陳誠誠

(中國人民大學(xué)社會保障研究中心 北京 100872)

妥善處理醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的五對關(guān)系

陳誠誠

(中國人民大學(xué)社會保障研究中心 北京 100872)

本文通過深入辨析醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的五對關(guān)系:醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)患之間、公立醫(yī)院與私立醫(yī)院之間的關(guān)系，得出醫(yī)改過程中的難點(diǎn)和重點(diǎn)在于平衡各方的利益，給需方以利益表達(dá)渠道，給供方以合理的利益補(bǔ)償。同時提出，改革應(yīng)遵循建立公平的競爭機(jī)制、有效分配醫(yī)療資源等原則。妥善處理這五對關(guān)系是中國醫(yī)改的核心內(nèi)容。

公立醫(yī)院改革；醫(yī)藥分開；醫(yī)保談判；醫(yī)患關(guān)系

1 引言

由于醫(yī)療關(guān)系的復(fù)雜性，醫(yī)療保障制度不可能孤立發(fā)展，必須要有相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)藥流通體制的配合。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，隨著近幾年新醫(yī)改力度的加大，政府對于醫(yī)療保險(xiǎn)的投入不斷增加，醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)全民覆蓋。醫(yī)療保障制度的發(fā)展旨在分擔(dān)個人的疾病風(fēng)險(xiǎn)，使得參保人能夠病有所醫(yī)。隨著醫(yī)保的全覆蓋和籌資比例的上升，雖然緩解了一部分因病致貧現(xiàn)象，但過度用藥和過度檢查的現(xiàn)象卻依然屢見不鮮，醫(yī)療浪費(fèi)問題依然存在?？梢?，現(xiàn)階段的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與全民基本醫(yī)保并不同步，單項(xiàng)突破、單項(xiàng)試點(diǎn)的思路應(yīng)該盡快轉(zhuǎn)化為全面推進(jìn)。而“三改并舉”的過程，改革的重點(diǎn)也是難點(diǎn)，即是妥善處理好五對關(guān)系。為新醫(yī)改下藥方的過程，其實(shí)是解決這五對關(guān)系之間的錯位、混亂和不協(xié)調(diào)的過程。下文將對這五對關(guān)系進(jìn)行分析，尋找解決問題的突破口。

2 五對關(guān)系辨析

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生部門的關(guān)系

第一對關(guān)系是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生部門的關(guān)系。這對關(guān)系是整個醫(yī)療衛(wèi)生體制中問題最直接、最突出也是最親密的關(guān)系。且這對關(guān)系建立的歷史久遠(yuǎn)，可追溯到建國初期。那一時期，醫(yī)院大都屬于公立，管理人員大多是行政干部。醫(yī)院院長由上級衛(wèi)生部門任命，醫(yī)院也完全按照上級衛(wèi)生部門制定的指標(biāo)、經(jīng)費(fèi)進(jìn)行操作。院長的職能局限在領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院按照上級既定的方向運(yùn)行。醫(yī)院管理形式是典型的行政式管理，沒有經(jīng)濟(jì)效益概念。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生部門之間的關(guān)系可謂是親子關(guān)系。

