術(shù)等，提高患者對(duì)手術(shù)耐受性和安全性，減少骨折局部的創(chuàng)傷，降低骨不連的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并創(chuàng)面等不適合內(nèi)固定者，以外固定作為最終固定方式。

DCO是處理嚴(yán)重骨科創(chuàng)傷的一種技術(shù)，更是一種理念。盡管關(guān)于DCO的應(yīng)用，目前仍存在一些爭(zhēng)議，尤其在其適應(yīng)證方面[8]。并且該治療在患者的選擇上存在較大的主觀性，過(guò)分強(qiáng)調(diào)早期臨時(shí)固定、生命體征穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)治療時(shí)可能會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者的痛苦，并因過(guò)遲手術(shù)導(dǎo)致各種不利后果[9]。但是，DCO的提出和應(yīng)用的確增加了骨科嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治的成功率。因此，在臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)具體情況靈活應(yīng)用，綜合考慮，才能不失時(shí)機(jī)地提高患者的臨床治療成功率，降低傷殘率。

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(2014-08-16收稿 2014-10-18修回)

(責(zé)任編輯 付 輝)

Application of damage control orthopedics theory in treating 42 cases of severe multiple injuries combined with fractures

QI Yong, SUN Hongtao, ZHOU Xiaozhong, LIN Zhousheng, XU Wangyang, and WU Guangqin.

Department of Orthopedic, The Second People’s Hospital of Guangdong Province, Guangzhou 510310，China

Through analyzing the clinical data of 42 cases of severe multiple injuries combined with fractures patients which accepted the treatment of damage control orthopedics, the treatment effect, outcomes and complications, which drew the conclusions that DCO treatment was consistent with the pathological and physiological characteristics of severe multiple injuries combined with fractures patients, and can improve the success rate of treatment, reduce the disability rate. It was an effective method in treating severe multiple injuries combined with fractures patients.

damage control orthopedics；fracture；multiple injuries

10.13919/j.issn.2095-6274.2014.10.018

齊 勇，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail：yongqi1979@163.com

510310 廣州，廣東省第二人民醫(yī)院骨科

R641；R683