司廷林

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病中心，濟(jì)南250001）

從“脾不散精”談糖尿病腎病的治療※

司廷林

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病中心，濟(jì)南250001）

馮建華教授從“脾不散精”理論論治糖尿病腎病，思路取于《內(nèi)經(jīng)》中“脾為胃行其津液”的思想，以溫運(yùn)脾陽，助脾散精為治療之總則，在臨床診治糖尿病腎病方面取得良好的臨床療效。

脾不散精；糖尿病腎??；馮建華；臨床經(jīng)驗(yàn)

馮建華教授是第四批全國名老中醫(yī)，在診治糖尿病腎病時(shí)重視“脾不散精”的病理機(jī)制，運(yùn)用溫運(yùn)脾陽的方法，取得極佳的療效。我作為繼承人有幸側(cè)身師旁，聆聽諄諄教誨，受益匪淺，現(xiàn)將老師治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 脾不散精的理論淵源

《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！薄端貑枴て娌≌摗分性疲骸坝胁】诟收?，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！睆闹锌梢钥闯觯八染ⅰ钡奈杖嚻⒅D(zhuǎn)輸和散精功能，多余的水分也有賴于脾及時(shí)轉(zhuǎn)輸至肺與腎，通過肺的通調(diào)和腎的氣化功能化為汗與尿排出體外。病理狀態(tài)下，當(dāng)各種致病因素導(dǎo)致脾之運(yùn)化功能失調(diào)時(shí)，脾不健運(yùn)，不能將水谷精微“灌溉四旁”，布散全身，其轉(zhuǎn)輸和散精功能減退，因此在機(jī)體內(nèi)，即使水谷化為精微，也不能轉(zhuǎn)運(yùn)至肺、胃、腎等臟腑，從而使各臟腑失其滋養(yǎng)，出現(xiàn)所謂“五氣之溢”和“津液在脾”的“消渴病”，此即“脾不散精”[1]。脾不散精，升清降濁失司，導(dǎo)致水谷精微壅滯化濁而成消渴。脾不散精，精液不能上達(dá)于肺，陰虛內(nèi)熱津傷，則口渴多飲，消谷而多食易饑。肺陰不足失于宣降，水液直趨膀胱，或腎陰虧虛，開門太過，失于封藏而致尿頻量多，尿有甜味。脾不散精，氣血化生乏源又可見神疲乏力、倦怠等癥。脾虛痰濕內(nèi)生，濕蘊(yùn)中焦，氣機(jī)阻滯，精微水濕不能轉(zhuǎn)輸又可加重口渴多飲、多食易饑、尿頻尿多等癥狀。水液不能正常輸布，則外溢肌膚，頭面肢體浮腫等腎病征象。因此，我們可以知道脾氣散精功能的失調(diào)是消渴病發(fā)生的根本原因。

2 脾與糖尿病腎病的關(guān)系

糖尿病腎病是糖尿病后期的常見并發(fā)癥，本病大多屬中醫(yī)學(xué)“水腫”、“尿濁”等范疇。早期患者可以無任何癥狀，繼而出現(xiàn)蛋白尿、水腫，甚至貧血，最后發(fā)展為尿毒癥，嚴(yán)重地影響了糖尿病患者的生命健康。馮師指出：本病是在脾腎虧虛之基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。氣機(jī)升降失調(diào)是糖尿病腎病病機(jī)之關(guān)鍵，脾腎虛損是氣機(jī)升降失調(diào)的根本。腎的氣化是水液代謝的關(guān)鍵一環(huán)，而脾胃乃氣機(jī)津液升降出入之樞紐，脾主升清，運(yùn)化水液與精微，其在維持著人體水液與水谷精微的代謝平衡中有著重要的作用。脾散精功能失調(diào)，水谷精微得不到正常的輸布，聚而成濁，下輸膀胱則形成尿濁，出現(xiàn)蛋白尿?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！彼捍x失常，不能在體內(nèi)正常運(yùn)行，必然形成濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，泛溢肌膚則形成水腫。又如清代周學(xué)霆著《三指禪》中闡述“下消”的病機(jī)時(shí)指出：“脾氣下陷腎中，土克水而生氣泄也?！庇捎谶^食肥甘等原因，使得脾失健運(yùn)，則水谷精微郁結(jié)三焦，無從發(fā)泄就會(huì)乘腎傷腎。隨著腎受損逐漸加重，固攝愈發(fā)無權(quán)，精微持續(xù)下注，而出現(xiàn)蛋白尿，若病情仍然得不到有效控制，水濕泛濫、濁毒內(nèi)閉，出現(xiàn)“關(guān)格”、“溺毒”等證則為糖尿病腎病的后期。故而，糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展，總以“脾虛”為使動(dòng)環(huán)節(jié)，乃脾病傳腎。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血主要是營血和津液組成，而二者皆是來源于脾所運(yùn)化的水谷精微，《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血?！彼?，脾散精功能的失調(diào)則血液化生不足，加之精微化為尿濁，更使水谷精微匱乏，形成惡性循環(huán)。

