孫金銘，董恒進(jìn)

(浙江大學(xué)，浙江 杭州 310058)

一、前 言

醫(yī)療保障是一個(gè)國(guó)家社會(huì)保障內(nèi)容之一，是國(guó)家和社會(huì)為社會(huì)成員的健康和疾病提供醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)，以保障和恢復(fù)其健康的一種社會(huì)保障制度[1]。大學(xué)生醫(yī)療保障體系作為高校衛(wèi)生保健工作的一部分，其發(fā)展受到高校的改革發(fā)展、醫(yī)療保障體制改革、高校學(xué)生疾病譜變化等多種因素的影響。本文梳理了我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保障體系的歷史演變過(guò)程，并對(duì)大學(xué)生醫(yī)療保障體系的未來(lái)發(fā)展提出了思考。

二、我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保障體系的歷史演變過(guò)程

(一)從屬于公費(fèi)醫(yī)療制度下的大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療保障體系階段。

1952年，根據(jù)政務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全國(guó)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》的文件，我國(guó)開(kāi)始全面實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度。其中，在1953年根據(jù)《關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療的幾項(xiàng)規(guī)定》文件，將高校在校學(xué)生也納入了公費(fèi)醫(yī)療體系內(nèi)。在這個(gè)體系下，我國(guó)高校的衛(wèi)生保健工作確立了以“為教學(xué)服務(wù)”為中心，貫徹“預(yù)防為主、治療為輔”的方針，大多數(shù)高校先后設(shè)立了保健室、衛(wèi)生室或校醫(yī)院，初級(jí)衛(wèi)生保健工作得到了建立。

1.大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療保障體系主要內(nèi)容。公費(fèi)醫(yī)療保障的對(duì)象是國(guó)家招生計(jì)劃內(nèi)的全日制大學(xué)生和研究生，實(shí)行的是屬地管理，其經(jīng)費(fèi)來(lái)源主要是當(dāng)?shù)刎?cái)政部門根據(jù)學(xué)生人數(shù)定額、統(tǒng)籌撥付。其撥付數(shù)額經(jīng)過(guò)數(shù)次調(diào)整，截止到目前，最近的一次調(diào)整是在1994年，調(diào)整后規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)為，大學(xué)生按每人每年部署高校60元、省屬高校40元(各地標(biāo)準(zhǔn)略有高低)[2]。根據(jù)病情需要可以轉(zhuǎn)診到學(xué)校指定的醫(yī)院。此外，公費(fèi)醫(yī)療制度規(guī)定了使用范圍，例如，在藥品上分為甲乙兩類，甲類100%報(bào)銷，乙類藥品報(bào)銷根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)情況而定。

2.大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療保障體系的優(yōu)缺點(diǎn)。在大學(xué)生中實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制，曾經(jīng)起到過(guò)非常積極的作用，對(duì)促進(jìn)高校穩(wěn)定，保障了大學(xué)生身體健康，為我國(guó)人才培養(yǎng)工作發(fā)揮了非常大的作用，對(duì)促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展有一定的作用。

但隨著歷史條件的變化，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，公費(fèi)醫(yī)療制度越來(lái)越不適應(yīng)。主要表現(xiàn)為：道德風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快；面對(duì)重病學(xué)生，高校負(fù)擔(dān)越來(lái)越重；高等教育的改革，民辦高校學(xué)生的增多，造成制度不公平現(xiàn)象嚴(yán)重。

(二)以市場(chǎng)化為導(dǎo)向的大學(xué)生醫(yī)療保障體系改革階段。

90年代以來(lái)，面對(duì)新的形勢(shì)，在財(cái)政撥款有限的情況下，高校紛紛開(kāi)展了新的大學(xué)生醫(yī)保制度，為后來(lái)的改革提供了思路。在這個(gè)階段，高校采用借助商業(yè)保險(xiǎn)的模式來(lái)解決難題。商業(yè)保險(xiǎn)以市場(chǎng)需求為導(dǎo)向，參保自由、靈活多樣，富有的人群選擇高檔，一般階層選擇低檔，適合參保方的多層次需求。最早引入商業(yè)保險(xiǎn)的高校是安徽師范大學(xué)，在1992年安師大與蕪湖市保險(xiǎn)公司協(xié)作，率先實(shí)施了大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)，取得了較好地效果[4]；此后，其他高校紛紛效仿，大學(xué)生醫(yī)療保障體系也逐漸形成了多種保障模式共存的情況。

