武國麗 謝大為

（河南省濮陽市社會醫(yī)療保險處 濮陽 457000）

醫(yī)療保險費應(yīng)繳盡繳實證分析
——以濮陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)保為例

武國麗 謝大為

（河南省濮陽市社會醫(yī)療保險處 濮陽 457000）

籌資理念、預(yù)算管理、管控到位、服務(wù)創(chuàng)新是實現(xiàn)醫(yī)療保險費應(yīng)繳盡繳不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。河南省濮陽市把這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)落實到醫(yī)保費申報稽核、規(guī)范靈活就業(yè)人員參保繳費和社會化服務(wù)等方面，促進(jìn)了應(yīng)繳盡繳。

醫(yī)療保險；征繳；實證分析

近年來，河南省濮陽市通過不斷創(chuàng)新政策措施，加大醫(yī)療保險費征繳和稽核力度，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險覆蓋面持續(xù)擴(kuò)大，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保率一直穩(wěn)定在98%和97%以上，實現(xiàn)了醫(yī)療保險基金應(yīng)繳盡繳和職工群眾應(yīng)保盡保，為濮陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展提供了有力保障。

1 基本情況

全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保39.3萬人。2012年征繳基本醫(yī)療保險費33177萬元，完成征繳任務(wù)的110%；2013年，征繳基本醫(yī)療保險費35316萬元，完成征繳任務(wù)的108%。

全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保30.2萬人。2012年，城鎮(zhèn)居民財政補助標(biāo)準(zhǔn)為240元，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為未成年人30元/年、成年人120元/年，全市共征繳居民醫(yī)療保險費9029.9萬元；2013年，城鎮(zhèn)居民財政補助標(biāo)準(zhǔn)提高到280元，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)不變，全市共征繳居民醫(yī)療保險費10309.5萬元。

對于困難群體參加居民醫(yī)保所需個人繳費部分，政府又給予了額外補助：（1）低保對象、低收入家庭和重度殘疾的未成年人參保，各級財政再補助10元；（2）屬低保對象的成年人、低收入家庭60周歲以上老年人，各級財政再補助60元；（3）喪失勞動能力的重度殘疾人參保，各級財政再補助90元。2012年、2013年濮陽市各類困難群體參加居民醫(yī)保，財政分別補助了29043人和34403人，補助資金達(dá)到121.8萬元和118.1萬元。

2 應(yīng)繳盡繳舉措

2.1 推行“三險一票”集中征繳

市醫(yī)保處負(fù)責(zé)醫(yī)療、工傷、生育三項保險的經(jīng)辦工作。自2011年4月起，醫(yī)保處把握社會保險法實施的有利時機(jī)，通過對信息系統(tǒng)中各項保險參保單位和參保人員數(shù)據(jù)進(jìn)行對比、梳理，對未依法參加三項保險的用人單位，集中時間，統(tǒng)一進(jìn)行參保登記，將醫(yī)療、工傷、生育三項保險費由原來的分散征繳，改為“三險一票”集中征繳。當(dāng)年實現(xiàn)新增三項保險參保單位682家，其中職工基本醫(yī)保增加74家，新增參保人員2451人；工傷保險增加556家，新增參保人員14670人，生育保險增加708家，新增20089人。

2.2 嚴(yán)把年度繳費申報稽核關(guān)

依托每年6月份的年度集中繳費申報，組織開展參保單位繳費基數(shù)報送稽核工作。醫(yī)保處要求參保單位在申報年度職工繳費基數(shù)時必須攜帶上年工資報表、財務(wù)報表和職工花名冊，以備稽核。其次對申報基數(shù)逐人進(jìn)行審核，一核各項保險是否存在選擇性參保；二核是否全員參保；三核繳費基數(shù)是否與實際工資發(fā)放相符。此外，對高收入行業(yè)和申報繳費基數(shù)過低的參保單位進(jìn)行重點稽核，發(fā)現(xiàn)存在少報漏報現(xiàn)象的，一律按要求重新申報，從根本上解決了一些用人單位存在的少報漏報基數(shù)和人員的現(xiàn)象。2012年、2013年，市直1700余家參保單位繳費基數(shù)，分別較上年增加了2.2億元和8060萬元，實現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險費增收1760萬元和645萬。