進(jìn)入改革開放時期，雖然政府仿照國企改革采用“放權(quán)讓利”政策，賦予醫(yī)院管理層以相應(yīng)的權(quán)利，但公立醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)權(quán)始終牢牢掌握在省市級衛(wèi)生管理部門和物價(jià)管理部門手中。政府雖然提出“鼓勵各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、合并，共建醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)。盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格放開，依法自主經(jīng)營，照章納稅”等相關(guān)政策，但卻缺乏相應(yīng)的財(cái)政支持。由于強(qiáng)調(diào)自負(fù)盈虧，醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)收的現(xiàn)象屢見不鮮，過度醫(yī)療等問題也開始出現(xiàn)。改革開放后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖名為公立醫(yī)院，可隨著利潤最大化傾向的加劇，其公益性質(zhì)淡漠，逐利性增強(qiáng)。盡管如此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生部門之間的關(guān)系卻并沒有實(shí)質(zhì)性的疏遠(yuǎn)，各地的公立醫(yī)院仍然與衛(wèi)生部門是直系親屬關(guān)系。現(xiàn)階段，全國各地的公立醫(yī)院都是所謂的事業(yè)單位法人，但法人代表并沒有充分的管理自主權(quán)，根本無法就資產(chǎn)、財(cái)務(wù)、人力資源、物流以及戰(zhàn)略發(fā)展等諸多必不可少的經(jīng)營內(nèi)容行使獨(dú)立決策權(quán)，自然也就無法為這些決策權(quán)承擔(dān)獨(dú)立的民事和刑事責(zé)任。這種主管部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)動關(guān)系，造成了公立醫(yī)院壟斷的局面。

對于公立醫(yī)院改革的種種說法，反對其私有化，加強(qiáng)政府主導(dǎo)的理論支持是由于醫(yī)療服務(wù)具有的信息不對稱性，醫(yī)療服務(wù)市場中供方誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象比比皆是。但是，以此為由反對市場機(jī)制在這一領(lǐng)域內(nèi)運(yùn)作的功效，有失偏頗。市場制度的有序合理規(guī)范的安排，例如執(zhí)照、證書、績效考核和穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系的建立等都可以有效地緩解這一問題。而目前的公立醫(yī)院改革就是要改變衛(wèi)生部門與公立醫(yī)院這種貌離神合的親子關(guān)系，必須通過真正改變公立醫(yī)院的組織和管理形式，才能發(fā)揮公立醫(yī)院的作用。參考國外的做法，公立醫(yī)院的法人化已經(jīng)是比較成熟的做法，如新加坡、新西蘭、馬來西亞等都取得了一定的成效。在法人化模式下，醫(yī)院以獨(dú)立的法人形式存在，但是政府作為大股東通過醫(yī)院的董事會，制定醫(yī)院的財(cái)務(wù)計(jì)劃，從而確定衡量或監(jiān)測其績效的一些重要指標(biāo)，包括資產(chǎn)回報(bào)率、分紅和投資政策。在法人化的公立醫(yī)院中，管理者擁有完全的控制權(quán)，可以獲得全部剩余，但也必須承擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失。政府并不強(qiáng)制實(shí)施價(jià)格管制，而是讓法人化的醫(yī)院根據(jù)市場狀況自行決定各類服務(wù)的價(jià)格。

由此可見，公立醫(yī)院改革中最主要的是衛(wèi)生部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系，是最先需要妥善處理的一對關(guān)系。必須認(rèn)識到改革開放后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)收舉動已經(jīng)有損了公立醫(yī)院的公益性，而其后的主管部門的價(jià)格管制，行政式的管理，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)喪失了在醫(yī)療服務(wù)市場競爭的意識，同時又形成了公立醫(yī)院一手遮天的局面。

