陳 群，陸佩蓓

寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江 寧波 315100

20世紀(jì)90年代，隨著現(xiàn)代仿生學(xué)和電腦軟件技術(shù)的飛躍發(fā)展，具有“生理驅(qū)動(dòng)功能”的真正意義上的高端智能模擬人相繼問(wèn)世，開(kāi)啟了高度仿真的臨床情境化醫(yī)學(xué)教育的新篇章。這些基于智能模擬技術(shù)的仿真人不僅外形逼真，而且能模擬疾病的異常體征和各種病理生理指標(biāo)的變化，甚至能實(shí)現(xiàn)“醫(yī)患”的互動(dòng)交流，創(chuàng)設(shè)了更貼近臨床實(shí)際工作的場(chǎng)景，在醫(yī)學(xué)教育中對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力、實(shí)踐技能、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神提供了新的教學(xué)模式。

1 高端智能模擬人的發(fā)展歷程

1.1 高端智能模擬人的代表類(lèi)型

以該領(lǐng)域著名的美國(guó)METI(medical education technologies incorporation)公司為例，繼1997年研制出第一款具有生理驅(qū)動(dòng)功能的模擬人HPS之后，1999年又推出了兒童綜合模擬人(PediaSim)，2002年研制成功智能化高級(jí)綜合模擬人(ECS)，2004年新生兒智能化綜合模擬系統(tǒng)(BabySim)面世，2006年開(kāi)發(fā)了高級(jí)模擬人系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)品(METILive)，2007年，全內(nèi)置超級(jí)綜合模擬人系統(tǒng)(Istan)成功上市［1］;挪威挪度公司于2009年生產(chǎn)出的SimMan 3G是另一個(gè)高端產(chǎn)品，足見(jiàn)醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)的發(fā)展之快。

1.2 高端智能模擬人的優(yōu)點(diǎn)

高端智能模擬人區(qū)別于以往的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)載體的是:外表形象逼真，不僅具有人體的生命特征，如呼吸、心跳、血壓、脈搏，等，而且可根據(jù)實(shí)際需要自行編制多種模擬病例，對(duì)臨床診斷、治療、護(hù)理措施、藥物治療給予靈敏的回應(yīng)。具有高仿真性、多功能性及其無(wú)與倫比的臨床特征，較好地實(shí)現(xiàn)臨床技能和臨床綜合素質(zhì)培養(yǎng)和客觀考核的要求。高端智能模擬人在醫(yī)學(xué)教育中的綜合開(kāi)發(fā)利用為學(xué)習(xí)者提供一個(gè)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)習(xí)臨床知識(shí)和技能的條件與環(huán)境，避免不必要的醫(yī)療糾紛;同時(shí)模擬的臨床工作場(chǎng)景可反復(fù)再現(xiàn)，最大程度地解決了臨床教學(xué)資源的匱乏。

2 高端智能模擬人在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

2.1 高端智能模擬人在急診醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中的應(yīng)用

急救醫(yī)學(xué)是一門(mén)多專(zhuān)業(yè)的綜合科學(xué)，所涉及的疾病往往危急、復(fù)雜。在進(jìn)行搶救和應(yīng)對(duì)一些突發(fā)事件時(shí)，考慮到學(xué)生能力和經(jīng)驗(yàn)的缺乏以及病人的安全需要，不能讓他們承擔(dān)第一處理者，造成理論和實(shí)踐難以結(jié)合。在教學(xué)中，使用高端模擬系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練和搶救模擬演習(xí)，可使醫(yī)學(xué)生直接參與“搶救工作”，處理“各類(lèi)問(wèn)題”，能提高醫(yī)學(xué)生今后的工作自信度和學(xué)習(xí)遷移力［2］。在ECS模擬人上，可通過(guò)電腦編程設(shè)計(jì)，開(kāi)展心肺復(fù)蘇、急診呼吸支持及嚴(yán)重心律失常診治的模擬訓(xùn)練，在實(shí)踐中增強(qiáng)急救意識(shí)和掌握急救能力，有利于學(xué)生的專(zhuān)業(yè)能力培養(yǎng)和綜合能力的應(yīng)用［3］。在以Istan為基礎(chǔ)的模擬教學(xué)模式中，通過(guò)將心肺驟停病例設(shè)計(jì)入模擬人中央控制系統(tǒng)實(shí)施教學(xué)，課后反饋顯示心肺復(fù)蘇教學(xué)效果主觀感受良好，而且客觀評(píng)價(jià)也證實(shí)新模式顯著提升了學(xué)生的實(shí)踐操作能力，不失為一種拉近臨床與理論距離的有效途徑［4］。利用SimMan綜合模擬人進(jìn)行急救護(hù)理的實(shí)訓(xùn)教學(xué)也顯示能提高學(xué)生整體護(hù)理能力、溝通交流能力、評(píng)判性思維能力和創(chuàng)新能力，有利于培養(yǎng)護(hù)生的團(tuán)隊(duì)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神［5］。

