尚杰雄，史志勇（.河北省行唐縣人民醫(yī)院腦外科 050600；.河北省新樂(lè)市中醫(yī)院放射科 050700）

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人顱腦損傷的發(fā)生率也逐年增加，目前我國(guó)老年顱腦損傷患者占所有創(chuàng)傷患者的8%～15%[1]，老年性重型顱腦損傷通常病情嚴(yán)重，且變化較快，并發(fā)癥多，病死率也比較高[2]，對(duì)老年重型顱腦損傷患者采取正確的積極的診斷治療措施，能夠有效改善預(yù)后，降低致殘率和致死率。2009年4月至2011年12月，河北省行唐縣人民醫(yī)院腦外科共收治58例老年重型顱腦損傷患者，經(jīng)過(guò)積極的診治，臨床療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年4月至2011年12月河北省行唐縣人民醫(yī)院腦外科共收治58例老年重型顱腦損傷患者，58例患者均由急診轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科病房，其中男39例，女19例，年齡63～87歲，平均72.2歲。車(chē)禍致傷38例，自行跌傷9例，被人打傷7例，高處跌傷4例。18例患者在傷后30min內(nèi)陷入昏迷，入院途中清醒10例，但在入院后2h內(nèi)再次陷入昏迷；沒(méi)有昏迷的患者主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等；9例患者出現(xiàn)煩躁，7例伴有呼吸不規(guī)則、血壓降低；15例患者一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大。入院時(shí)GCS評(píng)分，6～8分42例，3～5分16例。入院后第一時(shí)間查顱腦CT，出現(xiàn)硬膜下血腫26例、硬膜外血腫6例，腦內(nèi)血腫9例；遲發(fā)性顱內(nèi)血腫8例。19例腦挫裂傷，并發(fā)腦干損傷4例。彌漫性軸索損傷3例。合并顱骨骨折13例，其他部位骨折9例。

1.2 治療方法 患者進(jìn)入病房后立即給予氧氣吸入，并進(jìn)行血壓、心率等生命體征監(jiān)護(hù)，肝腎功能檢查、血氧飽和度檢查及電解質(zhì)測(cè)定及其他常規(guī)檢查。密切觀察患者癥狀、體征，病情有變化及時(shí)復(fù)查頭顱CT。對(duì)41例有手術(shù)適應(yīng)證的患者給予顱內(nèi)血腫清除術(shù)，并對(duì)其中24例患者進(jìn)一步去骨瓣減壓；17例患者采用非手術(shù)保守治療。給予促腦細(xì)胞復(fù)活劑、脫水利尿劑及消炎、止血等藥物靜脈輸入?；杳曰颊弑匾獣r(shí)氣管插管，以保持氣道暢通，定時(shí)翻身扣背，吸引器吸痰。伴有明顯體溫升高者，可給予亞低溫治療。對(duì)于休克患者可給予補(bǔ)充血容量、升高血壓等治療。同時(shí)積極處理患者出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

58例重型顱腦損傷患者中，41例行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，17例采用非手術(shù)療法，共存活40例（69.0%），死亡18例（31.0%）。對(duì)存活40例患者出院后繼續(xù)隨訪(fǎng)5～12個(gè)月，恢復(fù)良好20例，中度殘疾10例，重度殘疾7例，植物生存狀態(tài)3例。兩種不同治療方式患者的預(yù)后情況見(jiàn)表1，手術(shù)組死亡11例（26.8%），非手術(shù)組死亡7例（41.2%），兩組患者病死率比較手術(shù)組明顯低于非手術(shù)組（χ2＝4.620 8，P＝0.031 6）；存活患者中，手術(shù)組16例（39.0%）恢復(fù)良好，非手術(shù)組4例恢復(fù)良好（23.5%），兩組比較手術(shù)組明顯高于非手術(shù)組（χ2＝4.579 2，P＝0.032 4），兩組中重度殘疾率和植物生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.620 2，P＝0.203 1）。

表1 58例老年重型顱腦損傷患者預(yù)后情況[n（%）]

