◆田克鋒

隨著時(shí)代的發(fā)展，已經(jīng)有著100多年歷史的腹腔鏡技術(shù)開始被廣泛應(yīng)用在外科領(lǐng)域。作為近幾年新興的醫(yī)學(xué)技術(shù)，3D腹腔鏡的成功應(yīng)用標(biāo)志著我國已經(jīng)進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代。同時(shí)與傳統(tǒng)的2D腹腔鏡技術(shù)相比，3D能夠帶給醫(yī)生更為真實(shí)的三維立體圖像，從而更好地輔助醫(yī)生做好對(duì)手術(shù)。對(duì)此，本文結(jié)合當(dāng)前的3D腹腔鏡，對(duì)其進(jìn)行深入討論。

1 3D成像發(fā)展

3D成像最早被應(yīng)用在機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)當(dāng)中，并在歐美發(fā)達(dá)國家被廣泛應(yīng)用。如在美國，利用機(jī)器人治療前列腺癌手術(shù)已經(jīng)超過單純?nèi)斯さ那傲邢侔┦中g(shù)。而其典型的優(yōu)點(diǎn)在于通過更為清晰的3D成像，同時(shí)配給機(jī)器人的精細(xì)化操作，從而達(dá)到對(duì)手術(shù)的良好控制。該技術(shù)也將成為未來機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展方向。但是，從成本的角度來講，采用機(jī)器人腹腔鏡的手術(shù)，不僅成本高，同時(shí)對(duì)技術(shù)的要求也非常高。因此，該技術(shù)在我國的發(fā)展還處在萌芽階段，雖然與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)相比，3D更具有視覺的優(yōu)勢(shì)。

2 3D腹腔鏡的技術(shù)優(yōu)勢(shì)

結(jié)合不同的研究統(tǒng)計(jì)，多項(xiàng)數(shù)據(jù)表明3D腹腔鏡在定位和操作方面都有著與傳統(tǒng)的腹腔鏡更好的優(yōu)勢(shì)。Smith通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)中的抓握、穿刺、縫合和切紙方面，3D腹腔鏡可加快36%的效率，在出錯(cuò)率方面可減少60%。同時(shí)認(rèn)為該技術(shù)在提高初學(xué)者的微創(chuàng)學(xué)習(xí)方面具有很強(qiáng)的作用。Kong等以那些具有腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)的人作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，分組分別使用2D和3D腹腔鏡，在使用后，60%的初學(xué)者認(rèn)為他們更喜歡采用3D腹腔鏡進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。

與傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)相比，腹腔鏡手術(shù)不僅可以有效減少患者的手術(shù)創(chuàng)面，而且可以讓進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)生獲取多方面的角度視野。同時(shí)在操作層面，其手術(shù)時(shí)間段、定位準(zhǔn)確等都給醫(yī)生帶來不錯(cuò)的體驗(yàn)，出血癥等癥狀也明顯減少。而傳統(tǒng)的2D腹腔鏡在手術(shù)成像方面，會(huì)出現(xiàn)35%～80%的圖像損失，從而使得醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)時(shí)會(huì)感覺到不適應(yīng)和不習(xí)慣。

3 3D腹腔鏡臨床實(shí)訓(xùn)方法探討

對(duì)3D腹腔鏡在臨床實(shí)訓(xùn)方面的應(yīng)用和培訓(xùn)，筆者提出采用理論和實(shí)踐培訓(xùn)結(jié)合的方式，從而提高學(xué)生對(duì)3D腹腔鏡的應(yīng)用能力。

理論培訓(xùn) 對(duì)學(xué)生的理論培訓(xùn)時(shí)間通常安排在1周。通過理論培訓(xùn)，主要做好以下幾點(diǎn)工作。

1）做好對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的培養(yǎng)。3D腹腔鏡臨床應(yīng)用的前提是必須對(duì)該門技術(shù)具有很強(qiáng)的興趣。在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)的時(shí)候，首先對(duì)該?？频奶攸c(diǎn)進(jìn)行深入介紹，回顧腹腔鏡發(fā)展的歷史、基礎(chǔ)理論和腹腔鏡的設(shè)備及其工作原理，從而讓學(xué)生在接觸到該技術(shù)后具有更為全面的認(rèn)識(shí)和了解。同時(shí)采用精細(xì)的手術(shù)畫面，清晰的活體解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)全過程，使得學(xué)生對(duì)該手術(shù)的應(yīng)用和實(shí)踐產(chǎn)生濃厚的興趣，并以此激發(fā)學(xué)生對(duì)外科學(xué)科的興趣，自覺學(xué)習(xí)。

