黎潤光，余 斌，陳 誼，覃承訶

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣州 510515

住院總醫(yī)師制度是目前各大醫(yī)院的一項(xiàng)基本制度［1］。各科住院總醫(yī)師除了負(fù)責(zé)各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)和日常的醫(yī)療、行政管理工作外，在臨床教學(xué)方面也起著重要作用。南方醫(yī)科大學(xué)自2004年招收八年制醫(yī)學(xué)生，按照“八年制醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)與基本要求”［2］，在各環(huán)節(jié)均注重對他們的醫(yī)德醫(yī)術(shù)培養(yǎng)。在八年制醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)過程中，一方面由科室教學(xué)秘書安排一位本院醫(yī)師帶教，指導(dǎo)日常醫(yī)療工作，另一方面跟隨住院總醫(yī)師參與科室值班及急診急癥等病人的處理。創(chuàng)傷骨科病人傷情種類繁多，且以病例急診為多，形態(tài)學(xué)明顯，但其千變?nèi)f化，處理方案靈活多樣［3］，這對剛進(jìn)入臨床的八年制醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生來說難度較大，而住院總醫(yī)師由于其工作的特殊性，可對實(shí)習(xí)醫(yī)師起到重要的指導(dǎo)以及教育作用［4］。

1 參與急會診以及急癥處理

由于創(chuàng)傷骨科病人病情的緊迫性，急會診以及急癥處理特別多見，這是住院總醫(yī)師首要的工作要?jiǎng)?wù)。八年制實(shí)習(xí)醫(yī)師參與科室值班，應(yīng)盡可能的讓其參與其中。住院總醫(yī)師需要保持自身的遇事鎮(zhèn)定，對急診和急癥的快速判斷，以及緊急采取相應(yīng)的措施。如急診科因車禍多發(fā)傷需要?jiǎng)?chuàng)傷骨科會診，住院總醫(yī)師的會診重點(diǎn)是觀察病人的生命體征是否穩(wěn)定，全面體檢了解有無其他重要系統(tǒng)臟器損傷，局部損傷有無重要血管神經(jīng)損傷，是否需要急診手術(shù)處理或其他處理，以及與其他科醫(yī)師的溝通。這個(gè)過程中住院總醫(yī)師可能與八年制實(shí)習(xí)醫(yī)師交流不多，但八年制實(shí)習(xí)醫(yī)師可以從中感受到急診的緊迫性，深刻理解處理急診的重點(diǎn)，感受急診分析的思路，以及處理急診的一般程序，這使他們臨床成長過程中大受裨益。

2 參與臨床值班查房

實(shí)行每晚住院總醫(yī)師值班查房能對臨床醫(yī)療教學(xué)質(zhì)量起到重要作用［5］，此舉在南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科已實(shí)行多年。住院總醫(yī)師帶領(lǐng)值班醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師查看全科病人，其中重點(diǎn)查看急危重癥病人、當(dāng)天手術(shù)病人、當(dāng)天入院病人?？梢匀媪私馊撇∪瞬∏?。作為值班醫(yī)師，需要隨時(shí)處理病人的急癥，而值班查房可以提前了解病人病情，由此培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成值班查房的習(xí)慣;八年制實(shí)習(xí)醫(yī)師可以從中學(xué)會觀察病情的重點(diǎn)，學(xué)會發(fā)現(xiàn)問題，以及可以預(yù)防性地處理某些問題。如一小腿骨折術(shù)后病人，需要重點(diǎn)觀察肢體運(yùn)動(dòng)感覺功能，以及肢體的腫脹情況，以檢查術(shù)中有無血管神經(jīng)的損傷，以及防治術(shù)后肢體的骨筋膜室綜合征的發(fā)生;八年制實(shí)習(xí)醫(yī)師在臨床實(shí)習(xí)過程中，要逐步掌握一些急癥的處理，如發(fā)熱、疼痛、傷口出血、皮瓣血運(yùn)不佳，等。八年制實(shí)習(xí)醫(yī)師除了值班查房外，還需要隨叫隨到，隨時(shí)看望病人，與上級醫(yī)師一起了解病人的病情變化，養(yǎng)成認(rèn)真負(fù)責(zé)的行醫(yī)態(tài)度。住院總醫(yī)師應(yīng)鼓勵(lì)八年制實(shí)習(xí)醫(yī)師養(yǎng)成多問多思考，勤記勤復(fù)習(xí)的良好學(xué)習(xí)習(xí)慣。

3 參與急診手術(shù)以及臨床操作

創(chuàng)傷骨科值班期間，需要完成大量的急診手術(shù)以及臨床操作。已故外科泰斗裘法祖曾說道，創(chuàng)傷外科學(xué)實(shí)際上就是一部“外科學(xué)基礎(chǔ)”。所有的外科手術(shù)以及操作均需要一個(gè)漫長的積累過程，在臨床急診醫(yī)護(hù)人員緊缺的期間，八年制實(shí)習(xí)醫(yī)師更需要在其中發(fā)揮重要作用。八年制實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)充分把握創(chuàng)傷骨科的急診手術(shù)指征以及圍手術(shù)期間的風(fēng)險(xiǎn)，熟悉急診手術(shù)安排與開展的程序和術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中如何配合上級醫(yī)師，術(shù)后病人的處理，等。八年制實(shí)習(xí)醫(yī)師可以從急診手術(shù)中得到更多的動(dòng)手機(jī)會，但是作為上級醫(yī)師必須對他們放手不放眼，實(shí)習(xí)醫(yī)師的每一舉動(dòng)均需要緊密觀察，同時(shí)不能因?yàn)槭羌痹\，放低對他們的要求。在傷口泡洗、清創(chuàng)、鋪無菌單、縫針、打結(jié)等各手術(shù)操作細(xì)節(jié)，均需要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，在條件允許下，住院總醫(yī)師最好對八年制實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行“手把手式”的教導(dǎo)，糾正其先前存在的不正確操作。創(chuàng)傷骨科常見的急診臨床操作，如骨折復(fù)位、石膏固定、骨牽引，等，可有意識地讓他們作為主要助手參與，操作前給他們講解操作過程以及注意細(xì)節(jié)，并要求其再次閱讀教科書或輔導(dǎo)書，讓他們能有更大的主觀能動(dòng)性參與并發(fā)揮作用［6］。

