陳延江 張連娣

（遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院，阜新123000）

“病痰飲者 當(dāng)以溫藥和之”再識(shí)

陳延江 張連娣

（遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院，阜新123000）

痰飲；溫藥；和之

“痰飲”始見(jiàn)漢·張仲景《金匱要略》，并立專篇加以論述，有廣義、狹義之分，廣義痰飲包括：痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類，是諸飲的總稱，并指出“溫藥和之”的治療原則，至今仍為臨床所遵循。本文就痰飲病的形成、痰飲的病理特性、痰飲的治療原則、痰飲的治法選方進(jìn)行分析研究。

1 痰飲病的形成

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，痰飲的形成與肺、脾、腎功能失調(diào)有關(guān)，三臟之中，脾運(yùn)失司首當(dāng)其沖。中陽(yáng)素虛，脾運(yùn)失司，脾氣虛弱，上不能輸精以養(yǎng)肺，下不能助腎以化水；中州失運(yùn)，升降失常，清濁相混，則濕聚為飲，隨處留積而成痰飲。病可波及五臟，停聚于局部，流溢四處。鄒樹(shù)《本經(jīng)疏證》說(shuō)：“飲入于胃，分布于脾，通調(diào)于肺，流行于三焦，濾于腎，出于皮毛，歸于膀胱。水者，節(jié)制于肺，輸引于脾，敷布于腎，通調(diào)于三焦，膀胱”。

2 痰飲的病理特性

痰飲總屬陽(yáng)虛陰盛，本虛標(biāo)實(shí)之候。其本在于脾腎虛寒，雖然兼有時(shí)邪與里水相搏，或飲邪郁久化熱，表現(xiàn)為濕熱相雜之候，但究屬變局。痰飲屬陰類，非陽(yáng)不運(yùn)，陽(yáng)能運(yùn)化，則飲邪自除，“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，根據(jù)“寒者熱之”、“虛者補(bǔ)之”的原則，用溫藥以溫脾腎之陽(yáng)而治本，脾腎陽(yáng)氣充盛，運(yùn)化功能正常，以絕水飲之源。其標(biāo)是指有形之邪，可波及五臟，停聚局部，流溢四處，輕則阻遏陽(yáng)氣，重則傷人陽(yáng)氣，具有得溫則行，得寒則凝的特性。治療痰飲需借助于“溫藥”以振奮陽(yáng)氣，開(kāi)發(fā)腠理，通調(diào)水道。陽(yáng)氣振奮，猶“離照當(dāng)空，陰霾四散”，既可溫化飲邪，又可絕痰飲滋生之源，使飲邪能從表從下分消而去。

3 痰飲的治療原則

“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，“溫藥”屬四氣中的溫性，但不一定局限是溫性的藥物，包括甘溫、苦溫、辛溫，淡滲之味亦在其中。甘溫藥物能補(bǔ)、能和、能緩，功在溫陽(yáng)化氣以化飲；苦溫藥物能燥濕，助陽(yáng)化氣，功在燥濕以化飲；辛溫藥物發(fā)越陽(yáng)氣，能行、能散，功在給飲邪以出路?！昂椭逼胶?、調(diào)和之意，和，相應(yīng)也。言和之，則不可專事溫補(bǔ)，即有行消開(kāi)導(dǎo)之品。行者，行其氣也；消者，消其痰也；開(kāi)者，開(kāi)其陽(yáng)也；導(dǎo)者，導(dǎo)飲邪從大小便出也。溫補(bǔ)與消導(dǎo)相應(yīng)，不可專事溫補(bǔ)以礙邪，亦不可過(guò)于剛燥以免耗傷正氣，“和之”是“溫藥”應(yīng)用的具體原則，是其合理應(yīng)用的高度概況，如此則肺的通調(diào)下降，脾的轉(zhuǎn)輸上行，腎的氣化功能得恢復(fù)，則水津四布，五經(jīng)并行。按照飲停部位的不同，可選用不同性味的藥物。如飲停上焦胸脅，可用桂枝、細(xì)辛等；飲停中焦腸胃，可用生姜、干姜、半夏、白術(shù)等；飲停下焦，可用附子、肉桂、澤瀉等。若飲邪停聚的部位偏上趨表，則宜根據(jù)“其在皮者，汗而發(fā)之”的原則，以溫藥溫陽(yáng)發(fā)汗，可予麻黃、桂枝、細(xì)辛等；若飲邪偏下趨里，則又當(dāng)根據(jù)“其下者，引而竭之”的原則，以淡滲利小便，可予茯苓、豬苓、澤瀉等。