2.3 規(guī)范靈活就業(yè)人員參保繳費

根據(jù)社會保險法，靈活就業(yè)人員可以自主選擇參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保。為避免可能帶來的道德風(fēng)險，對靈活就業(yè)人員首次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保設(shè)置6個月的待遇等待期，保險費按照上年當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的4.2%按年度一次性繳納，不建立個人賬戶，中斷繳費三個月以上的視為自動退保，再次參保的重新設(shè)置待遇等待期。目前，市直靈活就業(yè)人員共參保4619人，年征繳基本醫(yī)療保險費693.7萬元，征繳率達(dá)到了100%。濮陽市規(guī)定，靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保，其此前參加居民醫(yī)保的繳費年限（不含本人18周歲以前的繳費年限）每3年折算1年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保實際繳費年限，實現(xiàn)了城鎮(zhèn)兩項醫(yī)保制度的有效接續(xù)。

2.4 實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民參保繳費全程社會化

針對城鎮(zhèn)居民人數(shù)眾多、居住分散等特點，市醫(yī)保處依托基層社區(qū)服務(wù)平臺開展城鎮(zhèn)居民參保繳費工作。城鎮(zhèn)居民可到遍布城區(qū)的33家醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、15家勞動保障事務(wù)所辦理參保手續(xù)。實現(xiàn)了與開戶銀行的實時聯(lián)網(wǎng)，居民在就近的勞動保障事務(wù)所、醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參保后，可持身份證或戶口簿隨時到建設(shè)銀行設(shè)在城區(qū)的29家網(wǎng)點直接繳納居民醫(yī)保費。此外，參保居民還可以選擇與銀行網(wǎng)點簽訂代扣協(xié)議，每年定期由銀行為其代扣代繳居民醫(yī)保費。為失地農(nóng)民設(shè)立了“零距離服務(wù)平臺”，居民在市城區(qū)27家村衛(wèi)生室就可以享受到政策咨詢、參保登記、醫(yī)保繳費、門診就醫(yī)、家庭治療、家庭護(hù)理等一站式服務(wù)，實現(xiàn)了3萬余名失地農(nóng)民“政策就近獲取、參保就近辦理、保費就近繳納、待遇就近享受”。

2.5 確保各級財政補助及時到位

市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費比例為用人單位6%，職工個人2%。財政供給的參保人員單位6%的繳費部分由財政每年列入預(yù)算，分上下半年撥付至參保單位，由單位按月向醫(yī)保部門繳納。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保目前財政補助標(biāo)準(zhǔn)為280元，其中，中央財政補助156元，省財政補助62元，市、縣（區(qū)）財政補助各31元。同時，對困難群體的個人繳費部分，財政又給予一定的補助。2013年省、市、縣三級財政分別應(yīng)補助1872.4萬元、960.2萬元、960.2萬元，均已到位。市政府以及財政、人社部門高度重視各級財政補助工作。每年召開專題預(yù)算會議，根據(jù)政府批準(zhǔn)的擴(kuò)面征繳指標(biāo)，研究安排財政補助專項預(yù)算；定期組織財政、人社部門檢查列入政府考核目標(biāo)的財政補助執(zhí)行情況；在撥付省、市級財政補助時，對本級和縣（區(qū)）財政補助撥付情況嚴(yán)格審核把關(guān)，實行“三核對”，即核對信息系統(tǒng)參保繳費人數(shù)、收入戶繳存財政專戶保險費數(shù)、財政補助撥付入賬銀行通知單，確保參保繳費人數(shù)、繳納保險費、財政補助金額匹配一致后，撥付市級和省級財政補助，保證了工作的有序開展。

3 建立穩(wěn)定籌資機(jī)制的思考

3.1 籌資理念與應(yīng)繳盡繳

籌資機(jī)制是醫(yī)保的第一機(jī)制，是制度可持續(xù)的物質(zhì)基礎(chǔ)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只有將擴(kuò)面征繳作為醫(yī)保民生大業(yè)的物質(zhì)源泉，才有實現(xiàn)應(yīng)繳盡繳的責(zé)任感和動力，才能避免因參保人員醫(yī)療費用逐年增長和醫(yī)保待遇逐年提升帶來的支付風(fēng)險。

3.2 預(yù)算管理與征繳目標(biāo)

