孫志嶺，徐桂華，王丹文，高海霞，趙 江，張 雯，陳慶華

(南京中醫(yī)藥大學護理學院，南京 210023)

護理評估是護理程序的第一步，是護理實踐的重要內(nèi)容。通過護理人員對護理對象進行評估，并對評估的結(jié)果進行綜合、邏輯分析和判斷，進而提出護理診斷或護理問題，為進一步確定護理目標、制定護理計劃、評價護理效果提供依據(jù)。護理評估的完整性、全面性、正確性和及時性直接影響整體護理的工作質(zhì)量，是保證護理內(nèi)在質(zhì)量必須的先決條件。所以護理評估知識和技能是現(xiàn)代護理模式中護士應具備的核心能力之一，培養(yǎng)護理評估知識和技能也是護理學專業(yè)教學的重要內(nèi)容之一。

目前，應用標準化患者(standardized patient,SP)或高仿真模擬人(high-fidelity simulator,HFS)等模擬患者進行仿真情景模擬教學是醫(yī)學教學改革的熱點和方向。在歐美等發(fā)達國家，SP和(或)HFS已在醫(yī)學教育中得到廣泛應用，并貫穿于整個教學課程中[1-2]。國內(nèi)也有一些相關應用報道[3-11]，但是，尚缺乏這兩種教學模式之間的比較研究。本研究對這兩種方法在護理評估中的應用效果進行了比較和評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本校2010級護理本科生78名，均為女生，年齡19～21歲。分為SP組39名和HFS組39名。兩組學生入學成績、年齡、性別、教育背景及在校學習成績等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1教學方法 SP組采用教師SP的情景模擬實踐教學；HFS組采用SimMan HFS的情景模擬實踐教學。

1.2.2教學設備與環(huán)境 仿真模擬病房、模擬護士站等，配有挪威Laerdal公司出品的SimMan SP及其全程實時錄制和信號輸出設備。

1.2.3教學安排 兩組仿真綜合情景模擬訓練均為6學時，其中呼吸系統(tǒng)疾病2學時,循環(huán)系統(tǒng)疾病2學時,腹部疾病2學時。每次模擬實踐約20～30 min，學生約6人一組并分配任務。兩組均由同一批教師授課；在HFS組中操縱SimMan及模擬發(fā)聲的教師，與在SP組中扮演SP的教師是同一人。

1.2.4情景模擬實踐教學 (1)SP組：SP模擬病例，加入情緒、表情、動作、聲音、軀體反應等。(2)HFS組：教師通過單面鏡與實訓學生分開，操作SimMan控制病例運行，模擬生命體征變化、肺部干濕啰音、心臟雜音、腸鳴音等多種體征；教師通過模擬人發(fā)出聲音，回答病史、咳嗽、喘息或發(fā)出呻吟聲，配合查體等。(3)學生在床旁問診并對模擬人(SP或HFS)進行重點查體。實訓結(jié)束后，給出護理診斷，整理匯報護理病歷。教師對學生評估情況、護理診斷、病歷匯報等進行評價、反饋等。

1.2.5效果評價

1.2.5.1成績評價 課程結(jié)束后，統(tǒng)一命題，進行護理評估理論和技能考核，集體閱卷，比較兩組考核成績。

1.2.5.2教學評價 課程結(jié)束后發(fā)放自制調(diào)查問卷，由學生評價。內(nèi)容包括：一般資料、對所開展模擬教學實施情況的評價、對所開展模擬教學效果的評價。共發(fā)放調(diào)查問卷78份，回收有效問卷78份，回收問卷有效率為100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組學生護理評估考核成績比較 兩組間的理論考核成績和操作考試成績比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組學生護理評估考核成績比較分)

2.2本科護生對所開展模擬教學實施情況的評價 大部分學生喜歡所開展的模擬教學方式，并認為有必要在護理評估及護理臨床專業(yè)課中開展，兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。SP組有79.5%的學生贊同能真實模擬臨床患者，與HFS組(51.3%)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。SP組有超過半數(shù)的學生面對模擬患者感到緊張，影響水平發(fā)揮，與HFS組(17.9%)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但是大多數(shù)學生還是對所開展模擬教學方式總體滿意，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3本科護生對所開展模擬教學的效果評價 大多數(shù)學生認為所開展的模擬教學有利于問診和查體評估知識和技能的理解和運用；有利于護理診斷學習和掌握；有利于提高護患溝通能力。兩組比較,SP組有較多的學生持贊同態(tài)度，且在有利于問診技能理解和應用，有利于提高護患溝通能力方面,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。大多數(shù)學生認為所開展的模擬教學能提高臨床思維能力和自信心，且無學生持否定態(tài)度。見表3。

表2 本科護生對所開展模擬教學實施情況的評價[n(%)]

表3 本科護生對所開展模擬教學的效果評價[n(%)]