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)的關(guān)系

第二對關(guān)系就是醫(yī)藥關(guān)系。這對關(guān)系不解決，意味著藥價(jià)虛高、以藥養(yǎng)醫(yī)的局面就難以得到有效控制。當(dāng)前，我國政府對藥品采取的是“高進(jìn)高出、低進(jìn)低出”的政策。這是一種順價(jià)作價(jià)的定價(jià)機(jī)制。按照國家規(guī)定，醫(yī)院最多可在批發(fā)價(jià)的基礎(chǔ)上加價(jià)15%，同時醫(yī)院還可以從進(jìn)貨價(jià)中提取5%的利潤。但是，藥品加價(jià)率管制政策造成了以藥養(yǎng)醫(yī)、藥價(jià)虛高的局面。這主要是因?yàn)?，第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)的利益具有一致性。由于“高進(jìn)高出”的政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)購進(jìn)藥品價(jià)格越高獲利越多。因?yàn)槲覈扇〉氖羌姓袠?biāo)采購制度，并且醫(yī)藥價(jià)格的監(jiān)管制度存在嚴(yán)重漏洞，部分官員主動設(shè)租，與藥品生產(chǎn)企業(yè)相互達(dá)成默契，共同抬高藥價(jià)，高價(jià)藥中標(biāo)的現(xiàn)象屢見不鮮。醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了能夠獲得明面的5%加成利潤之外，還出現(xiàn)了大量暗中返利行為，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生向醫(yī)藥企業(yè)索取回扣的行為。而暗中返利所獲得的利潤比明面的加成更多。其次，醫(yī)生索取回扣的行為與醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售高價(jià)藥品的利益驅(qū)動是一致的。這也導(dǎo)致了以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象難以緩解。因?yàn)獒t(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)的利益是緊密地鎖在一起的，三方都是醫(yī)療服務(wù)的供方。到最后，利益受損的只是消費(fèi)者。所以，藥品即醫(yī)生的處方就變成了利益的源頭。

可見，切斷醫(yī)藥之間的利益鏈?zhǔn)歉母镏幸幚砗玫牡诙﹃P(guān)系。當(dāng)然不僅如此，在改革以藥養(yǎng)醫(yī)問題的同時，要牢記給予醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)生合理的補(bǔ)償。因?yàn)樵诟母镞M(jìn)入到深水區(qū)的現(xiàn)階段，還要明確一點(diǎn)，即給改革者自身合理的補(bǔ)償。否則，一味地打破現(xiàn)有的利益分配格局，剝奪改革者的利益，改革必然難以推進(jìn)。給醫(yī)生合理的薪酬，讓醫(yī)生獲得體面的、有尊嚴(yán)的職業(yè)待遇，成為改革的受益者，是妥善處理好這對關(guān)系的良方。

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的關(guān)系

第三對關(guān)系為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系。之所以要妥善處理好這對關(guān)系，主要原因是兩者分別代表醫(yī)療服務(wù)的供方與需方。醫(yī)保機(jī)構(gòu)所代表的是參保人的利益，醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)保持一定的距離，才有利于更好地維護(hù)參保人的利益。這同樣涉及到一個問題，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)到底在整個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)里扮演什么樣的角色。從其他國家的經(jīng)驗(yàn)看，通過建立醫(yī)保談判機(jī)制，使得醫(yī)療服務(wù)購買方和提供方通過協(xié)商談判達(dá)成協(xié)議，從而對醫(yī)療服務(wù)的范圍、價(jià)格、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量進(jìn)行規(guī)范。在我國現(xiàn)有的機(jī)制下，參保人的利益表達(dá)并沒有渠道，患者永遠(yuǎn)不知道藥品以及醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)價(jià)格，而只關(guān)心醫(yī)保報(bào)銷多少。在這種運(yùn)行機(jī)制下，醫(yī)療服務(wù)供方的行為難以得到監(jiān)督，過度醫(yī)療現(xiàn)象仍然難以制衡。雖然醫(yī)保機(jī)構(gòu)會兜底，但是說到底損害的還是參保人的利益。而代表參保人來表達(dá)利益的渠道就是由醫(yī)保部門來承擔(dān)。國外的經(jīng)驗(yàn)也告訴我們，合理有效、良性運(yùn)營的醫(yī)療衛(wèi)生體系，是通過多方參與的方式，使得醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)之間達(dá)到一種共贏的狀態(tài)。就醫(yī)保而言，主要是增加廣大參保人的話語權(quán)，保障其享受到優(yōu)質(zhì)、合理的醫(yī)療服務(wù)的基本權(quán)利。當(dāng)然，醫(yī)保談判的運(yùn)行機(jī)制在我國仍處于探索之中，就現(xiàn)階段來說，醫(yī)藥關(guān)系不改革，醫(yī)保談判的核心作用就難以發(fā)揮。不過，由于醫(yī)保機(jī)構(gòu)的集中購買力，團(tuán)購社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的做法是特別值得提倡的。例如試點(diǎn)比較成功的鎮(zhèn)江地區(qū)。這也可以看到醫(yī)保談判機(jī)制發(fā)揮得好，還可以起到分流病人，推動社區(qū)首診的作用。

