范永莉

大劑量維生素C致深靜脈血栓形成1例

范永莉

目的 探討維生素C的臨床合理應(yīng)用。方法 查閱臨床應(yīng)用大劑量維生素C的病歷，回顧性分析1例下肢深靜脈血栓形成、脫落，引起患者肺栓塞死亡病例，查找引起患者右下肢深靜脈血栓形成的原因。結(jié)果 大劑量維生素C的使用是引起患者深靜脈血栓形成的主要因素。結(jié)論 臨床醫(yī)師應(yīng)按照說明書合理使用維生素C，避免不良反應(yīng)事件的發(fā)生。

大劑量；維生素C；深靜脈血栓形成；臨床分析

維生素C作為臨床一種常用藥物，參與氨基酸代謝、葉酸代謝、神經(jīng)遞質(zhì)的合成，膠原蛋白和組織細(xì)胞間質(zhì)的合成，脂肪、蛋白質(zhì)的合成，可降低毛細(xì)血管的通透性，加速血液的凝固，刺激凝血功能，促進(jìn)鐵在腸內(nèi)吸收，促使血脂下降，增加對感染的抵抗力；參與解毒功能，且有抗組胺的作用及阻止致癌物質(zhì)（亞硝胺）生成的作用；參與多種生理功能[1]，臨床使用廣泛。因維生素C的多種生理及藥理作用，不良反應(yīng)少、輕微，臨床超劑量超過1 g/d使用現(xiàn)象較普遍，也有治療高脂血癥[2]、急性胰腺炎[3]等病癥取得明顯療效的文獻(xiàn)報道，少有超劑量使用引起深靜脈血栓的報道[4]。本文介紹1例因大劑量維生素C應(yīng)用致深靜脈血栓（DVT）形成，血栓脫落引起患者肺栓塞死亡病例及分析和討論，供臨床醫(yī)師參考。

1 典型病例

患者，男，因2個月前在他處行包皮環(huán)切術(shù)感染未愈，門診以包皮環(huán)切術(shù)后感染及合并糖尿病于2006-04-27收住我市某醫(yī)院泌尿外科。入院查體：術(shù)后包皮、陰囊水腫疼痛，右側(cè)腹股溝疼痛，右腹股溝區(qū)觸及多個大小不等腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)，包皮水腫包裹陰莖頭，上翻包皮，陰莖頭外露，表面有白色黏液，系帶處包皮陰莖頭粘連緊密，兩側(cè)陰囊水腫。血壓：140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），其他尚可。治療計劃：抗感染治療，糾正血糖，完善檢查，擇期手術(shù)。

2 診療過程

2.1 病情變化情況 患者住院期間2006-05-08查房：包皮、陰囊水腫疼痛，左、右側(cè)腹股溝疼痛，雙側(cè)腹股溝區(qū)觸及多個大小不等的腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)，擬2006-05-09上午行包皮環(huán)切術(shù)；2006-05-12即術(shù)后第3天查房：右下肢稍水腫，囑其活動下肢；2006-05-13查房：右下肢明顯水腫；2006-05-15查房：右下肢指陷性水腫，行右下肢動靜脈彩超，確診為右側(cè)股總靜脈、股淺及股深靜脈血栓形成；2006-06-18查房：右下肢疼痛腫脹較之前有所加重，并有疼痛，行右下肢彩超顯示：腘靜脈有新的血栓形成。當(dāng)日11:30行彩超檢查返回病房途中，患者突然出現(xiàn)意識不清，胸悶，右下肢冰冷，足背動脈搏動減弱，血壓進(jìn)行性下降，考慮急性肺栓塞。雖經(jīng)搶救，于15:15宣布臨床死亡。

2.2 治療用藥情況 入院后，醫(yī)囑二級護(hù)理，糖尿病飲食，降糖藥物（胰島素、格列吡嗪、二甲雙胍等）應(yīng)用、抗感染（阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉、加替沙星針）等對癥治療。給予5%葡萄糖注射液500 ml、維生素C針2.0 g、維生素B6針200 mg/d，靜脈滴注，2006-04-27始，2006-05-19止。血栓形成后，應(yīng)用抗凝藥物低分子肝素鈣5000 u，肌內(nèi)注射，2次/d。2006-06-17給予5%葡萄糖注射液500 ml、維生素C針3.0 g，維生素B6針200 mg/d，靜脈滴注。

3 分析

3.1 患者住院期間下肢水腫、疼痛與DVT形成因素分析 患者入院時，未見有下肢靜脈血栓形成，2006-05-15查房，右側(cè)股總靜脈、股淺及股深靜脈血栓形成；2006-06-18腘靜脈有新血栓形成。DVT是指血液在深靜脈腔內(nèi)不能正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致回流障礙，多見于下肢，如未及時治療，將造成慢性深靜脈功能不全，影響生活和工作能力，甚至致殘[3]，威脅患者健康和生命。外科、骨科術(shù)后由于創(chuàng)傷、應(yīng)激和制動等因素導(dǎo)致血流緩慢、血液淤滯，易發(fā)生DVT。DVT是一種嚴(yán)重的外科、骨科術(shù)后并發(fā)癥，不僅會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費大量的醫(yī)療資源，還可能因繼發(fā)肺栓塞（PE）而導(dǎo)致患者病死[5]。本例患者右腹股溝淋巴結(jié)腫大、疼痛，壓迫血管，引起血液回流減慢淤積；包皮環(huán)切術(shù)后，因疼痛活動減少，不利血液回流，容易引起DVT。