2）結(jié)合多媒體技術(shù)對(duì)臨床應(yīng)用進(jìn)行教學(xué)。腹腔鏡手術(shù)其本身就帶有精美的多媒體視頻和圖像，因此，這類圖像對(duì)從事外科手術(shù)的學(xué)生來講具有很強(qiáng)的應(yīng)用價(jià)值，并可稱為學(xué)生理想的教材。在對(duì)學(xué)生進(jìn)行實(shí)訓(xùn)實(shí)驗(yàn)的教學(xué)過程中，利用腹腔鏡本身錄制的手術(shù)視頻，結(jié)合實(shí)踐課程的要求讓學(xué)生觀摩，以此更好地讓學(xué)生感受到如何應(yīng)用3D腹腔鏡，完成教學(xué)目標(biāo)和任務(wù)。

3）采用典型案例教學(xué)。該教學(xué)方法是針對(duì)比較突出的腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行專門教學(xué)，從而讓學(xué)生對(duì)該類手術(shù)仔細(xì)分析和研究，對(duì)隱含在案例當(dāng)中的相關(guān)問題、理論或者方法，甚至一些超出常規(guī)的手術(shù)觀點(diǎn)等進(jìn)行剖析，最后再對(duì)案例進(jìn)行分析和歸納，從而讓學(xué)生得出相關(guān)的結(jié)論。而教師則通過該案例的分析，對(duì)學(xué)生的總結(jié)進(jìn)行歸納和分析，并指出結(jié)論當(dāng)中存在的不足和優(yōu)點(diǎn)，從而鼓勵(lì)學(xué)生在未來的實(shí)驗(yàn)或者手術(shù)中不斷學(xué)會(huì)自我總結(jié)，達(dá)到對(duì)知識(shí)擴(kuò)展和延伸的目的，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考的能力。

如講解常見的直腸癌手術(shù)，教師首先引導(dǎo)學(xué)生從患者的體征、癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查等方面來進(jìn)一步地對(duì)患者進(jìn)行提煉，分析患者表現(xiàn)這些現(xiàn)象的特征，由此再對(duì)患者的病情做出合理的診斷和說明。在上述的基礎(chǔ)上，教師和學(xué)生則通過共同的討論制訂該案例的具體治療方案和措施，其中包括手術(shù)的方式、禁忌和適應(yīng)癥等，同時(shí)向廣大學(xué)生展示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的手術(shù)操作錄像，并對(duì)手術(shù)錄像進(jìn)行必要的講解，解答學(xué)生提出的相關(guān)問題。由此通過這樣的方式加強(qiáng)對(duì)外科專業(yè)理論的教學(xué)，溝通外科理論知識(shí)和實(shí)際應(yīng)用，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)疾病診斷治療的能力。

實(shí)踐培訓(xùn)

1）模擬階段。在經(jīng)過基礎(chǔ)理論知識(shí)培訓(xùn)之后，通過模擬人體的腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練箱，并借助監(jiān)視器的圖像反饋對(duì)手術(shù)進(jìn)行實(shí)踐的操作訓(xùn)練，達(dá)到比較完善的地步，再通過虛擬模擬器，并通過模塊化的腹腔鏡訓(xùn)練方法來提高學(xué)生對(duì)該手術(shù)的培訓(xùn)效率。其基礎(chǔ)的練習(xí)則包括抓持、傳遞、縫合。由此在每次的訓(xùn)練當(dāng)中，學(xué)生都可借助電腦對(duì)自己操作的成績(jī)進(jìn)行實(shí)時(shí)查看，并得出自己的最終分?jǐn)?shù)。而在腹腔鏡的模擬訓(xùn)練當(dāng)中，主要對(duì)學(xué)生在以下幾方面進(jìn)行訓(xùn)練。

首先練習(xí)腹腔鏡下抓持、傳遞和定位的技能。具體的訓(xùn)練方式是在訓(xùn)練箱內(nèi)放入兩個(gè)碟形盤子，其中一個(gè)裝有大量豆子，另一個(gè)為空盤子；用一只手抓鉗將豆子抓起、傳遞給另一只手；另一只手將豆子放入目標(biāo)空盤子內(nèi)，完成豆子傳遞；再反方向傳遞，多次反復(fù)練習(xí)。

其次，訓(xùn)練學(xué)生手眼協(xié)調(diào)以及雙手并用的能力。具體的操作步驟為：首先在訓(xùn)練箱中放入相關(guān)的掛鉤板與掛件，通過自己比較習(xí)慣的手提起其中的掛件，并將該掛件傳遞給非優(yōu)勢(shì)的手，放到指定的目標(biāo)立柱上面；接下來將該掛件通過非優(yōu)勢(shì)的手拿起，放置到優(yōu)勢(shì)的手里面，并將其放回到最為原始的立柱上面，由此對(duì)該動(dòng)作進(jìn)行反復(fù)練習(xí)。

再次，訓(xùn)練縫合和打結(jié)的能力。做單純間斷縫合，通過訓(xùn)練箱內(nèi)打結(jié)進(jìn)行結(jié)扎。縫合處需打至少三個(gè)結(jié)，第一個(gè)結(jié)必須為外科結(jié)，不會(huì)松脫；縫合時(shí)，縫針必須要有兩手傳遞動(dòng)作，同樣對(duì)該動(dòng)作進(jìn)行反復(fù)的操作。

