文/王東進

多在體制改革上用功夫少在醫(yī)?；鹄锎蛑饕?/p>

文/王東進

（一）

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵在于“三醫(yī)聯(lián)動、三改并舉”，是由這個領(lǐng)域的特性所決定的。對這個問題是早有認識、早有部署。在上個世紀末，國務(wù)院早就開過專門的會議，2009年的新醫(yī)改方案再一次提出?；蛟S因改革主張各異，未能凝聚共識，求得最大公約數(shù)；抑或因勇氣不足、決心不大、協(xié)調(diào)不力等緣故，落實得并不好，造成今天許多改革措施處于膠著狀態(tài)，各說各話、各行其是有之，自我感覺良好，總是抱怨對方不力亦有之。

“三醫(yī)”中醫(yī)療保險制度改革進展最快，成效最顯著，這是公認的事實，然而受到的責難也是最多的，使其處于十分尷尬的境地。如不在“三醫(yī)聯(lián)動、三改并舉”上動真格的，在體制改革上下真功夫，中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的前景是不容樂觀的。

（二）

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革由于沒有認真落實“三醫(yī)聯(lián)動、三改并舉”的方針，改革缺乏整體性、系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性，改革不同步、發(fā)力不同向、醫(yī)保制度不統(tǒng)一、管理體制不順暢，不僅給改革增加了許多人為的干擾和障礙，而且因改革主張不同而引起的不同觀點的爭論、部門之間的抱怨，乃至個別人士的指責、攻忤等，對改革進程和事業(yè)發(fā)展的影響干擾已經(jīng)歷時多年。盡管痛心，但奈何不得。本不想再枉費筆墨，不如靜心研究一些改革中的問題更有意義。

然而，“樹欲靜而風(fēng)不止”。最近發(fā)生的所謂醫(yī)?；鸾Y(jié)余畸高，有7600多億元“花不出去”之雷人怪論所引起的社會反響，使許多不明真相的人們對醫(yī)?；鸸芾懋a(chǎn)生懷疑，對醫(yī)保制度保障功能發(fā)生動搖。所以，就不能緘默不語，作壁上觀了。

（三）

在前不久召開的中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會第十六次年會上，有一位官員絕口不談（或者談了但份量不夠，沒有引起媒體的注意或興趣）如何運用衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的理論指導(dǎo)做好自己的本職工作，諸如衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置、公共衛(wèi)生系統(tǒng)健全完善、醫(yī)院運行中提高投入產(chǎn)出比、如何加強和改善管理降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療績效，等等，卻馬行旁道，另生枝節(jié)，大談“人社部門管理醫(yī)?；稹钡膯栴}。該官員說：到2012年底醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余7600億“花不出去”，并強調(diào)“事實上，由人社部管理基本醫(yī)療保險基金，一直存在錢花不出去的怪現(xiàn)狀，每年都有大量結(jié)余，結(jié)余遠高于發(fā)達國家控制在10%以下的水平”。這位官員還以訓(xùn)誡的口吻講到，這樣基金會“被挪用，滋生風(fēng)險”。因此，醫(yī)保主管部門需要“轉(zhuǎn)變觀念，減少結(jié)余，提高報銷比例、減輕個人負擔”云云。引來一片騷動、猜疑和嘩然。由于此論具有雷人的煽動性和誘惑力，一時間成為“搶手新聞”，大小報刊爭相轉(zhuǎn)載，產(chǎn)生了不小的社會負面影響。