3.2 維生素C用量、適應(yīng)證和禁忌證 維生素C一般治療常用量：口服、飲食補充：50～100 mg/d；慢性透析患者100～200 mg/d；維生素C缺乏：成人100～200 mg，3次/d.，小兒100～300 mg/d至少服用14 d；維生素C極為缺乏時，成人100～500 mg/d，小兒100～300 mg/d，至少服用14 d。藥物過量，1～4 g/d可引起腹瀉、皮疹、胃酸增多、胃液反流，有時尚可見泌尿系結(jié)石。尿內(nèi)草酸鹽與尿酸鹽排出增多，深靜脈血栓形成，血管內(nèi)溶血或凝血等，有時可導(dǎo)致白細(xì)胞吞噬能力降低。用量超過5 g/d時，可導(dǎo)致溶血，重者可致命。孕婦服用大量時，可產(chǎn)生嬰兒壞血癥[1]。

臨床靜脈超劑量使用維生素C的現(xiàn)象非常普遍，每例患者不同程度的伴隨維生素C靜脈超劑量濫用現(xiàn)象。但對下列情況的作用未被證實：預(yù)防或治療癌癥、牙齦炎、化膿、血尿、視網(wǎng)膜出血、抑郁癥、痤瘡、不育癥、衰老、動脈硬化、潰瘍、結(jié)核、膠原性疾病、骨折、皮膚潰瘍、枯草熱藥物中毒、血管栓塞、感冒等。

3.3 總結(jié) 本患者入院后即給予2.0 g/d維生素C靜脈滴注。入院時醫(yī)囑要求患者糖尿病飲食，每日飲食攝取的維生素C，完全可以滿足其生理需求。如患者病理增加需求量，按一般治療劑量即可。患者此病情下，2.0 g/d靜脈滴注維生素C是一種藥物濫用，且給藥途徑不當(dāng)，應(yīng)選用口服給藥?；颊甙l(fā)生右下肢深靜脈血栓形成，除其他作用因素外，與超劑量靜脈滴注維生素C，加速血液凝固有一定關(guān)系。2006-06-17因患者飲食差，醫(yī)囑再次給予患者靜脈滴注維生素C 3.0 g/d；2006-06-18右下肢腫脹加重，并有疼痛，右下肢彩超示：腘靜脈有新的血栓形成。根據(jù)臨床表現(xiàn)及用藥情況，患者再次右下肢靜脈血栓形成，與維生素C超劑量使用有直接關(guān)系。

綜上，本病例DVT形成有多種原因，即患者右腹股溝淋巴結(jié)腫大、疼痛，壓迫血管，引起血液回流減慢淤積；包皮環(huán)切術(shù)后，因疼痛活動減少，不利血液回流，容易引起DVT。維生素C超劑量應(yīng)用，加速血液凝固。多種因素的共同作用下，造成右下肢DVT形成。

4 討論

由于住院患者病情大多復(fù)雜，聯(lián)合使用多種藥物發(fā)生不良事件，不能證實是維生素C超劑量使用引起，所以未能引起臨床醫(yī)師重視?；颊咴诘?次發(fā)生DVT形成時，醫(yī)師應(yīng)注意血栓形成與維生素C超劑量應(yīng)用存在一定關(guān)系；再次應(yīng)用維生素C補充飲食不足，給予一般治療劑量即可滿足臨床需求。超劑量使用維生素C是新的血栓形成的主要因素。

通過本病例顯示，臨床超劑量應(yīng)用維生素C，可引起DVT形成，應(yīng)引起臨床醫(yī)師及藥師的重視，改變用藥習(xí)慣，避免嚴(yán)重醫(yī)源性、藥源性不良事件的發(fā)生。為促進(jìn)維生素C的合理使用，給臨床醫(yī)師、藥師建議需按照維生素C的說明書及藥典用法用量、適應(yīng)證合理應(yīng)用；臨床如需增加維生素C的用藥劑量，除治療克山病、心源性休克、特發(fā)性高鐵血紅蛋白癥、酸化尿液外，不宜超過1.0 g/d；盡量選擇口服給藥途徑，減少靜脈給藥。

[1] 陳新謙,金有豫.新編藥物學(xué)[M].14版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2001:477-477.

[2] 莫振兆,李果明,吳鏗,等.大劑量維生素C治療高脂血癥對血脂水平及血液流變學(xué)的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,1997,13(1):22-22.

[3] 杜衛(wèi)東,沈達(dá)明,黃春錦.大劑量維生素C治療急性胰腺炎臨床療效觀察的作用機制研究[J].臨床醫(yī)用雜志,2005,18(2):24-24.

[4] 丁曉燁.大劑量靜脈滴注維生素C引起深靜脈血栓形成3例臨床分析[J].中國民康醫(yī)學(xué),2009,21(3):311-311.

[5] 戴濱.藥物預(yù)防骨科術(shù)后深靜脈血栓的研究進(jìn)展[J].中國藥房,2013,24(10):938-938.

R969.3

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1673-5846(2014)08-0063-02

焦作市中醫(yī)院，河南焦作 454000

范永莉（1969-），本科學(xué)歷，主管藥師。研究方向：藥事管理，醫(yī)院藥學(xué)。Tel：13639620001/15703911022，E-mail：fanli169@163.com