3 溫運(yùn)脾陽，助脾散精為治療之總則

基于以上對(duì)糖尿病腎病的認(rèn)識(shí)，馮師認(rèn)為高血糖、蛋白尿、水腫只是水谷精微不能正常氣化的表象而已，其病理機(jī)制為脾氣散精功能的異常，本著治病必求于本的原則，治療本病的關(guān)鍵在于恢復(fù)脾的散精功能，加強(qiáng)臟腑組織的利用，故以溫運(yùn)脾陽，助脾散精為治療之總則。脾為太陰之臟，體陰而用陽，惡濕喜燥，燥則脾之清陽之氣上升，脾則能為胃行其津液，上輸于肺，下輸膀胱，恢復(fù)水液的正常代謝。馮師在溫運(yùn)脾陽的方藥運(yùn)用上多宗李東垣的用藥特色[2]，顯著特點(diǎn)是溫燥、升發(fā)、辛散之藥應(yīng)用較多，尤其擅用辛燥升陽之升麻、柴胡，以升舉清陽、條達(dá)肝氣，使氣機(jī)得暢，元?dú)獾贸?，在選藥氣味上，注重選用辛、甘、溫之風(fēng)藥，處處體現(xiàn)了溫運(yùn)脾陽的思想。喜用黃芪、白術(shù)為對(duì)，以人參、甘草、茯苓補(bǔ)脾氣，石膏、黃連瀉虛火。臨證時(shí)在上述基本方的基礎(chǔ)上，根據(jù)病因病機(jī)以及氣血陰陽盛衰的不同，靈活加以運(yùn)用，分別給以健脾益氣化濕、益氣活血、疏肝健脾、健脾補(bǔ)腎等法。

3.1 健脾益氣法適用于脾胃虛弱，中氣不足。脾氣不足，運(yùn)化失常，氣血不得化生，精微不得輸布，甚或中氣下陷，升降失常，水谷精微下流膀胱，臟腑失養(yǎng)。癥見納少腹脹，食后尤甚，或大便溏薄，倦怠乏力，少氣懶言，小便混濁或如米泔，頭暈?zāi)垦?，或見消瘦，下肢浮腫，舌淡苔白，脈細(xì)數(shù)。上方加扁豆、雞內(nèi)金、蒼術(shù)、厚樸等。

3.2 益氣活血法適用于脾虛氣弱，氣血虧虛。久病陰陽俱虛，氣虛則運(yùn)血無力，陽虛則血脈凝滯，均可導(dǎo)致瘀血形成，以至瘀滯于內(nèi)，瘀血又可進(jìn)一步加重氣滯。癥見肢體疼痛麻木，頭痛，胸痛，半身不遂，月經(jīng)血塊增多，面部黝黑，水腫色暗，舌質(zhì)淤暗或見瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫等。上方加大黃、天花粉、水蛭、赤芍、益母草、桃仁等。

3.3 疏肝健脾法適用于肝郁脾虛，肝脾不和。肝喜條達(dá)而惡抑郁，若情志失調(diào)、肝失疏泄，氣機(jī)逆亂，橫逆犯脾，則發(fā)為消渴。癥見精神抑郁或煩躁易怒，胸脅脹滿疼痛，經(jīng)前乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，脈弦等。上方加味白芍、柴胡、當(dāng)歸、川芎、枳殼、香附等。

3.4 健脾補(bǔ)腎法適用于脾腎雙虧，臟腑失養(yǎng)。癥見顏面浮腫白，畏寒肢冷，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，少氣乏力，食欲不振，舌淡胖，苔白滑，脈細(xì)等。上方合腎氣丸加減。藥用山藥、五味子、枸杞子、丹皮、菟絲子。

綜上所述，馮老師根據(jù)“脾氣散精”的理論，在糖尿病腎病的診治過程中，緊扣“脾不散精”的病理機(jī)制，治病求本，尤以顧護(hù)脾氣為先，時(shí)刻注意溫運(yùn)脾陽，助脾恢復(fù)其散精之功能，則水液代謝異?？蓮?fù)，諸癥可消。

[1]第五永長，許建秦.中醫(yī)“脾不散精”病理內(nèi)涵的再思考[J].陜西中醫(yī)，2006，27（11）：3.

[2]劉海英.論李東垣升脾陽思想及其影響[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2004，5（16）：502.

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.24.005

1672-2779（2014）-24-0009-02

蘇玲 本文校對(duì)：陳濟(jì)德

2014-10-29）

國家中醫(yī)藥管理局全國第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)傳承工作室項(xiàng)目；山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目[No：2011-127]