（四）

我國基本醫(yī)?；痣m有一定結(jié)存（注意，不是“結(jié)余”，二者是有區(qū)別的），單從總量上看，有時似乎高了一些，但從制度安排和基金結(jié)構(gòu)上分析，問題并不像有些人說的那么“畸高”，或“花不出去”，急需“提高報銷比例，減輕個人負擔”。首先，是制度安排。我國職工醫(yī)保實行的是統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結(jié)合的制度模式，其中職工個人賬戶的功能：一是用于門診就醫(yī)的費用支出；二是積累起來用于個人年老多病時的費用支出。以2012年為例，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險基金總收入是6939億元（其中職工醫(yī)保6062億元，居民醫(yī)保877億元），基金總支出5544億元（其中，職工醫(yī)保4868億元，居民醫(yī)保676億元），當期結(jié)存1395億元（其中，職工醫(yī)保1193億元，居民醫(yī)保202億元）。到2012底，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)存4030億元，職工個人賬戶結(jié)存2697億元，居民醫(yī)保結(jié)存760億元。職工個人賬戶基金是職工個人的權(quán)益，是制度安排的積累，既不是“花不出去”的錢，也不可“充公”用于“提高報銷比例”。所以，不能以所謂“發(fā)達國家控制在10%以下的水平”作簡單類比（他們的控制水平到底是多少未見證據(jù)）。因為制度模式不同，一個是現(xiàn)收現(xiàn)付制，一個是部分積累制。其二，我國醫(yī)保制度是漸進式改革，梯次推進。一些采取年繳費制的地方，在改革啟動不久即到年終，當年結(jié)余自然就高些，這里有一個財務(wù)統(tǒng)計問題，并不意味著基金結(jié)存真的“高”或一直高。其三，我國醫(yī)療保險制度改革是伴隨著國有企業(yè)改革進行的，一些“關(guān)停并轉(zhuǎn)”企業(yè)為了不影響職工的醫(yī)保繳費年限和保障權(quán)益，采取“躉繳”10年或15年的醫(yī)?；鸬霓k法。這部分基金，在統(tǒng)計表上表現(xiàn)為結(jié)存基金，但實際上是一種“預(yù)付金”或者是“負債”（據(jù)了解，躉繳的基金與實際發(fā)生的費用存在不小的缺口）。其四，由于我國地方大、人口多、經(jīng)濟發(fā)展不平衡，一般是經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)（由于籌資比例高、財政投入力度大、外來務(wù)工人員多且年輕）,基金結(jié)存較多，而欠發(fā)達地區(qū)（由于籌資比例偏低，而財政投入相對不足），基金結(jié)存就少，甚至“入不敷出”。據(jù)不完全統(tǒng)計，到2012年，全國有230多個統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支大于收，有50個地區(qū)統(tǒng)籌基金累計支大于收；100多個統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)?；鹬Т笥谑?，7個地區(qū)累計支大于收。在現(xiàn)有財政體制和統(tǒng)籌層級的大背景下，是不能調(diào)劑使用、“抽肥補瘦”的。其五，為使醫(yī)?；鸾Y(jié)存保持在一個合理區(qū)間，2009年相關(guān)部門專門出臺了“指導(dǎo)意見”，規(guī)定職工醫(yī)?；鸬慕Y(jié)存原則控制在6-9個月的支付需要為宜。按照這個指導(dǎo)意見，各地區(qū)進行了相應(yīng)調(diào)整，全國基金累計結(jié)存可支付月數(shù)已出現(xiàn)逐年大幅下降的態(tài)勢。

上述這些情況，凡是關(guān)注研究醫(yī)療保險的人士都是非常清楚的。對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險學(xué)院副院長孫潔教授等一批學(xué)者就深諳此情，并針對那位官員的雷人怪論和不切實際的主張進行了辨析，對醫(yī)?；鸾Y(jié)存的規(guī)模、結(jié)構(gòu)及成因進行了深入分析，直言“統(tǒng)一提高報銷比例的做法并不現(xiàn)實?！?/p>

（五）

“雷人怪論”炮制者的從業(yè)背景和現(xiàn)任職務(wù)，表明他對上述情況應(yīng)該是明白的。從其提出問題的場合和刻意指責“人社部管理基本醫(yī)療保險基金，一直存在錢花不出去的怪現(xiàn)狀”等措詞來看，很可能是“揣著明白裝糊涂”“醉翁之意不在酒”，站在“道德的高地”，以“關(guān)注民生、為民請命”的姿態(tài)，迎合某種需要，達到別樣目的，也未可知！