4 對醫(yī)德的培養(yǎng)

住院總醫(yī)師24小時(shí)的值班，與全科室病人接觸、交流以及處理的機(jī)會很多，同時(shí)也是在值班期間與實(shí)習(xí)醫(yī)師朝夕相對，住院總醫(yī)師的言行舉止，直接影響實(shí)習(xí)醫(yī)師。在日益嚴(yán)重的醫(yī)患矛盾中，住院總醫(yī)師需要正人先正己，對于實(shí)習(xí)學(xué)生身教大于言傳，用自己的實(shí)際行動(dòng)不斷加強(qiáng)對學(xué)生的思想教育，想病人所想，急病人所急，真正做到視病人如親人，熱心、耐心、細(xì)心，幫助醫(yī)學(xué)生樹立醫(yī)師形象，提高醫(yī)學(xué)生在患者心目中的地位，使醫(yī)學(xué)生自尊、自愛、自信［4］。八年制實(shí)習(xí)醫(yī)師剛進(jìn)入臨床真正接觸病人，此階段是他們醫(yī)德啟蒙的重要階段，也是感觸最深的階段，培養(yǎng)他們的良好醫(yī)德，處理好臨床上的醫(yī)患、醫(yī)護(hù)關(guān)系，為日后獨(dú)立工作贏得更大的信心。

5 對病歷書寫的指導(dǎo)

病歷書寫是臨床中一項(xiàng)基本工作，是通過臨床醫(yī)師耐心詢問病人病史，細(xì)致的體格檢查等所獲得的第一手臨床資料［7］。通?？剖医虒W(xué)秘書在八年制實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)科的第一天，就介紹創(chuàng)傷骨科的特點(diǎn)以及病歷書寫要求，住院總醫(yī)師需要進(jìn)一步配合教學(xué)秘書，在接診或處理急診急癥病人時(shí)，指出此病人的病歷書寫要點(diǎn)。病歷書寫不是簡單的文字工作，是從事醫(yī)學(xué)實(shí)踐必備的、重要的基本技能，它反映了臨床醫(yī)師的臨床思路，書寫病歷的過程事實(shí)上是臨床思考的一個(gè)過程。病歷書寫質(zhì)量與臨床活動(dòng)直接相關(guān)，住院總醫(yī)師有意識地讓八年制實(shí)習(xí)醫(yī)師參與其中討論與操作，那么他們在書寫病歷時(shí)，就不是“你做你的，我寫我的”那樣機(jī)械性記載。目前，很多三甲醫(yī)院實(shí)行電子病歷書寫，有人認(rèn)為，能否主要取決于書寫者的態(tài)度。病歷書寫提高的過程，也是一個(gè)對疾病認(rèn)識提高的過程。實(shí)習(xí)醫(yī)師剛開始書寫病歷時(shí)，會遇到不知道如何描述一些病情的情況，住院總醫(yī)師應(yīng)給予必要的指導(dǎo)，也同時(shí)激發(fā)他們反復(fù)看書自學(xué)的動(dòng)力。

總之，八年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)需要從多方面加強(qiáng)，住院總醫(yī)師在其培養(yǎng)期間起到重要的作用，尤其在創(chuàng)傷骨科這樣以急診為重點(diǎn)的科室更是為此。讓八年制實(shí)習(xí)醫(yī)師參與科室值班，跟隨住院總醫(yī)師處理急診急癥，加強(qiáng)八年制醫(yī)學(xué)生醫(yī)德醫(yī)術(shù)的培養(yǎng)，更好地幫助他們完成一名醫(yī)學(xué)生到醫(yī)師的轉(zhuǎn)變。

［1］李大江，張衛(wèi)東，曾智.加強(qiáng)住院總醫(yī)師制，提升住院總醫(yī)師質(zhì)量［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34(ll):2129-2130

［2］第六屆中國八年制醫(yī)學(xué)教育峰會.八年制醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)與基本要求［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9(2):286-287

［3］黎潤光，程治平，周小悅，等.雙語病例討論在創(chuàng)骨科臨床教學(xué)的作用［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012，(4):409-411

［4］薛濤，溫立婷，宋勇莉，等.提高耳鼻咽喉科住院總醫(yī)師在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的作用［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，13(2):172-174

［5］黃建林，古潔若.提高住院總醫(yī)師教學(xué)夜查房的質(zhì)量［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2005，18(10):1241-1242

［6］戴娟，馮雪，郭濤，等.八年制口腔正畸學(xué)實(shí)訓(xùn)課教學(xué)改革與探索［J］.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2011，21(10):607-608

［7］朱琳，邱貴興，于健春.醫(yī)學(xué)生外科病歷書寫教學(xué)的特點(diǎn)及對策［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，31(3):348-350