1.以市場(chǎng)化為導(dǎo)向的大學(xué)生醫(yī)療保障體系的主要模式。第一種模式為公費(fèi)醫(yī)療+商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這種模式是公立學(xué)校較為普遍采用的，以“國(guó)家拿一點(diǎn)、學(xué)校分擔(dān)一點(diǎn)、個(gè)人承擔(dān)一點(diǎn)”為原則，具體承擔(dān)比例不同學(xué)校之間有著一定的差異。這種醫(yī)療保障模式的具體內(nèi)容為：國(guó)家的公費(fèi)醫(yī)療主要用于學(xué)生的校內(nèi)門診，住院和意外傷害則參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)用由學(xué)生承擔(dān)。第二種模式為僅采用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這種模式主要是在民辦高校比較常見(jiàn)。該模式最大的特點(diǎn)是，民辦高校得不到財(cái)政的公費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)助，學(xué)校對(duì)學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用也沒(méi)有任何撥款和補(bǔ)助，學(xué)生到醫(yī)院看病完全是自費(fèi)。校方代表學(xué)生集體與保險(xiǎn)公司簽訂合同，學(xué)生每年被強(qiáng)制性地繳納幾十元不等的保險(xiǎn)費(fèi)。第三種模式是個(gè)人承擔(dān)制。這種模式主要是一些規(guī)模不大的高職類院校采用。該模式具體內(nèi)容為：學(xué)校將國(guó)家撥付的公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)給學(xué)生，不再承擔(dān)學(xué)生的醫(yī)療保障費(fèi)用，學(xué)校即使有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但學(xué)生門診需要全額自負(fù)[5]。

2.以市場(chǎng)化為導(dǎo)向的大學(xué)生醫(yī)療保障體系的優(yōu)缺點(diǎn)。以市場(chǎng)化為導(dǎo)向的大學(xué)生醫(yī)療保障體系的改革，最大的成效是減輕了高校的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但對(duì)大學(xué)生來(lái)講其保障水平普遍偏低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)療需求。根據(jù)胡葆楓的《高校大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查分析》一文中的案例，某大學(xué)有1.8萬(wàn)學(xué)生參保商業(yè)保險(xiǎn)，保費(fèi)接近100萬(wàn)，而當(dāng)年理賠人數(shù)為306人，理賠數(shù)額為34萬(wàn)，僅占34%，最高賠付額6萬(wàn)元封頂[6]。

這個(gè)階段大學(xué)生醫(yī)保體系存在的主要問(wèn)題表現(xiàn)為：商業(yè)保險(xiǎn)保障水平偏低、手續(xù)復(fù)雜，保費(fèi)高；高校初級(jí)衛(wèi)生保健退化，不能滿足日常需求；保障體系不健全，缺少大病、重病保障。

(三)建立全民醫(yī)保背景下的大學(xué)生醫(yī)療保障體系階段。

在以推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，將全體城鄉(xiāng)居民納入基本醫(yī)療保障制度，切實(shí)減輕群眾個(gè)人支付醫(yī)藥費(fèi)用的負(fù)擔(dān)為主要改革目標(biāo)的新醫(yī)改背景下，大學(xué)生醫(yī)療保障體系的改革進(jìn)入到了新階段。2008年10月《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見(jiàn)》正式頒布，從2009年新學(xué)期開(kāi)始全面推開(kāi)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，以期覆蓋所有大學(xué)生，減輕大學(xué)生和學(xué)校的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.全民醫(yī)保背景下的大學(xué)生醫(yī)療保障體系的主要內(nèi)容。這個(gè)階段的醫(yī)療保障體系最顯著的特點(diǎn)是將大學(xué)生納入了了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，與全國(guó)普遍模式不同的是，上海市單獨(dú)建立了大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是一種制度創(chuàng)新。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：在籌資標(biāo)準(zhǔn)方面，個(gè)人繳費(fèi)的情況各地差距較大，較低的有30元，較高的有225元；在門診費(fèi)用方面，很多高校將公費(fèi)醫(yī)療的費(fèi)用直接用于大學(xué)生門診支出，民辦高校的大學(xué)生門診資金則在教育事業(yè)費(fèi)中列支；在報(bào)銷水平方面，各地一般都設(shè)定為70%-80%，高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷44%的比例；按照醫(yī)院等級(jí)，確定了起付標(biāo)準(zhǔn)；部分城市不設(shè)最高支付限額，大部分城市設(shè)定在6萬(wàn)-10萬(wàn)。