3 討 論

重型顱腦損傷是指?jìng)蟾窭垢缁杳裕–GS）評(píng)分8分（含）以下，持續(xù)6h以上的嚴(yán)重的顱腦創(chuàng)傷[1]。而老年人反應(yīng)能力下降，行動(dòng)緩慢，面對(duì)突然事件防御能力較差，重型顱腦損傷發(fā)生率較高，并容易引起一系列生理和病理的改變，甚至威脅生命。老年性重型顱腦損傷有以下特點(diǎn)：（1）顱內(nèi)血腫發(fā)生率高，頭部受到撞擊時(shí)，容易導(dǎo)致廣泛性腦挫裂傷，并引起血管破裂產(chǎn)生顱內(nèi)血腫[3]?？紤]與老年人腦萎縮后腦實(shí)質(zhì)體積縮小，撞擊時(shí)移動(dòng)度加大有關(guān)，加之腦動(dòng)脈不同程度硬化，容易發(fā)生血管破裂出血，另外老年人平均血壓較高，受傷后凝血機(jī)制改變使遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)病率高[4]。（2）硬膜下血腫發(fā)生率高，這與老年人的顱內(nèi)骨板與硬腦膜連接緊密，硬腦膜不易剝離有關(guān)。（3）顱骨骨折發(fā)生率低，主要原因是老年人顱骨板障層多有鈣化，顱骨厚度和硬度增加。（4）老年人多伴有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，重型顱腦損傷后容易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和多器官功能衰竭，導(dǎo)致患者死亡。

對(duì)老年重型顱腦損傷患者，應(yīng)首先要穩(wěn)定患者的生命體征，保持氣道暢通，保證氧氣供應(yīng)，積極改善休克。影響患者預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素為CGS評(píng)分、顱內(nèi)血腫情況以及是否存在多發(fā)損傷[5]。因此盡早行顱腦CT檢查，明確顱內(nèi)血腫情況，并動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)于血腫范圍較大或短時(shí)間內(nèi)血腫增大，腦疝形成者應(yīng)積極手術(shù)治療，清除顱內(nèi)血腫和碎裂的腦組織，必要時(shí)去骨瓣減壓，同時(shí)適當(dāng)給予脫水劑和清蛋白以降低顱內(nèi)壓，改善腦組織代謝，減輕腦組織水腫[6]。在積極處理顱內(nèi)血腫的同時(shí)，對(duì)其可能出現(xiàn)的合并傷進(jìn)行檢查。老年重型顱腦損傷可產(chǎn)生許多嚴(yán)重的并發(fā)癥，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為并發(fā)癥的出現(xiàn)是老年重型顱腦損傷患者死亡的主要原因[7]，應(yīng)積極處理。肺部感染是本病發(fā)生率最高的并發(fā)癥，其主要發(fā)生因素有痰液難以咳出、嘔吐物誤吸、原有肺部感染加重及呼吸機(jī)的使用等。因此，應(yīng)使患者保持正確的臥位，防止誤吸，及時(shí)清除呼吸道痰液，在機(jī)械通氣時(shí)，要加強(qiáng)呼吸道濕化；并及時(shí)行痰培養(yǎng)，針對(duì)性使用抗菌藥物[8]。血糖增高也是本病的一個(gè)重要并發(fā)癥，且血糖測(cè)定值與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，與患者的預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，因此在早期應(yīng)進(jìn)行血糖檢測(cè)，并給予胰島素注入。上消化道出血也是本病重要的并發(fā)癥，應(yīng)早期應(yīng)用奧美拉唑保護(hù)胃黏膜，防止消化道并發(fā)癥的出現(xiàn)。另外，還要嚴(yán)密觀察病情，注意是否有急性功能衰竭、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；對(duì)于昏迷臥床的患者必須時(shí)刻保持其呼吸道暢通，可通過(guò)氣管插管，氧氣吸入，改善缺氧狀態(tài)。一旦病情穩(wěn)定，即刻采用高壓氧治療，可提高存活率。

通過(guò)對(duì)58例患者的診斷和治療，作者認(rèn)為對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)證的患者應(yīng)積極清除顱內(nèi)血腫，本組患者中17例采用保守治療，其病死率達(dá)41.2%，高于手術(shù)組（P＜0.05），存活患者中，恢復(fù)良好率僅為23.5%，低于手術(shù)組（P＜0.05），說(shuō)明手術(shù)治療及時(shí)清除顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓是老年重型顱腦損傷的首選治療方案。除此之外，認(rèn)為對(duì)于老年性重型顱腦損傷患者處理應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）患者通常病情較重，接診后應(yīng)注意維持患者生命體征，保持呼吸道通暢，積極補(bǔ)充血容量。（2）接診后第一時(shí)間行顱腦CT掃描，明確顱內(nèi)血腫情況，并注意動(dòng)態(tài)觀察。（3）積極預(yù)防并處理肺部感染、高血糖、應(yīng)激性消化道潰瘍、出血等并發(fā)癥?？傊夏曛匦惋B腦損傷病情嚴(yán)重，變化快，采取積極正確的診斷治療措施，能夠改善患者預(yù)后，提高存活率。

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