市醫(yī)保處年年制訂擴(kuò)面征繳實施方案，通過調(diào)研和分析論證提出征繳指標(biāo)，按照“以支定收”原則做好征收的預(yù)算管理，為應(yīng)繳盡繳提供目標(biāo)依據(jù)。每年年初，市醫(yī)保處召開專題會議，研究制定年度擴(kuò)面征繳指標(biāo)。結(jié)合上級目標(biāo)任務(wù)、政府統(tǒng)計年鑒從業(yè)人數(shù)、公安部門非農(nóng)人口數(shù)和上年征繳任務(wù)完成情況，分析全市各縣區(qū)擴(kuò)面征繳潛力。通過對年度參保單位數(shù)、繳費人數(shù)、繳費工資等影響基本醫(yī)保基金收入的因素進(jìn)行分析測算，科學(xué)制定年度征繳指標(biāo)，由市人力資源和社會保障局會同財政局審核確定，報市政府批準(zhǔn)后下達(dá)。擴(kuò)面征繳工作納入當(dāng)?shù)厝嗣裾腿松绮块T兩級目標(biāo)考核體系。對超額完成目標(biāo)總?cè)蝿?wù)的，各級政府按超征數(shù)額的5%給予醫(yī)保部門經(jīng)費補助，由醫(yī)保部門按照用款項目列入每年部門預(yù)算安排，確保了年度征繳任務(wù)的完成。

3.3 管控到位與足額征繳

市醫(yī)保處成立擴(kuò)面征繳工作組，對轄區(qū)內(nèi)用人單位及職工參保繳費情況進(jìn)行摸底。對應(yīng)參保單位進(jìn)行排查，逐戶摸清從業(yè)人數(shù)、生產(chǎn)經(jīng)營狀況等，對應(yīng)參保未參保的，依法納入?yún)⒈７秶?。對已參保單位逐戶進(jìn)行梳理，采取約談稽核和書面稽核相結(jié)合的方法，僅2013年就排查出少報繳費基數(shù)或人員的單位117家，涉及需重新申報繳費基數(shù)和未參保職工6000余人。每月定期對欠費單位信息進(jìn)行分類、匯總，依據(jù)不同情況，通過電話、短信、約談等方法進(jìn)行催繳，依法下達(dá)催繳通知書。堅持加收滯納金制度，對欠費單位一律按日加收萬分之五的滯納金。對拒不繳費的單位，及時移交勞動監(jiān)察部門依法實施強制措施，情節(jié)嚴(yán)重的還在新聞媒體曝光。通過經(jīng)濟(jì)、行政和法律等征繳手段的綜合運用，保障了征繳足額到位。

3.4 服務(wù)創(chuàng)新與效率提升

市醫(yī)保處在服務(wù)大廳設(shè)立了專門征繳的“一站式”窗口，提供查詢、繳費、開票、上賬等服務(wù)。在計算機(jī)系統(tǒng)為欠費停保居民保留了往年參保信息，居民重新參保時直接到銀行網(wǎng)點繳費即可，無需重新辦理參保手續(xù)。開設(shè)網(wǎng)上辦事大廳，用人單位和參保人員在醫(yī)保網(wǎng)站可查詢以往的繳費記錄、當(dāng)前應(yīng)繳金額及欠費等情況，還可以自主選擇委托收款、POS機(jī)刷卡、銀行代扣代繳等多種繳費方式。今后，銀行自助繳費、電話銀行、網(wǎng)上銀行等繳費方式還將陸續(xù)開通，繳費效率將明顯提升。

[1]濮陽市人民政府.濮陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法（濮政[2011]84號）[Z].2011.

[2]濮陽市人民政府.濮陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（濮政[2012]2號）[Z].2012.

[3]濮陽市人力資源和社會保障局.濮陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則（濮人社[2012]3號）[Z].2012.

[4]王東進(jìn).合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制是醫(yī)療保險制度持續(xù)發(fā)展的前提[J].中國醫(yī)療保險，2010，22 （7）：8-10.

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

Empirical Analysis of the Medical Insurance Premiums Payable Payment——Taking the Basic Medical Insurance of Puyang City for as an Example

Guoli Wu, Dawei Xie (Department of Social Medical Insurance in Puyang, Puyang, 457000)

The concept of financing the management of budget the effectiveness of controls and the innovation of service are indispensable keys to achieve the goal of premiums payable payment in medical insurance. Puyang city in Henan province put these keys into the aspects that include the declaring and auditing of health insurance fund, the normalizing of insurance payment for the fl exible employers and the socializing of service etc, which have promoted the premiums payable payment.

medical insurance, collection, the empirical analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)2-37-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.2.9

2013-11-21

武國麗，河南省濮陽市社會醫(yī)療保險處主任，主要研究方向：醫(yī)療保險政策、管理和服務(wù)。