張文莉 費(fèi)廣圣

（安徽省馬鞍山市醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理服務(wù)中心 馬鞍山 243000）

工傷職工停工留薪期滿(mǎn)仍需治療的確認(rèn)難點(diǎn)及思考

張文莉 費(fèi)廣圣

（安徽省馬鞍山市醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理服務(wù)中心 馬鞍山 243000）

《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，職工因工受傷需要停工接受醫(yī)療的，停工留薪期內(nèi)原工資福利待遇不變。停工留薪期滿(mǎn)后仍需治療的，須經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。實(shí)踐證明，“確認(rèn)”才能有序，才能確保工傷保險(xiǎn)基金的使用效率和工傷職工的合法權(quán)益。但目前缺乏可操作性的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)、較完善的運(yùn)行機(jī)制和明晰的確認(rèn)流程。亟待加強(qiáng)確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的制定，改進(jìn)確認(rèn)方法，促進(jìn)確認(rèn)工作的常規(guī)化和規(guī)范化。

工傷職工；停工留薪；繼續(xù)治療；確認(rèn)；建議

1 相關(guān)法律規(guī)定

《工傷保險(xiǎn)條例》對(duì)于工傷職工停工留薪接受工傷治療有以下規(guī)定：

“第三十三條 職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

“停工留薪期一般不超過(guò)12個(gè)月。傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不得超過(guò)12個(gè)月。工傷職工評(píng)定傷殘等級(jí)后，停發(fā)原待遇，按照本章的有關(guān)規(guī)定享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿(mǎn)后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇?！?/p>

從上述規(guī)定可以看出三個(gè)特點(diǎn)：一是停工留薪是有明確期限的，即最長(zhǎng)不得超過(guò)24個(gè)月，而且考慮到了傷情的嚴(yán)重性和特殊性；二是停工留薪期與享受不同的待遇緊密相聯(lián)，即停工留薪期內(nèi)享受所在單位的原工資福利待遇，停工留薪期滿(mǎn)后仍需治療的享受工傷醫(yī)療待遇；三是停工留薪期滿(mǎn)因傷情嚴(yán)重或者情況特殊仍需治療的，須經(jīng)確認(rèn)，即由設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。

《工傷保險(xiǎn)條例》第三十八條規(guī)定：“工傷職工工傷復(fù)發(fā)，確認(rèn)需要治療的，享受本條例第三十條、第三十二條和第三十三條規(guī)定的工傷待遇。”筆者認(rèn)為，這里所指的“工傷職工工傷復(fù)發(fā)”，包括既往發(fā)生工傷的職工，如近年納入統(tǒng)籌管理的“老工傷”。

《安徽省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉辦法》第十九條規(guī)定 ：“設(shè)區(qū)的市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)承擔(dān)以下工作：（四）停工留薪期滿(mǎn)后仍需要繼續(xù)治療的確認(rèn)。”

2 現(xiàn)行管理狀況

工傷職工因工受傷的特殊性和現(xiàn)行工傷醫(yī)療費(fèi)用全額報(bào)銷(xiāo)的政策，容易使工傷醫(yī)療管理失范失嚴(yán)，在強(qiáng)調(diào)權(quán)利的同時(shí)對(duì)節(jié)約資源、提升基金使用效率的責(zé)任有所忽視，導(dǎo)致工傷醫(yī)療中不規(guī)范的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

目前，馬鞍山市共有老工傷人員3萬(wàn)多人。他們舊傷復(fù)發(fā)需要醫(yī)療時(shí)，可采用現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)、刷卡結(jié)算等診治方式。為方便長(zhǎng)期進(jìn)行門(mén)診治療的老工傷人員，市里為他們發(fā)放了《工傷門(mén)診病歷》。持有這種病歷的工傷人員實(shí)行刷卡結(jié)算，不用審核審批，可直接就診開(kāi)藥。到2012年底已發(fā)放《工傷門(mén)診病歷》約4000本，占全市經(jīng)認(rèn)定及確認(rèn)工傷人數(shù)的10%左右，極大地方便了工傷人員的就醫(yī)，并減輕了他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但也出現(xiàn)了無(wú)序就醫(yī)現(xiàn)象，有些工傷人員不論是否舊傷復(fù)發(fā)，均每月甚至每周定時(shí)到醫(yī)院開(kāi)藥，甚至將其視為“工傷定期待遇”。結(jié)果，2011年，10%的工傷人員的醫(yī)療費(fèi)用占到工傷保險(xiǎn)基金的60%以上，出現(xiàn)當(dāng)期超支。