4 痰飲的治法選方

根據(jù)痰飲停留的部位和出現(xiàn)的各種不同主證選用治法與方藥。

4.1 痰飲 “胸脅支滿，目?！?，飲停于心下胃脘，中陽(yáng)不運(yùn)，氣機(jī)升降受阻，則胸脅部有支撐脹滿的感覺(jué)；飲停于中，清陽(yáng)不升，則頭暈?zāi)垦?。宜溫?yáng)蠲飲，健脾利水，方用苓桂術(shù)甘湯。“短氣有微飲”，水飲停留，阻止氣機(jī)升降，則短氣，陽(yáng)氣不化，膀胱氣化不行，則小便不利。一證兩方，脾虛水停者，苓桂術(shù)甘湯，腎虛水停者，腎氣丸?！安≌呙}伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿”，飲停日久，陽(yáng)氣被遏，血脈運(yùn)行不暢，所以脈伏；飲有欲去之勢(shì)，但有又不能盡除，故雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，宜攻逐痰飲，方用甘遂半夏湯?！案?jié)M，口舌干燥”，為水飲停留腸胃，飲邪內(nèi)結(jié)，阻滯氣機(jī)所致，乃腸間有水氣。宜分消水飲，導(dǎo)邪下行，方用己椒藶黃丸?！澳毾掠屑?，吐涎沫而癲眩”，飲停下焦，逆而上行，則吐涎沫而頭眩，水動(dòng)于下，則臍下悸動(dòng)沖逆。宜溫陽(yáng)化氣行水，方用五苓散。

4.2 懸飲 “脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛”，飲停脅下，肝絡(luò)不和，氣機(jī)升降受阻，故脈沉而弦，胸脅疼痛，咳唾隱痛。宜破積逐水，方用十棗湯。

4.3 溢飲 溢飲是水飲溢于肌表，出現(xiàn)四肢腫脹，身體疼痛等癥。表寒里飲俱盛者，宜解表化飲，方用小青龍湯；表寒兼里有郁熱者，宜發(fā)汗解表，清熱除煩，方用大青龍湯。

4.4 支飲 “心下有支飲，其人苦冒眩”，飲停心下胃脘，清陽(yáng)不升，濁陰上犯，故頭目昏眩，宜利水補(bǔ)脾，方用澤瀉湯?！爸э嬓貪M者”，支飲兼有胃家實(shí)的證候，宜瀉滿通便，方用厚樸大黃湯?！爸э媷I吐”，飲邪犯胃，胃氣上逆，宜和胃止嘔，散飲降逆，方用小半夏湯?！爸э嫴坏孟ⅰ?，飲阻胸膈，阻塞氣機(jī)，肺氣不利，宜瀉肺逐水，方用葶藶大棗瀉肺湯。

綜上所述，痰飲病的治療，其理、法、方、藥總不離陽(yáng)虛陰盛，痰飲停聚，“當(dāng)以溫藥和之”即包括治本，亦包括治標(biāo)，臨證應(yīng)辨別其標(biāo)本緩急及兼夾證，詳審病機(jī)，分辨飲停部位，抓住飲病本虛標(biāo)實(shí)這一特點(diǎn)，結(jié)合患者的具體情況，靈活運(yùn)用。

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.05.010

1672-2779（2014）-05-0024-01

張文娟 本文校對(duì)：葉麗紅

2013-11-12）