3 討 論

3.1SP和HFS的應用及本研究的選取 SP是指經(jīng)過培訓，旨在恒定、逼真地復制真實臨床情況的患者或正常人。在發(fā)達國家，SP應用于醫(yī)學實踐教學已是通行做法。在我國，尤其在護理教育界，由于經(jīng)費等原因，職業(yè)SP[3]推廣和普及受到極大限制，應用學生標準化患者[4-5](SSP)和教師標準化患者[6-7](TSP)更符合國情。SSP和TSP分別指由在校學生或有豐富護理學知識和教學經(jīng)驗的帶教老師經(jīng)過培訓后作為SP施教。HFS是目前醫(yī)學模擬教育中最能夠逼真模擬真實人體功能的一個多功能全身患者仿真裝置，其生理構(gòu)造及臨床反應與真人相似?？烧鎸嵲佻F(xiàn)疾病所導致的各種臨床表現(xiàn)，是對一個完整患者或者完整病例模擬。目前，國內(nèi)常用的有Laerdal公司出品的HFS(如SimMan[8-9])以及METI旗下的HFS(如ECS[10-11])等。

本研究選取目前符合國情的SP以及Laerdal公司出品的SimMan HFS進行比較研究。為了更好地說明比較結(jié)果，該TSP此前與兩組學生互不相識，且該TSP與操縱SimMan HFS并模擬發(fā)聲的教師為同一人。

3.2本科護生對兩種模擬教學實施情況的評價 目前國內(nèi)尚缺乏SP與HFS模擬教學效果的直接比較研究，國外的相關報道也極少。本研究顯示兩組間的理論考核成績和操作考試成績比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；大部分學生喜歡所開展模擬教學方式，并認為有必要在護理評估及護理臨床專業(yè)課中開展，兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明這兩種教學方式的教學效果相似，并均得到學生認可。

在模擬真實性比較方面，SP組有79.5%的學生贊同能真實模擬臨床患者，與HFS組(51.3%)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。HFS畢竟不是真人，語言溝通交流需要教師在幕后發(fā)聲通過模擬人發(fā)出，且缺乏面部表情及肢體語言；雖然采用與人體近似材料，但與人體組織仍存在一定差異，手感不及SP；此外，目前HFS除生命體征的模擬顯示外，主要模擬心肺和腹部的聽診陽性體征，缺乏觸診和叩診的陽性體征表現(xiàn)。因此，真實感不如真人SP，后者除了語言交流以外，還可以加入情緒反應、表情、動作、軀體反應等。但是SP只能模擬少部分陽性體征，如腹部壓痛等。所以這兩種模擬均不能達到完美模擬的程度，各有所長。

雖然在模擬真實性方面，HFS不如SP，但可提供一個較為輕松的實踐學習環(huán)境。本研究結(jié)果表明SP組有過半數(shù)學生面對模擬患者感到緊張，影響水平發(fā)揮，與HFS組(17.9%)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究SP雖是教師，但與兩組學生互不相識，可基本排除教師身份引起的心理緊張。HFS是“假人”，雖然有真人幕后通過SimMan與學生交流，但是“真人”隱匿；而與SP真人面對面問診和查體時，較多學生會有心理壓力、緊張，這些心理負擔會影響實踐操作進行，學生不能充分發(fā)揮自己應有的口頭表達水平和溝通交流能力，評估時容易疏漏檢查項目等。

3.3本科護生對兩種模擬教學實施效果的評價 大多數(shù)學生認為所開展模擬教學有利于評估知識與技能的理解和運用；有利于護理診斷學習和掌握；有利于提高護患溝通能力；有利于提高臨床思維能力和自信心，這些均與文獻報道相符[3-11]。

兩組比較SP組有較多學生持贊同態(tài)度，且在有利于問診技能理解和應用，有利于提高護患溝通能力方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。SP能比較“真實”地模擬護患之間的面對面溝通與交流。因此，通過SP教學，學生的問診和體格檢查技能得以提高，尤以問診交流能力提高更為顯著[12]。HFS雖然在模擬問診的真實性方面不如SP，導致學習效果有影響，但HFS可以提供較為輕松的學習環(huán)境；可以模擬一些SP不能表現(xiàn)的陽性體征；可以表現(xiàn)病情變化以及搶救治療過程，甚至進行有創(chuàng)操作；允許學生犯錯誤，不用擔心“患者”疲勞及造成傷害，可重復性強。這些都是SP所不能及的。

3.4總結(jié)及展望 總之，兩種模擬教學方式都可以達到有效提高教學質(zhì)量的目的。雖然本研究顯示兩者比較，贊同HFS的學生比例大多相對較低，與目前HFS的真實性與真人比較仍有差距有關，隨著科技的不斷進步，HFS的不斷更新?lián)Q代，相信模擬的真實度會越來越逼真和完善，學生的滿意度和學習效果也會更好。

相比較而言，兩種教學方式各有利弊，一方面，各單位可根據(jù)自己的經(jīng)濟情況選擇模擬教學方式；另一方面，也可根據(jù)教學內(nèi)容和教學要求的需要選擇，如給學生不同的臨床綜合情景模擬教學體驗和感受，或?qū)P與HFS有機結(jié)合起來，相互取長補短，盡可能全面真實地模擬臨床患者和病例演變過程。因此，如何更有效地開展SP和HFS情景模擬實踐教學，以便最大限度的發(fā)揮它們的作用，仍需在進一步的研究中繼續(xù)探索與實踐。

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