2.4 醫(yī)患關(guān)系

第四對是醫(yī)患之間的關(guān)系。近年來，醫(yī)患關(guān)系緊張之類的負(fù)面報(bào)道一再出現(xiàn)。這不禁讓人們產(chǎn)生了一個值得反思的問題，隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、患者具有充分就醫(yī)選擇權(quán)之后，為什么醫(yī)患關(guān)系卻反而不如以往的“赤腳醫(yī)生”時代？現(xiàn)在通常所指的醫(yī)療服務(wù)中的信息不對稱，是把患者作為信息不對稱的利益受損者來看待的，往往忽略了醫(yī)生對患者的個體特質(zhì)、病情狀況等等也存在信息不對稱。特別是現(xiàn)在，患者對于醫(yī)生來說是不熟悉的、關(guān)系并不穩(wěn)定的服務(wù)對象。兩者之間的信息皆是不對稱的。

這種穩(wěn)定關(guān)系的缺失是現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中需要妥善處理的一對關(guān)系。這也是我們促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，建立轉(zhuǎn)診制的一個重要原因。具有一定規(guī)模的、能夠提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，會擔(dān)負(fù)起首診的責(zé)任。而社區(qū)醫(yī)生也會和患者結(jié)成一個穩(wěn)定的、相互信賴的、信息對稱的關(guān)系。

2.5 公與私的關(guān)系

第五對關(guān)系是公立醫(yī)院與私立醫(yī)院之間的關(guān)系。也是公立醫(yī)院改革最常言及、爭議較多的一對關(guān)系。爭議的根源在于要不要建立私立醫(yī)院，私立醫(yī)院該具有什么樣的規(guī)模，私立醫(yī)院難以推動的結(jié)癥在哪里。

公立醫(yī)院要保持其公益性的提法確實(shí)是毋庸置疑的，但是面對現(xiàn)階段逐利性極強(qiáng)的特點(diǎn)，即便是加強(qiáng)公益性的口號喊得再響，也難以真正實(shí)現(xiàn)，因?yàn)闆]有規(guī)范的競爭機(jī)制就沒有真正的公正。若要形成真正的醫(yī)療市場合理競爭局面，除了上面所闡述的處理好醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生部門的關(guān)系，還需要形成公私合理分配的局面。主要辦法有兩個，第一是將公立醫(yī)院部門私有化，第二是有規(guī)模的私立醫(yī)院加入醫(yī)療服務(wù)市場。只有公私格局合理分配，市場競爭機(jī)制才能有效發(fā)揮。

對于第一種辦法，公眾至今仍有一種恐懼私有化的心理。因?yàn)楣娝斫獾乃接谢褪且晃兜胤艞墖?，主張政府從生產(chǎn)經(jīng)營或服務(wù)遞送環(huán)節(jié)選擇性的退出而已。但事實(shí)上，在很多領(lǐng)域，尤其是社會服務(wù)領(lǐng)域政府與民間組織在私有化的大潮中發(fā)展各種各樣的制度安排。