2.2 高端智能模擬人在護(hù)理綜合技能培訓(xùn)中的應(yīng)用

相比以往單一的操作訓(xùn)練，ECS模擬人應(yīng)用于新護(hù)士崗前培訓(xùn)中，能使新護(hù)士產(chǎn)生身臨其境的逼真感受，體驗(yàn)她們所扮演的角色價(jià)值，獲得更直觀、更真實(shí)的實(shí)踐技能，縮短臨床適應(yīng)期，有助于學(xué)生整體護(hù)理觀念的形成，促進(jìn)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和臨床實(shí)習(xí)教育的相互滲透，為崗前培訓(xùn)莫定了良好的基礎(chǔ)［6-7］。同樣在護(hù)生實(shí)習(xí)前強(qiáng)化中，應(yīng)用SimMan綜合模擬人對(duì)護(hù)生進(jìn)行綜合能力訓(xùn)練，也取得較好的效果［8］。SimMan模擬人教學(xué)對(duì)提高護(hù)生的臨床思維能力成效顯著，護(hù)生能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地觀察到病人細(xì)微的病情變化，并能夠用恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)語(yǔ)言進(jìn)行描述和記錄;面對(duì)病人時(shí)能夠相對(duì)自信鎮(zhèn)定，能夠針對(duì)病人的具體情況將所學(xué)的知識(shí)靈活地運(yùn)用到病人的護(hù)理過(guò)程中［9-10］。

2.3 高端智能模擬人在內(nèi)科臨床技能中的應(yīng)用

內(nèi)科學(xué)中常采用課堂講解、病例討論形式教授學(xué)生，往往造成學(xué)生無(wú)法形成感性認(rèn)識(shí)，在實(shí)際情況下難以學(xué)以致用［11］，而且在目前臨床教學(xué)資源相對(duì)匱乏的形勢(shì)下，臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)較少。而研究表明，Sim-Man模擬人教學(xué)可以設(shè)計(jì)多個(gè)不同的病例，適應(yīng)內(nèi)科學(xué)各個(gè)系統(tǒng)不同病種的教學(xué)，通過(guò)提供接近臨床的環(huán)境，如模擬病房的配套使用，盡早讓學(xué)生對(duì)臨床有更親密的接觸，為適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)和工作做好準(zhǔn)備［12］。

2.4 高端智能模擬人在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科中的應(yīng)用

麻醉生理學(xué)既涵蓋基礎(chǔ)生理學(xué)的知識(shí)，又穿插許多麻醉藥理、臨床麻醉、危重醫(yī)學(xué)等其他麻醉專(zhuān)業(yè)課程的知識(shí)，單純依靠課堂上的理論講授難以使學(xué)生對(duì)這些知識(shí)融會(huì)貫通。傳統(tǒng)的、單一的實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式也只能使學(xué)生的思維停留或固化于基礎(chǔ)理論體系，不利于學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。借助ECS高端模擬人系統(tǒng)，將圍麻醉期的一些特定情境還原，通過(guò)模擬人模擬出病人的各種生理特征以及對(duì)使用藥物和進(jìn)行的治療操作所表現(xiàn)的相應(yīng)的生理反應(yīng)，創(chuàng)設(shè)出一種交互式的教學(xué)情境［13］。在藥理學(xué)教學(xué)中，利用ECS的“藥物模塊”中預(yù)置的藥代學(xué)和藥效學(xué)的臨床藥物程序，通過(guò)模擬給藥，觀察監(jiān)護(hù)儀上心率、血壓、氧飽和度和血藥濃度變化，給學(xué)生直觀感受，讓抽象、枯燥的理論轉(zhuǎn)化為ECS生動(dòng)的表演，加深其對(duì)藥物代謝和藥效作用的理解［14］。