2）以動(dòng)物做3D腹腔鏡模擬實(shí)驗(yàn)。動(dòng)物是常用的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)標(biāo)本。在對(duì)學(xué)生完成上述基礎(chǔ)訓(xùn)練之后，通過選用比較常用的如狗、豬等動(dòng)物對(duì)其進(jìn)行腹腔鏡的實(shí)驗(yàn)。具體的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容包括簡(jiǎn)單的腹腔鏡手術(shù)，如闌尾炎切除等。在這個(gè)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的過程當(dāng)中，教師根據(jù)每個(gè)學(xué)生具體的操作細(xì)節(jié)，指明實(shí)驗(yàn)中存在的不足和問題，并及時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行糾正，以此防止學(xué)生在手術(shù)過程中出現(xiàn)常識(shí)性錯(cuò)誤，導(dǎo)致不可挽回的結(jié)果。

3）臨床實(shí)踐。該階段又可以根據(jù)學(xué)生的情況分為兩個(gè)階段。

第一階段：觀摩階段。讓學(xué)生通過對(duì)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)生手術(shù)的觀摩，以及觀看具體的手術(shù)錄像，讓學(xué)生對(duì)采用3D腹腔鏡手術(shù)的全過程有更為直觀和深刻的了解，學(xué)習(xí)在手術(shù)過程中各種不同的手術(shù)患者的體位、手術(shù)人員的站位和儀器設(shè)備的擺放等。重復(fù)對(duì)上述手術(shù)進(jìn)行觀摩后，進(jìn)入手術(shù)助手階段：先擔(dān)任扶鏡手，再擔(dān)任第一助手。擔(dān)任扶鏡手時(shí)，要充分了解3D腹腔鏡的鏡子類型及掌握使用方法，如調(diào)焦、對(duì)白、反向移動(dòng)、移動(dòng)頻率、速度等。同時(shí)要了解該手術(shù)的操作步驟及下一步的手術(shù)區(qū)域，始終要將手術(shù)畫面展示在視頻中央。擔(dān)任第一助手時(shí)，仔細(xì)理解和體會(huì)手術(shù)者的每一個(gè)操作及下一步將要進(jìn)行的操作，幫助手術(shù)者充分暴露手術(shù)視野。同時(shí)，根據(jù)手術(shù)需要完成簡(jiǎn)單的手術(shù)操作，如止血、吸引等。

第二階段：手術(shù)階段。在觀摩上述腹腔鏡手術(shù)之后，教師結(jié)合學(xué)生的實(shí)際情況，可以讓學(xué)生慢慢過渡到手術(shù)階段。該階段必須要強(qiáng)調(diào)的是學(xué)生進(jìn)行手術(shù)，必須要有臨床經(jīng)驗(yàn)比較豐富的醫(yī)生作為指導(dǎo)，同時(shí)讓學(xué)生先完成解剖清楚，再來慢慢完成整個(gè)手術(shù)過程；先進(jìn)行簡(jiǎn)單的手術(shù)，再進(jìn)行復(fù)雜的，由此使得學(xué)生對(duì)手術(shù)做到循序漸進(jìn)。最后讓學(xué)生結(jié)合手術(shù)過程進(jìn)行回味和綜合，更好地總結(jié)出自己在實(shí)驗(yàn)當(dāng)中的得失。

4 建立微創(chuàng)外科的理念

通過上述理論和實(shí)踐的培訓(xùn)，讓學(xué)生具備基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)。但是，在對(duì)3D腹腔鏡的實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，還必須讓學(xué)生建立基礎(chǔ)的微創(chuàng)外科的理念。所謂的微創(chuàng)外科，其實(shí)質(zhì)和無菌是一致的，都是對(duì)作為未來醫(yī)生的學(xué)生的最為基礎(chǔ)和起碼的要求。同時(shí)無論是3D還是2D，該理念也是最為關(guān)鍵的。而要讓學(xué)生具備該理念，需要從三個(gè)方面進(jìn)行：

1）所謂的微創(chuàng)是創(chuàng)傷微小，該概念也是將其放置到局部和整體的對(duì)比，從而使得患者具備最佳的環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、最輕的炎癥、最小的切口和最少的瘢痕愈合；

2）微創(chuàng)的療效不應(yīng)落后于傳統(tǒng)的手術(shù)療效；

3）微創(chuàng)只是一種方式，其根本的目的是為治療好疾病。

因此，無論環(huán)境如何改變，都需要在3D腹腔鏡的實(shí)訓(xùn)當(dāng)中讓學(xué)生樹立這樣的觀念。同時(shí)牢固掌握3D腹腔鏡的基本動(dòng)作，才能在腹腔鏡手術(shù)當(dāng)中以及在未來的外科手術(shù)中取得更好的成績(jī)和效果，由此為病人提供最小的創(chuàng)傷、最大的利益和最好的服務(wù)。

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