針對(duì)上述問(wèn)題，市醫(yī)保中心認(rèn)真研究對(duì)策，尋求解決辦法。一是根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及安徽省的實(shí)施辦法、《安徽省勞動(dòng)能力鑒定管理暫行辦法》，決定對(duì)工傷職工停工留薪期滿(mǎn)后仍需繼續(xù)治療的實(shí)行“確認(rèn)制”，舊傷復(fù)發(fā)者申請(qǐng)鑒定后保證其工傷醫(yī)療。二是明確了確認(rèn)流程及分工安排，為確認(rèn)工作的常規(guī)化、正規(guī)化提供了操作性依據(jù)。2012年共組織鑒定756人，通過(guò)373人，占49%，未通過(guò)383人，占51%。其中，11月底和12月底對(duì)100多例手指、腳趾輕傷無(wú)醫(yī)療依賴(lài)的工傷人員全部暫停長(zhǎng)期工傷醫(yī)療。委托協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定1851人，未通過(guò)404人，占21%。從源頭上有效遏制了過(guò)度醫(yī)療、開(kāi)藥賣(mài)藥的現(xiàn)象。2013年，工傷保險(xiǎn)基金支付老工傷醫(yī)療費(fèi)用共2100萬(wàn)元，比2011年減少支出近200萬(wàn)元。

3 存在的難點(diǎn)

經(jīng)過(guò)一年多的實(shí)踐，工傷職工停工留薪期滿(mǎn)后仍需繼續(xù)治療的確認(rèn)工作取得了初步成效，但也遇到一些問(wèn)題。

3.1 確認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)不明確

《工傷保險(xiǎn)條例》等法規(guī)中只是提出了工傷職工停工留薪期滿(mǎn)后仍需繼續(xù)治療的，須“經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)”的要求，并無(wú)確認(rèn)的具體標(biāo)準(zhǔn)。造成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和專(zhuān)家在確認(rèn)工作中無(wú)據(jù)可依，只能憑專(zhuān)家的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療知識(shí)和技術(shù)進(jìn)行鑒定，難免出現(xiàn)一種工傷傷情、不同鑒定專(zhuān)家對(duì)醫(yī)療期意見(jiàn)不一致的現(xiàn)象，給工傷人員造成不透明、不公正的誤解。

3.2 確認(rèn)的運(yùn)行機(jī)制不健全

《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)由設(shè)區(qū)的市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、衛(wèi)生行政部門(mén)、工會(huì)組織、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表以及用人單位代表組成。但對(duì)鑒定委員會(huì)辦公室的設(shè)置、運(yùn)行機(jī)制沒(méi)有具體規(guī)定，缺乏操作性，制約常規(guī)化、規(guī)范化確認(rèn)工作的開(kāi)展。

3.3 確認(rèn)的流程不明晰

因國(guó)家、省、市在執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和具體要求上無(wú)明確規(guī)定，因此確認(rèn)工作的經(jīng)辦流程亦無(wú)明確規(guī)定。目前仍局限在各地自建流程、自行其是的狀態(tài)，其統(tǒng)一性、規(guī)范性大打折扣。

4 思考與建議

停工留薪期滿(mǎn)后仍需繼續(xù)治療的工傷職工，不論其人數(shù)多少，將是一種長(zhǎng)期存在的現(xiàn)象，相應(yīng)地確認(rèn)工作也將是一項(xiàng)長(zhǎng)期的任務(wù)。為此，提升“確認(rèn)”的常規(guī)化、規(guī)范化水平勢(shì)在必行。