2.5 高端智能模擬人在臨床綜合能力評(píng)估中的應(yīng)用

衡量學(xué)生的學(xué)習(xí)成果，傳統(tǒng)的方法多采用綜合理論筆試和臨床實(shí)踐考核方式。鑒于臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)的匱乏，往往不能全面評(píng)價(jià)學(xué)生的綜合能力，依托ECS設(shè)計(jì)OSCE(客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試)，以模擬效能表進(jìn)行量化分析，能夠全方位的衡量學(xué)生技能的掌握程度［15］。在評(píng)價(jià)護(hù)理臨床綜合能力指標(biāo)體系的研究中，運(yùn)用ECS設(shè)置臨床模擬病例，構(gòu)建出由專(zhuān)業(yè)綜合知識(shí)、護(hù)理綜合技能操作質(zhì)量、人文素質(zhì)、終末質(zhì)量4項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、l4項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、26項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)構(gòu)成的臨床綜合能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系對(duì)今后國(guó)內(nèi)規(guī)范、統(tǒng)一ECS評(píng)價(jià)護(hù)理臨床綜合能力有很好的借鑒意義［16］。

3 高端智能模擬人使用中存在的問(wèn)題

3.1 應(yīng)用研究處于初級(jí)階段

從我國(guó)現(xiàn)階段各個(gè)高等醫(yī)學(xué)院校使用的情況看，多屬于智能模擬人的簡(jiǎn)單使用，未充分發(fā)揮模擬人的智能功能，而且應(yīng)用普遍集中在臨床專(zhuān)業(yè)課。專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)課中的開(kāi)發(fā)較少，應(yīng)用范圍有待進(jìn)一步拓展。如此大的硬件投入與實(shí)際使用存在較大的差距，違背了各院校引入此高端設(shè)備的初衷，浪費(fèi)了教學(xué)資源。

3.2 系統(tǒng)軟件開(kāi)發(fā)不夠

高端智能模擬人研發(fā)公司雖然開(kāi)發(fā)有一些模擬教程軟件，但著重于展示其產(chǎn)品的功能，并不能滿(mǎn)足實(shí)際教學(xué)內(nèi)容的目的和要求，系統(tǒng)軟件的缺乏是醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)發(fā)展的瓶頸。系統(tǒng)教學(xué)軟件的研發(fā)需投入大量的財(cái)力和時(shí)間。一項(xiàng)對(duì)108個(gè)北美醫(yī)學(xué)院校模擬人病案研發(fā)情況調(diào)查顯示，平均一個(gè)模擬病案的開(kāi)發(fā)費(fèi)用51%的學(xué)校是1-5萬(wàn)美元，27%的學(xué)校是5-10美元，6%的學(xué)校高達(dá)10萬(wàn)美元以上;一個(gè)病案開(kāi)發(fā)的時(shí)間41%的學(xué)校在12-24個(gè)月，16%的學(xué)校長(zhǎng)達(dá)24 個(gè)月以上［17］。

3.3 模擬教學(xué)評(píng)估指標(biāo)體系還需完善

對(duì)國(guó)內(nèi)的研究文獻(xiàn)分析，教學(xué)效果的評(píng)估主要以高端智能模擬人教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法對(duì)學(xué)生理論知識(shí)、操作技能及自信程度的影響，常采用課后對(duì)參與的學(xué)生發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷形式進(jìn)行，以此獲得學(xué)生對(duì)模擬人教學(xué)的感受和認(rèn)可度。由于具體模擬教學(xué)病例在考核內(nèi)容及評(píng)分方法上存在較大的臨床異質(zhì)性，國(guó)內(nèi)目前尚未形成對(duì)具體模擬病例教學(xué)客觀、全面的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。隨著近年醫(yī)學(xué)模擬教育的發(fā)展，國(guó)內(nèi)有部分學(xué)者開(kāi)始對(duì)醫(yī)學(xué)生、護(hù)生臨床綜合能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行研究［15-16］。

3.4 師資培訓(xùn)

我國(guó)對(duì)醫(yī)學(xué)模擬教育的師資培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流起步較晚，直至2008年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)事業(yè)發(fā)展部在重慶西南醫(yī)院組織召開(kāi)了“首屆臨床技能培訓(xùn)與醫(yī)學(xué)模擬教育高級(jí)研討會(huì)”，研討會(huì)希望通過(guò)政府引導(dǎo)和行業(yè)協(xié)會(huì)的協(xié)調(diào)服務(wù)，共同提升醫(yī)學(xué)臨床技能培訓(xùn)與模擬教育效能和水平，促進(jìn)更有效的合作與交流。2011年的首屆亞太醫(yī)學(xué)模擬會(huì)議也把師資培訓(xùn)作為本屆會(huì)議的第一個(gè)議題。但總的來(lái)看，接受師資培訓(xùn)的人員有限，培訓(xùn)的力度還需進(jìn)一步加強(qiáng)。盡管各模擬人銷(xiāo)售公司在初期會(huì)對(duì)使用者組織操作培訓(xùn)，但也只局限在產(chǎn)品功能的說(shuō)明上，對(duì)病例軟件編寫(xiě)開(kāi)發(fā)方面的指導(dǎo)較為欠缺，限制了使用者后續(xù)使用能力的提升。各醫(yī)學(xué)院?；咎幱诤?jiǎn)單設(shè)計(jì)和自我發(fā)展的階段，院校之間缺乏有計(jì)劃的交流，致使整體模擬教育水平還未達(dá)到理想的境界。