而第二個培養(yǎng)民營企業(yè)的做法，是現(xiàn)階段經(jīng)常談及的鯰魚效應(yīng)。指讓私立醫(yī)院成為鯰魚，刺激公立醫(yī)院改革，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格通過競爭趨向合理。雖然這樣的提法在政策中早已明確提出，但是現(xiàn)在的私立醫(yī)院在各地并不是鯰魚，至多算小魚。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，私立醫(yī)院的準(zhǔn)入門檻、納入醫(yī)保、融資成本、技術(shù)準(zhǔn)入等都成了其發(fā)展壯大的種種障礙。同時，若想扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院的壟斷局面，私立醫(yī)院一定要形成規(guī)模，各地一定要有與公立醫(yī)院規(guī)模類似、水平相當(dāng)?shù)乃搅⑨t(yī)院。只有這樣，私立醫(yī)院才會真正起到鯰魚作用，競爭模式才能真正形成。當(dāng)然，如果政府與公立醫(yī)院之間的關(guān)系不改革，公立機(jī)構(gòu)在公共服務(wù)領(lǐng)域會產(chǎn)生擠出效應(yīng)，私立醫(yī)院的生存空間也會極其狹窄，很難發(fā)展壯大。

3 結(jié)論

以上所闡述的五對關(guān)系，涉及到醫(yī)改過程中的醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)生和患者等幾大利益主體。而改革的關(guān)鍵是利益的平衡和利益方的共贏。如果供方的利益沒有力量與之制衡，需方的利益便必然受損。同時，供方的利益如果不能在一定程度上得到保障和滿足，改革的方案再高深也難以推進(jìn)。改革的過程是在合理妥善地處理各種關(guān)系，實(shí)則平衡各方的利益。還應(yīng)認(rèn)識到，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的改革也是轉(zhuǎn)變政府職能的過程。通過上述分析也可以看到，這幾大利益主體牽一發(fā)而動全身，單項(xiàng)推進(jìn)并不能解決醫(yī)改問題，全面推進(jìn)才是改革的關(guān)鍵。從醫(yī)療保障制度快速發(fā)展以來，已經(jīng)妥善解決了一部分人的因病致貧和因病返貧的問題。但是在現(xiàn)階段，醫(yī)療保障體系的改革已經(jīng)不單單是擴(kuò)面的問題，而是從調(diào)整整個醫(yī)療衛(wèi)生體制入手，優(yōu)化其制度，才能保證醫(yī)療保障體系長久、良性的運(yùn)轉(zhuǎn)。

[1]鄭功成.中國社會保障30年[M].北京:人民出版社,2008:128.

[2]中國經(jīng)濟(jì)體制改革研究會公共政策研究中心.30個省市自治區(qū)推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)思路評述[J].中國醫(yī)院,2010,14（9）:17-19.

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[4]顧昕.全球性公立醫(yī)院的法人治理模式變革[J].經(jīng)濟(jì)社會體制比較,2006,124（1）:46-55.

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[6]顧昕.民辦醫(yī)院為何成不了鯰魚？[N].華夏時報(bào),2012-4-9-(31).

[7]國務(wù)院.關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(國辦發(fā)[2000]16號)[Z].2002.

Dealing With Five Pairs of Relationships in Health Care System Reform

Chengcheng Chen (Renmin University of China, Social Security Research Center, Beijing, 100872)

The article intensively analyzed five pairs of relationship in health care system, which included the relationship between medical institutions and departments of health, between medical institutions and pharmaceutical enterprises, between medical institutions and health insurance, between physicians and patients, between public hospitals and private hospitals. It can be concluded that the most crucial and diffi cult part is to balance the interests of all parties in the process of health care reform. The demanders should be provided interest expression channels. Meanwhile, it is also necessary to offer reasonable benefi t compensation to suppliers. The aims of the reform are to formulate fair competition mechanism and distribute medical resources effectively. In brief, the core of health care system reform is to handle these fi ve pairs of relationship appropriately.

public hospital reform, separation of medical institutions and pharmaceutical enterprises, health insurance negotiation, physician-patient relationship

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)2-12-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.2.3

2013-12-18

陳誠誠，中國人民大學(xué)社會保障研究中心博士研究生，主要研究方向：護(hù)理保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)和社會保險(xiǎn)改革中的利益博弈。