4.1 制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)化是精確化管理的前提，是提升工傷保險(xiǎn)制度質(zhì)量的必然要求。這管理那管理，其核心就在于以標(biāo)準(zhǔn)化為基礎(chǔ)的質(zhì)量管理。掌握了這一條，才算理解了管理的內(nèi)涵和真諦。在這方面，已有先例借鑒。如廣東省、上海市制定的《職工外傷、職業(yè)中毒醫(yī)療終結(jié)鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，在正確鑒定外傷、職業(yè)病職工的醫(yī)療終結(jié)，切實(shí)維護(hù)用人單位與職工雙方的合法權(quán)益，妥善處理工傷待遇方面起到了積極作用。聯(lián)系到工傷職工停工留薪期滿(mǎn)后繼續(xù)治療的確認(rèn)，就需要對(duì)傷情的嚴(yán)重性和特殊情況的確認(rèn)提出若干標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)椤豆ｋU(xiǎn)條例》中所述的“傷情嚴(yán)重或者情況特殊”，是一種定性的概念，沒(méi)有操作性。如果能將“傷情嚴(yán)重”細(xì)分為3天或1周內(nèi)體溫幾次忽高忽低、需要在多少天內(nèi)做幾次手術(shù)才能穩(wěn)定傷情這樣的量化標(biāo)準(zhǔn)，才有操作性。在這方面，新加坡的樂(lè)齡計(jì)劃值得借鑒。如將“嚴(yán)重殘疾”分為在專(zhuān)用設(shè)備的協(xié)助下也不能進(jìn)行6項(xiàng)“日常起居活動(dòng)”中的至少3項(xiàng)，并且在整個(gè)活動(dòng)過(guò)程都需要?jiǎng)e人協(xié)助，包括“洗澡、穿衣、進(jìn)食、如廁、行動(dòng)、身體移動(dòng)”。其中，又將“行動(dòng)”細(xì)化為“從一個(gè)房間到另一個(gè)房間”，將“身體移動(dòng)”界定為“從床上移至直立座椅或輪椅，或從直立座椅或輪椅移至床上的能力”?！皣?yán)重殘疾”本來(lái)是個(gè)定性概念，如此細(xì)分，既有量化又有形象化，自然方便操作。

4.2 改進(jìn)確認(rèn)方法

建議在梳理老工傷人員是否需要治療時(shí)，先把一些傷情較輕、受傷時(shí)間長(zhǎng)的工傷人員，分受傷部位進(jìn)行手指、腳趾工傷專(zhuān)場(chǎng)確認(rèn)，肋骨骨折專(zhuān)場(chǎng)確認(rèn)等。根據(jù)我們的實(shí)踐，這種方法在發(fā)放鑒定結(jié)果時(shí)，工傷人員面對(duì)和自己同樣傷情、同樣工傷部位的鑒定結(jié)論，容易化解矛盾，利于和諧。

4.3 推行公開(kāi)確認(rèn)

市醫(yī)保中心自2012年底與馬鋼離退休中心工傷科聯(lián)合，請(qǐng)馬鋼各退休站的工傷專(zhuān)管員旁聽(tīng)鑒定意見(jiàn)，參與確認(rèn)過(guò)程，并與專(zhuān)管員一起到少數(shù)工傷人員家發(fā)放確認(rèn)結(jié)果。經(jīng)過(guò)多次實(shí)踐，取得了“破難點(diǎn)、添和諧”的效果，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)更嚴(yán)謹(jǐn)，更公開(kāi)。同時(shí)，將停工留薪期滿(mǎn)后仍需繼續(xù)治療的確認(rèn)結(jié)果納入勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室匯報(bào)內(nèi)容，當(dāng)工傷人員到市信訪局、工會(huì)、單位去反映同樣的問(wèn)題時(shí)，上述單位可從政策等角度有針對(duì)性地做好宣傳解釋工作。

[1]國(guó)務(wù)院.工傷保險(xiǎn)條例（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第586號(hào))[Z].2010.

[2]安徽省人民政府.安徽省實(shí)施《工傷保險(xiǎn)條例》辦法（安徽省人民政府令第247號(hào))[Z].2013.

[3]廣東省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳.關(guān)于印發(fā)廣東省職工外傷、職業(yè)病醫(yī)療終結(jié)鑒定標(biāo)準(zhǔn)（2006年）的通知（粵勞社[2006]155號(hào)）[Z].2006.

The Difficulties in validating the Demands for Treatment from Industrial Injured Workers During the Period of Rest with Salary

Wenli Zhang，Guangsheng Fei ( Anhui Province Ma'anshan City Medical and Occupational Injury and Maternity Insurance Management Service Center, Ma'anshan, 243000)

Based on the Regulations of Industrial Injury Insurance, the wages and welfare of workers injured at work should be unchanged during the period of rest for treatment. After this period, the validation of the demands for treatment from them should be conducted by the Labour Ability Assessment Committee. It has been proved that “validation" can keep the procedure in order, ensure the industrial injury insurance fund to be used effectively, guarantee the legitimate rights and interests of injured workers. But a operational standard for validating the demands of treatment, a well working mechanism and a clear procedure to be established. The formulation of standard, the improvement of the method, the normalization and standardization of validation should be strengthened.

injured workers, rest with salary, continue treatment, validation, suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)2-57-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.2.16

2013-10-23

張文莉，馬鞍山市醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理服務(wù)中心主任助理，主要研究方向：工傷保險(xiǎn)。