4 高端智能模擬人發(fā)展設(shè)想

4.1 加強(qiáng)師資培訓(xùn)

隨著醫(yī)學(xué)模擬教育的發(fā)展，配置各種高端智能模擬人的醫(yī)學(xué)院校不斷增多，充分發(fā)揮其在醫(yī)學(xué)教育中的優(yōu)勢(shì)，首先應(yīng)加強(qiáng)師資培訓(xùn)。實(shí)施模擬人教學(xué)的教師不僅要具備扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，而且要熟知模擬人的各種性能，同時(shí)具備一定的計(jì)算機(jī)基本知識(shí)，掌握模擬人上特定的病例編寫(xiě)程序，并能根據(jù)教學(xué)需要不斷調(diào)整程序內(nèi)容。

4.2 建設(shè)教學(xué)團(tuán)隊(duì)

模擬教學(xué)融專(zhuān)業(yè)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技能于一體，教師團(tuán)隊(duì)的人員結(jié)構(gòu)不僅包括學(xué)校專(zhuān)職教師，也需吸納臨床一線的專(zhuān)業(yè)醫(yī)師。專(zhuān)職教師著重把握教學(xué)所涉知識(shí)的廣度和深度，臨床醫(yī)師側(cè)重把握教學(xué)活動(dòng)中技能培養(yǎng)所達(dá)的目標(biāo)。由于模擬教學(xué)中模擬人體現(xiàn)的病例體征往往會(huì)涉到多系統(tǒng)間的相互影響，教學(xué)團(tuán)隊(duì)的成員也應(yīng)具備不同的專(zhuān)業(yè)背景，以便在模擬教學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)發(fā)揮各自的專(zhuān)業(yè)所長(zhǎng)，使教學(xué)設(shè)計(jì)更具科學(xué)、合理。

4.3 開(kāi)發(fā)綜合教學(xué)項(xiàng)目

簡(jiǎn)單的模擬病例教學(xué)是基礎(chǔ)，為適應(yīng)臨床復(fù)雜多變的工作場(chǎng)景，可在高端智能模擬人上開(kāi)發(fā)綜合教學(xué)項(xiàng)目，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合實(shí)踐技能，鍛煉醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和應(yīng)變能力，提高他們?cè)趯?shí)際臨床工作中的自信心和勝任力。病例設(shè)計(jì)中可包含診斷、內(nèi)科、急救等多學(xué)科常見(jiàn)的臨床病癥，教學(xué)內(nèi)容覆蓋基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)患交流技巧、臨床思維方法和基本技能等方面的內(nèi)容。開(kāi)發(fā)綜合教學(xué)項(xiàng)目，關(guān)鍵在于如何開(kāi)展跨學(xué)科、跨專(zhuān)業(yè)的課程整合，把各學(xué)科的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、操作技能與職業(yè)要求融在一起，教學(xué)設(shè)計(jì)做到嚴(yán)密、完整、實(shí)用。

4.4 成立學(xué)術(shù)指導(dǎo)委員會(huì)

醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性科學(xué)，醫(yī)學(xué)模擬教育以其有醫(yī)療環(huán)境而無(wú)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的突出優(yōu)點(diǎn)，必將在今后的醫(yī)學(xué)教育中推廣應(yīng)用。為提高醫(yī)學(xué)模擬教育的水平，成立專(zhuān)門(mén)的學(xué)術(shù)指導(dǎo)委員會(huì)顯得日益迫切。醫(yī)學(xué)模擬教育學(xué)術(shù)指導(dǎo)委員會(huì)旨在引領(lǐng)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的發(fā)展方向，組織學(xué)術(shù)交流，組建模擬教學(xué)病例庫(kù)，制定教學(xué)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，從而推動(dòng)我國(guó)醫(yī)學(xué)模擬教育的發(fā)展。

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