中國醫(yī)改的大潮滾滾向前，但也不免泥沙俱下、魚龍混雜。的確也存在一種“怪現(xiàn)狀”（但不是基金結(jié)余畸高、錢花不出去的怪現(xiàn)狀），而是少數(shù)人對全民醫(yī)保制度建設(shè)的超?！瓣P(guān)愛和指導(dǎo)”（有時也可讀作“指責”），其熱度和力度有時甚至超過了自己的本職工作或本領(lǐng)域的改革和發(fā)展。講醫(yī)改的成績時，列舉的是醫(yī)保（如實現(xiàn)了全民醫(yī)保，參保人數(shù)達到13億之多，覆蓋率超過95%，報銷比例和封頂線不斷提高，等等）；講存在“看病難、看病貴”等問題時，抱怨的還是醫(yī)保（諸如還沒有實現(xiàn)全覆蓋、保障范圍窄、報銷比例低、補償不到位、異地就醫(yī)不能及時結(jié)算，等等）；談到深化醫(yī)改任務(wù)時，還是談醫(yī)保（稱今后改革的核心任務(wù)是提高醫(yī)保報銷比例等）。醫(yī)保真的成為千人喜萬人愛的“香餑餑”或應(yīng)對一切的“萬能武器”！

還有一個“怪現(xiàn)狀”，就是在一些對醫(yī)保關(guān)愛有加的人士中，他們絕口不談（或很少談及）如何落實黨的十八大和十八屆三中全會關(guān)于整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度、理順醫(yī)療保險管理體制問題，也沒有過問如何貫徹醫(yī)保的指導(dǎo)方針，堅持?；?，增強公平性、可持續(xù)性問題，更沒有關(guān)注如何實施依法參保、規(guī)范健全籌資機制、責任分擔機制、風(fēng)險共擔機制，如何提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，用有限的基金購買性價比高的醫(yī)療服務(wù)，以及如何主動自覺地推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品生產(chǎn)流通體制改革，做到“三醫(yī)聯(lián)動、三改并舉”，增強醫(yī)改的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性和實效性問題。而是對醫(yī)?；鹎橛歇氱姡跀U大基金支付范圍、提升報銷比例上打主意，動腦筋。高招妙法一個接一個，諸如“補償論”“延伸論”“按實際費用報銷論”“合規(guī)費用論”“核心任務(wù)論”等等。更有甚者，還給嚴格管理基金、堅持基金支付原則、范圍和標準的合法合理行為，扣上“只顧醫(yī)保基金，不顧群眾健康”的帽子。真讓人匪夷所思，難免有“劍走偏鋒”之虞。

（六）

深化醫(yī)改的指導(dǎo)原則是保基本、強基層、建機制，黨的十八屆三中全會《決定》進一步明確了全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標任務(wù)，對建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)療保障制度指明了路徑和重點。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三方的改革任務(wù)都非常艱巨復(fù)雜繁重，都需要啃硬骨頭，都要涉險灘，都需排除來自體制內(nèi)外的干擾和阻力，破除陳舊觀念的束縛，沖破利益固化的藩籬，才能全面深化改革，實現(xiàn)向改革要紅利的目標要求。

學(xué)習(xí)貫徹三中全會精神，貴在抓落實。抓落實，最重要的是要在體制改革上下真功夫、實功夫，不要總在醫(yī)保基金上打主意、做文章。事實上，無論是醫(yī)藥衛(wèi)生體制，還是基本醫(yī)療保險制度，需要改革的任務(wù)都很繁重，有許多事情可做，有很長的路要走。衛(wèi)生管理體制的“四分開”改革、公立醫(yī)院改革、醫(yī)療資源的優(yōu)化配置、公共衛(wèi)生防疫體系建設(shè)、基層衛(wèi)生體系建設(shè)、藥品生產(chǎn)流通體制改革、基本醫(yī)療保險制度整合、體制改革、機制創(chuàng)新、管理創(chuàng)新等，許多方面和環(huán)節(jié)的改革僅僅是剛剛起步，有的甚至還沒有破題。只要我們切實按照三中全會《決定》和中央的部署去做，切實增強進取意識、機遇意識和責任意識，摒棄各種陳舊觀念、部門之見乃至一己之私，一切以醫(yī)改大業(yè)為重，以國家利益、人民利益為重，深化醫(yī)改的共識就會越來越多，醫(yī)改的道路就會越走越寬廣，醫(yī)改的前景就會越來越光明，醫(yī)改就會給人民群眾帶來更多的利益、更大的福祉。

（作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）