2.全民醫(yī)保背景下的大學(xué)生醫(yī)療保障體系的優(yōu)缺點(diǎn)。將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保體系，也就是將大學(xué)生納入了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，因此具有很多社會(huì)保險(xiǎn)的特征。首先，社會(huì)保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性。雖然大學(xué)生醫(yī)保政策上要求是自愿參保，但各地在操作中基本上都劃定了最低參保率的標(biāo)準(zhǔn)，要求各高校達(dá)標(biāo)。其次，該政策具有繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低、有政府補(bǔ)助、大病有保障、看病較方便等優(yōu)勢(shì)；特別是解決了看不起大病的問(wèn)題，財(cái)政補(bǔ)貼和醫(yī)療待遇均高于原有保障方式和其他群體的城居醫(yī)保。

存在的問(wèn)題主要表現(xiàn)在：保障水平仍然不高，部分地區(qū)的報(bào)銷額度仍然偏低，大學(xué)生醫(yī)保中規(guī)定了報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)，這對(duì)沒(méi)有收入大學(xué)生來(lái)說(shuō)仍然是一個(gè)不小的負(fù)擔(dān)；長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，如果仍然堅(jiān)持目前的籌資水平，其統(tǒng)籌經(jīng)費(fèi)存在可持續(xù)問(wèn)題；高校醫(yī)院服務(wù)存在問(wèn)題且忽視了初級(jí)衛(wèi)生保健，衛(wèi)生費(fèi)用將重點(diǎn)用在參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，忽視了高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，對(duì)抑制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)不利。

三、思 考

(一)大學(xué)生醫(yī)療保障體系的改革方向與時(shí)代發(fā)展密切相關(guān)。

我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保障體系的發(fā)展歷史，深受同一時(shí)期的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論、政治體制的影響。在今后的大學(xué)生醫(yī)保體制改革中，要根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的狀況，以全民醫(yī)保思想為指導(dǎo)，力求實(shí)現(xiàn)對(duì)高校大學(xué)生的全覆蓋，并逐步提高保障水平。

(二)要強(qiáng)化高校醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)。

完善初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健體系建設(shè)是當(dāng)今醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的趨勢(shì)。在進(jìn)入市場(chǎng)化為導(dǎo)向的醫(yī)療改革以來(lái)，高校自身的醫(yī)療機(jī)構(gòu)力量不是加強(qiáng)了，而是被視為一種“包袱”在不斷削弱。在新時(shí)期，高校的校醫(yī)院不僅僅要做好診療服務(wù)工作，更重要的是要加強(qiáng)預(yù)防保健和健康教育工作，有效防止疾病的發(fā)生，有利于從源頭上減少醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。

(三)要不斷完善多層次的大學(xué)生醫(yī)療保障體系。

大學(xué)生醫(yī)療保障體系的演變歷史證明，單一層次的醫(yī)療保障制度不能為大學(xué)生提供高水平的醫(yī)療保障。由于各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平不一，也難以滿足大學(xué)生日益增長(zhǎng)的、多樣化的醫(yī)療需求。因此，在今后一段時(shí)期內(nèi)，需要建立一個(gè)社會(huì)統(tǒng)籌、商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、個(gè)人自費(fèi)等構(gòu)成的多層次、立體的、可以滿足多方需求的覆蓋全體大學(xué)生的醫(yī)療保障體系。

[1]國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部國(guó)際合作司，國(guó)際勞工與信息研究所.世界勞動(dòng)保障[M].北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2001：1.

[2]蔡孝恒.中國(guó)特色社會(huì)主義衛(wèi)生思想研究[D].華中科技大學(xué)，2009:20-30.

[3]盧海英，朱增暉．改革和完善大學(xué)生醫(yī)療保障制度的若干思考[J]．福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(杜會(huì)科學(xué)版)，2008，9(3)：31．

[4]劉鐵明.大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)研究述評(píng)[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2006(2)：20-21．

[5]傅國(guó)祥，孫勝梅.浙江大學(xué)生醫(yī)療保障現(xiàn)狀調(diào)查[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008(7)：75．

[6]胡葆楓.高校大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查分析[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2005(5)：326-327.

[7]國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見(jiàn)[Z].